Главная
Блог
Подвывих малоберцовых сухожилий: симптомы, лечение и реабилитация

Подвывих малоберцовых сухожилий: симптомы, лечение и реабилитация

12.11.2026

Время прочтения 18 мин.

Содержание

Анатомия малоберцовых сухожилий и удерживателя

Анатомия малоберцовых сухожилий и удерживателя позади наружной лодыжки

Малоберцовые мышцы — длинная и короткая — проходят по наружной поверхности голени и огибают заднюю поверхность наружной лодыжки. Их сухожилия залегают в костно-фиброзном желобке, образованном задней поверхностью лодыжки и сухожильным влагалищем. Удерживатель малоберцовых сухожилий — верхний и нижний — представляет собой плотные фиброзные ленты, которые прижимают сухожилия к желобку и не позволяют им смещаться вперёд. Верхний удерживатель — ключевая структура: именно он принимает на себя основную нагрузку при резких движениях стопы.

Длинная малоберцовая мышца (m. peroneus longus) берёт начало от верхних двух третей наружной поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к основанию первой плюсневой кости и медиальной клиновидной кости на подошве. Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) начинается от нижних двух третей наружной поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к бугристости пятой плюсневой кости. Обе мышцы обеспечивают эверсию (отведение) стопы и участвуют в подошвенном сгибании, а также стабилизируют голеностопный сустав при боковых нагрузках — особенно при ходьбе по неровному рельефу и при прыжках.

Желобок позади наружной лодыжки имеет индивидуальные анатомические особенности. У части людей он уплощён или даже выпуклый — это врождённая предрасположенность к нестабильности сухожилий. В нормальных условиях верхний удерживатель надёжно удерживает оба сухожилия в желобке. При его повреждении или врождённой несостоятельности сухожилия теряют точку опоры и начинают смещаться вперёд, через или поверх наружной лодыжки — это и есть подвывих. При полном смещении говорят о вывихе малоберцовых сухожилий.

Понимание этой анатомии принципиально важно для клинической оценки состояния: без чёткого представления о том, что именно удерживает сухожилия и почему это удержание нарушается, невозможно выбрать адекватную тактику лечения — ни консервативную, ни хирургическую.

Причины и механизм подвывиха малоберцовых сухожилий

Механизм подвывиха малоберцовых сухожилий при травме голеностопа

Подвывих малоберцовых сухожилий возникает, когда нагрузка на верхний удерживатель превышает его прочность или когда он исходно несостоятелен. Выделяют травматический и атравматический механизмы.

Острая травма — наиболее частая причина. Типичный механизм — внезапное форсированное тыльное сгибание стопы с одновременным резким сокращением малоберцовых мышц. Именно такое сочетание возникает при падении лыжника с заклиниванием стопы в ботинке, при резком торможении бегуна, при прыжке с неудачным приземлением на наружный край стопы. Малоберцовые мышцы рефлекторно сокращаются, пытаясь стабилизировать голеностоп, давление на удерживатель резко возрастает — и он отрывается от наружной лодыжки вместе с надкостницей или рвётся по своей длине. В этот момент сухожилия выскакивают из желобка и смещаются кпереди от лодыжки. Нередко пациент сам слышит и чувствует характерный щелчок в момент травмы.

Хроническая нестабильность и повторные подвывихи. Если острый эпизод не был распознан или лечился только как растяжение связок, удерживатель заживает в неправильном положении или формирует рубцовую ткань недостаточной прочности. Повторные эпизоды подвывиха растягивают удерживатель ещё больше, желобок постепенно сглаживается, и нестабильность малоберцовых сухожилий приобретает хронический характер. Человек начинает ощущать щелчки и кратковременное смещение сухожилия за лодыжкой при каждом шаге или беге, но боль при этом может быть умеренной — что и создаёт ложное ощущение «несерьёзности» проблемы.

Врождённые и конституциональные факторы. Уплощённый или выпуклый костный желобок, врождённая гипермобильность суставов, варусная установка заднего отдела стопы — всё это предрасполагает к подвывиху даже при незначительных травматических воздействиях. У таких пациентов подвывих может развиваться постепенно, без чёткого эпизода травмы, и первое время расцениваться как «привычный щелчок».

Профессиональные и спортивные факторы. Лыжный спорт, сноуборд, футбол, баскетбол, танцы — виды деятельности с высоким риском подвывиха малоберцовых сухожилий. Регулярные боковые нагрузки на голеностоп, многократные прыжки и приземления, бег по пересечённой местности постепенно перегружают удерживатель. При наличии анатомической предрасположенности подвывих может случиться даже при обычной тренировке.

Симптомы: как распознать подвывих малоберцовых сухожилий

Клиническое обследование наружной лодыжки при подозрении на подвывих сухожилий

Клиническая картина подвывиха малоберцовых сухожилий во многом зависит от того, острый это эпизод или хроническое состояние. Оба варианта имеют специфические признаки, которые позволяют заподозрить именно эту патологию, а не банальное растяжение связок голеностопа — с которым подвывих нередко путают.

Щелчки и хруст за наружной лодыжкой. Это наиболее характерный и специфичный симптом. Пациент описывает ощущение «выскакивания» или «перескакивания» чего-то за лодыжкой — особенно при активной эверсии стопы или при ходьбе по неровной поверхности. Щелчок может быть слышимым, а сухожилие в момент смещения нередко прощупывается пальцами перед наружной лодыжкой. После того как сухожилие «встаёт на место», боль может временно уменьшаться, что дополнительно дезориентирует пациента.

Боль снаружи голеностопа после травмы. В острой стадии боль и отёк локализованы позади и ниже наружной лодыжки. Боль усиливается при попытке активного отведения (эверсии) стопы и при пальпации по ходу малоберцовых сухожилий. При хронической нестабильности боль менее интенсивна, но носит постоянный характер — особенно после физической нагрузки. Характерна болезненность при надавливании непосредственно на удерживатель — на 1–2 см кзади от наружной лодыжки.

Нестабильность и неуверенность при ходьбе. Пациенты с хронической нестабильностью малоберцовых сухожилий отмечают ощущение «незащищённости» голеностопа, особенно при ходьбе по неровному рельефу, подъёме и спуске по лестнице, беге. Нога как будто «подворачивается», хотя объективно связки голеностопа могут быть состоятельными. Это ощущение обусловлено не связочной нестабильностью, а нарушением динамической стабилизации — малоберцовые мышцы теряют способность своевременно и эффективно сокращаться, если их сухожилия не зафиксированы в правильном положении.

Отёк и кровоподтёк. В остром периоде позади наружной лодыжки формируется отёк, нередко с кровоподтёком. Внешний вид может напоминать растяжение наружных связок, поэтому без целенаправленного обследования диагноз легко пропустить. Отёк при хроническом подвывихе менее выражен, но локальное уплотнение и болезненность по ходу сухожилий сохраняются.

Классификация по степени тяжести. В клинической практике выделяют три степени подвывиха малоберцовых сухожилий. При первой степени удерживатель растянут или надорван, сухожилия остаются в желобке. При второй — удерживатель полностью повреждён, сухожилия периодически смещаются. При третьей — сухожилия постоянно располагаются вне желобка, возможен отрыв костного фрагмента лодыжки. Эта классификация важна для выбора тактики лечения.

Диагностика нестабильности малоберцовых сухожилий

УЗИ-диагностика нестабильности малоберцовых сухожилий голеностопа

Правильная диагностика подвывиха малоберцовых сухожилий требует сочетания клинического обследования и инструментальных методов. Нередко диагноз упускается при первичном обращении — потому что клиническая картина напоминает растяжение наружных связок, а дополнительные методы не позволяют визуализировать сухожилия в момент подвывиха, если исследование проводится в покое.

Клиническое обследование. Врач оценивает локализацию боли и отёка, проводит пальпацию по ходу малоберцовых сухожилий. Ключевой провокационный тест — активная эверсия стопы против сопротивления при дорсифлексии: при положительном результате пациент воспроизводит характерный щелчок или ощущение смещения сухожилия. Важно дифференцировать подвывих от повреждения наружных связок, перелома пятой плюсневой кости и тендинопатии малоберцовых сухожилий — все эти состояния могут сочетаться.

Рентгенография. Стандартные рентгенограммы голеностопного сустава выполняются в первую очередь для исключения перелома. При подвывихе малоберцовых сухожилий рентген может выявить характерный признак — небольшой костный фрагмент («rim fracture») у заднего края наружной лодыжки, который свидетельствует об отрыве удерживателя вместе с надкостницей. Этот признак встречается примерно в половине острых случаев и является прямым указанием на повреждение удерживателя.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ — ценный динамический метод: оно позволяет визуализировать сухожилия в реальном времени при выполнении провокационных движений. Опытный специалист может непосредственно наблюдать смещение сухожилия за наружную лодыжку. Метод доступен, безопасен и не требует специальной подготовки. Ограничение — зависимость от квалификации оператора.

МРТ голеностопного сустава. Магнитно-резонансная томография обеспечивает детальную визуализацию мягких тканей: состояния удерживателя, наличия разрыва сухожилий (особенно короткой малоберцовой мышцы, которая часто повреждается при подвывихе), выпота в сухожильном влагалище, конфигурации костного желобка. МРТ особенно информативна при планировании хирургического лечения и при хронической нестабильности, когда необходимо оценить все сопутствующие изменения.

КТ. Компьютерная томография применяется преимущественно для оценки формы и глубины костного желобка позади наружной лодыжки. Эта информация критически важна при выборе хирургической техники: если желобок уплощён или выпуклый, углубляющая остеопластика становится частью операции.

Консервативное лечение подвывиха малоберцовых сухожилий

Кинезиотейпирование при консервативном лечении подвывиха малоберцовых сухожилий

Консервативное лечение применяется преимущественно при первой степени повреждения удерживателя — когда сухожилия остаются в желобке и нет признаков выраженной нестабильности. Оно также является стартовым этапом при остром подвывихе у пациентов, которые не предъявляют высоких функциональных требований, и при противопоказаниях к хирургическому вмешательству. Следует честно обозначить: при полном разрыве удерживателя и хроническом подвывихе консервативные методы, как правило, не устраняют нестабильность — они лишь уменьшают боль и поддерживают функцию на приемлемом уровне.

Иммобилизация в остром периоде. Сразу после травмы показана иммобилизация голеностопного сустава в нейтральном положении или лёгком подошвенном сгибании. Используется гипсовая лонгета или жёсткий ортез сроком от 4 до 6 недель. Цель — создать условия для заживления удерживателя без натяжения. В первые 48–72 часа применяется стандартный протокол RICE: покой, лёд на 15–20 минут каждые 2–3 часа, компрессионный бандаж, возвышенное положение конечности.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Назначаются коротким курсом (5–7 дней) для уменьшения боли и отёка в остром периоде. Местные формы (гели, кремы) предпочтительны при отсутствии системных показаний. Выбор конкретного препарата, дозировки и продолжительности курса — исключительно в компетенции врача.

Физиотерапия. После стихания острых явлений применяются ультразвуковая терапия, магнитотерапия и электростимуляция — для ускорения репарации связочных структур, уменьшения отёка и восстановления нейромышечного контроля. Физиотерапевтические методы используются как дополнение к кинезиотерапии, но не заменяют её.

Кинезиотейпирование. Аппликация кинезиотейпа по ходу малоберцовых сухожилий обеспечивает проприоцептивную поддержку и частично разгружает удерживатель при движении. Метод применяется на этапе частичной нагрузки — когда пациент уже начинает ходить, но ещё нуждается во внешней поддержке. Тейпирование не является альтернативой структурной стабилизации и не устраняет причину нестабильности.

Ортопедические стельки и обувь. При варусной установке заднего отдела стопы — одном из факторов риска подвывиха — корригирующие стельки с латеральным клином помогают снизить нагрузку на малоберцовые сухожилия при ходьбе. Подбор стелек проводится ортопедом после анализа биомеханики стопы.

Операция при вывихе малоберцовых сухожилий: показания и методы

Хирургическое восстановление удерживателя малоберцовых сухожилий операция

Хирургическое лечение показано при второй и третьей степени повреждения удерживателя, при хронической нестабильности малоберцовых сухожилий, а также при остром подвывихе у физически активных пациентов, которым важно полное восстановление функции. Результаты оперативного лечения при соблюдении показаний значительно превосходят консервативные по критериям стабильности и возврата к спорту. Вид операции определяется степенью повреждения, формой костного желобка и сопутствующими изменениями.

Прямое восстановление удерживателя (retinaculum repair). Наиболее распространённая операция при острых и подострых случаях. Хирург рефиксирует разорванный удерживатель к наружной лодыжке с помощью якорных швов или трансоссальных швов. При наличии «rim fracture» — костного фрагмента у края лодыжки — фрагмент фиксируется или удаляется, а удерживатель пришивается к образовавшейся поверхности. Операция малотравматична, хорошо переносится и при правильном отборе пациентов обеспечивает отличные результаты.

Углубляющая остеопластика желобка (groove deepening). Применяется при уплощённом или выпуклом желобке позади наружной лодыжки — ситуации, при которой простое восстановление удерживателя не решает проблему, поскольку сухожилиям «некуда возвращаться». Хирург углубляет желобок, снимая слой кортикальной кости, что создаёт надёжное костное ложе для сухожилий. Операция более сложная технически, но устраняет анатомическую причину нестабильности.

Реконструктивные методы с аутотрансплантатом. При хронической несостоятельности удерживателя, когда собственных тканей для восстановления недостаточно, используется реконструкция из местных структур — например, из части ахиллова сухожилия или надкостницы малоберцовой кости. Это более обширные вмешательства, применяемые при выраженной хронической нестабильности.

Артроскопические техники. В ряде клиник операция на удерживателе малоберцовых сухожилий выполняется артроскопически или с миниинвазивным доступом. Преимущества — меньшая травматизация тканей, более короткий период реабилитации и снижение риска послеоперационного рубцового процесса. Метод требует специального оборудования и высокой квалификации хирурга.

Лечение сопутствующих повреждений. Во время операции хирург обязательно оценивает состояние самих сухожилий. Короткая малоберцовая мышца при хроническом подвывихе нередко имеет продольный разрыв — так называемый «расщеплённый тип». В таких случаях повреждённый участок иссекается и сухожилие ушивается. Если разрыв обширный, проводится тенодез — фиксация сухожилия короткой малоберцовой мышцы к сухожилию длинной малоберцовой мышцы.

Реабилитация после повреждения малоберцовых сухожилий

Реабилитация голеностопа на балансировочной подушке после операции на сухожилиях

Реабилитация — это не вспомогательный этап, а полноправная часть лечения, от качества которой зависит конечный результат. Независимо от того, лечился ли пациент консервативно или перенёс операцию, программа восстановления строится по одним принципам: последовательное расширение нагрузки с опорой на клинические ориентиры, а не на жёсткие временные рамки. Основные цели реабилитации — восстановить полный объём движений в голеностопном суставе, вернуть силу малоберцовых мышц, наладить проприоцепцию и обеспечить безопасный возврат к функциональной активности.

Первый этап: защита и контроль отёка (0–4 недели после травмы или операции). На этом этапе голеностоп защищён ортезом или гипсовой лонгетой. Нагрузка на конечность ограничена или полностью исключена — в зависимости от тяжести повреждения и вида операции. Основные задачи: контроль отёка с помощью возвышенного положения конечности и компрессии, сохранение подвижности пальцев стопы, профилактика тромбоза (активные движения в коленном и тазобедренном суставах), изометрические сокращения мышц голени без движения в голеностопе. Уже на этом этапе начинается лёгкий самомассаж стопы при разрешении врача.

Второй этап: восстановление подвижности и начало нагрузки (4–8 недель). По мере заживления удерживателя ортез снимается на время занятий ЛФК, нагрузка на конечность постепенно увеличивается под контролем болевого синдрома. Начинаются активные движения в голеностопном суставе: тыльное и подошвенное сгибание, осторожные круговые движения. Эверсия стопы (главное движение малоберцовых мышц) вводится с задержкой — обычно не ранее 6 недель после операции — и поначалу выполняется в изометрическом режиме. Добавляются упражнения на перекат с пяток на носки, перенос веса.

Третий этап: укрепление и баланс (8–12 недель). Акцент смещается на восстановление силы малоберцовых мышц и нейромышечного контроля. Вводятся упражнения с сопротивлением (эспандер), тренировка баланса на нестабильных поверхностях (балансировочная подушка), функциональные упражнения с переносом веса. Проприоцепция в области голеностопа восстанавливается медленнее, чем сила, поэтому баланс-тренировкам уделяется особое внимание — их недостаточная проработка увеличивает риск повторной травмы.

Четвёртый этап: возврат к активности (12–20 недель). Пациент постепенно возвращается к привычному уровню активности: ходьба по неровным поверхностям, лёгкий бег, затем бег с изменением направления, прыжки и приземления. Критерии перехода на следующий уровень нагрузки — отсутствие боли, полный объём движений и восстановление не менее 80–90% силы малоберцовых мышц по сравнению со здоровой стороной. Возврат к спортивным тренировкам в полном объёме возможен в среднем через 4–5 месяцев после операции, при консервативном лечении — через 2–3 месяца.

Качество реабилитации напрямую определяет, останется ли нестабильность малоберцовых сухожилий в прошлом или превратится в хроническую проблему. Программу восстановления разрабатывает специалист по лечебной физкультуре или кинезиотерапевт совместно с лечащим врачом — с учётом вида вмешательства, индивидуальных особенностей пациента и его целей.

Комплекс упражнений для восстановления голеностопа

Приведённый комплекс предназначен для этапа реабилитации после повреждения малоберцовых сухожилий — на стадии расширения нагрузки, вне острого воспаления. Выполняйте упражнения 3–4 раза в неделю под контролем специалиста по ЛФК. При появлении боли за наружной лодыжкой, нарастании отёка или ощущении нестабильности — немедленно прекратите занятие и обратитесь к врачу. Упражнения на эверсию (отведение) стопы вводятся только после разрешения специалиста и только в том объёме, который не воспроизводит симптомы подвывиха.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Чем подвывих малоберцовых сухожилий отличается от растяжения связок голеностопа?

При растяжении связок голеностопа повреждаются боковые связки сустава — наружные или внутренние. При подвывихе малоберцовых сухожилий страдает удерживатель — фиброзная лента, которая удерживает сухожилия позади наружной лодыжки. Главное клиническое отличие — характерный щелчок или ощущение «выскакивания» за наружной лодыжкой при движении, которого не бывает при изолированном растяжении связок. Оба состояния могут возникать одновременно, что затрудняет диагностику.

Почему щелчки за наружной лодыжкой не проходят уже несколько месяцев?

Если щелчки сохраняются несколько месяцев, это, как правило, свидетельствует о хронической нестабильности малоберцовых сухожилий — состоянии, при котором удерживатель не восстановил нормальную прочность и не обеспечивает фиксацию сухожилий в желобке. Самостоятельно такая нестабильность обычно не устраняется. Необходима консультация ортопеда-травматолога для решения вопроса о тактике лечения — консервативной или хирургической.

Нужна ли операция при подвывихе малоберцовых сухожилий?

Это зависит от степени повреждения удерживателя и от потребностей пациента. При первой степени (удерживатель растянут, сухожилия в желобке) консервативное лечение нередко даёт хороший результат. При полном разрыве удерживателя и хронической нестабильности — особенно у физически активных людей — хирургическое лечение, как правило, более эффективно и снижает риск повторных подвывихов. Решение принимается совместно с ортопедом после полноценного обследования.

Как долго длится восстановление после операции на малоберцовых сухожилиях?

Сроки зависят от объёма вмешательства и индивидуальных особенностей. В среднем: первые 4–6 недель — иммобилизация и постепенное начало нагрузки, 8–12 недель — восстановление силы и баланса, 4–5 месяцев — полный возврат к спорту. При консервативном лечении восстановление короче — около 2–3 месяцев, но при условии правильной реабилитации.

Можно ли заниматься спортом при хронической нестабильности малоберцовых сухожилий?

Возможность занятий спортом определяет врач. При лёгкой нестабильности некоторые виды активности допустимы с использованием поддерживающего ортеза и кинезиотейпирования — при условии отсутствия боли и прогрессирования симптомов. Однако продолжение спорта при невылеченной нестабильности увеличивает риск повреждения самих сухожилий, в первую очередь разрыва короткой малоберцовой мышцы.

Какие упражнения противопоказаны при подвывихе малоберцовых сухожилий?

В остром периоде и до восстановления удерживателя следует избегать активной эверсии (отведения) стопы против сопротивления, прыжков, бега по неровным поверхностям и любых движений, воспроизводящих щелчок или ощущение смещения сухожилия. Перечень конкретных ограничений составляется лечащим врачом и специалистом по ЛФК индивидуально — в зависимости от степени повреждения и этапа лечения.

Почему при подвывихе малоберцовых сухожилий нередко повреждается короткая малоберцовая мышца?

При хроническом подвывихе сухожилие короткой малоберцовой мышцы многократно перегибается через край наружной лодыжки и подвергается механическому истиранию. Это приводит к продольному («расщеплённому») разрыву сухожилия, который без лечения прогрессирует. Именно поэтому МРТ при хронической нестабильности всегда включает оценку целостности обоих малоберцовых сухожилий.

Помогает ли кинезиотейпирование при нестабильности малоберцовых сухожилий?

Кинезиотейпирование обеспечивает проприоцептивную поддержку и частично ограничивает нежелательные движения, что снижает риск подвывиха при повседневной активности. Метод используется на реабилитационном этапе как вспомогательный инструмент, но не устраняет структурную причину нестабильности. При выраженном подвывихе тейп не заменяет ортез и тем более хирургическое лечение.

Как отличить боль от подвывиха малоберцовых сухожилий от тендинопатии?

Тендинопатия малоберцовых сухожилий проявляется болью и утолщением по ходу сухожилий, но без характерного щелчка и ощущения смещения. При подвывихе ключевой симптом — именно механическое «выскакивание» сухожилия, воспроизводимое при активной эверсии стопы. На практике оба состояния нередко сочетаются, поэтому дифференциальная диагностика требует УЗИ или МРТ.

Возможен ли рецидив подвывиха после операции?

При соблюдении показаний к операции и правильном выборе хирургической техники рецидив возникает редко — по данным клинических серий, менее чем в 10% случаев при прямом восстановлении удерживателя. Факторы риска рецидива — уплощённый желобок без его хирургической коррекции, ранний возврат к нагрузке и недостаточная реабилитация. Возврат к спорту раньше установленных сроков без подтверждённого восстановления силы малоберцовых мышц существенно увеличивает этот риск.