Анатомия локтевого сустава: почему он так уязвим
Локтевой сустав — один из наиболее сложно устроенных суставов верхней конечности. Внешне он выглядит как простой шарнир, позволяющий руке сгибаться и разгибаться, однако за этой кажущейся простотой скрывается многоуровневая анатомическая конструкция. В локтевом суставе соединяются три кости: плечевая, лучевая и локтевая. Между собой они образуют три сочленения — плечелоктевое, плечелучевое и проксимальное лучелоктевое, — которые функционируют как единое целое, обеспечивая сгибание, разгибание, пронацию и супинацию предплечья.
Суставную капсулу укрепляют несколько связок. Медиальная (локтевая) коллатеральная связка стабилизирует сустав от вальгусных нагрузок, латеральная (лучевая) коллатеральная — от варусных. Кольцевая связка удерживает головку лучевой кости в правильном положении и обеспечивает возможность ротации предплечья. Любая из этих структур может стать источником боли при перегрузке, травме или воспалении.
Вокруг сустава расположен целый каркас мышц и сухожилий. С латеральной стороны — разгибатели запястья и пальцев, которые крепятся к латеральному надмыщелку плечевой кости. С медиальной — сгибатели предплечья, прикрепляющиеся к медиальному надмыщелку. Именно эти точки прикрепления чаще всего становятся зонами хронической боли при перегрузке. Через область локтя проходят три крупных нерва: лучевой, срединный и локтевой. Локтевой нерв располагается поверхностно в борозде позади медиального надмыщелка — это место хорошо знакомо каждому как точка «смешного нерва», при ударе по которой возникает резкое жжение и онемение в мизинце.
Такая анатомическая насыщенность объясняет, почему локоть столь часто страдает: даже незначительная перегрузка одной из структур может дать выраженный болевой синдром, а схожие жалобы могут иметь совершенно разное происхождение и требовать разного подхода к лечению.
Основные причины боли в локте
Причины боли в локтевом суставе принято делить на несколько групп в зависимости от того, какая структура вовлечена в патологический процесс. Понимание этих групп помогает врачу быстро сориентироваться в диагнозе, а пациенту — осмысленно отнестись к своим симптомам и не откладывать обращение за помощью.
Латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»). Это наиболее распространённая причина боли с наружной стороны локтя, которая встречается не только у спортсменов, но и у людей, чья работа связана с повторяющимися движениями кисти и предплечья: маляров, плотников, офисных сотрудников, музыкантов. В основе заболевания — дегенеративные изменения сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку. Боль обычно усиливается при рукопожатии, подъёме предметов, разгибании запястья против сопротивления. Без адекватной реабилитации состояние склонно к хронизации и может сохраняться месяцами.
Медиальный эпикондилит («локоть гольфиста»). Аналогичный процесс, но с медиальной стороны локтя. Страдают сухожилия сгибателей предплечья и круглого пронатора в месте прикрепления к медиальному надмыщелку. Боль локализуется с внутренней стороны сустава и усиливается при сгибании запястья, пронации предплечья, захвате предметов. Нередко сопровождается лёгким онемением в безымянном пальце и мизинце из-за близости локтевого нерва.
Бурсит локтевого отростка. Между кожей и локтевым отростком расположена синовиальная сумка — небольшая полость, амортизирующая давление. При длительном опирании на локоть, ударе или инфекционном воспалении эта сумка может воспалиться и заполниться жидкостью. Внешне это проявляется видимым округлым выбуханием в области локтевого отростка, болезненностью при прикосновении и иногда общими признаками воспаления — покраснением, местным теплом. Функция сгибания-разгибания при этом может сохраняться достаточно долго, что нередко вводит пациентов в заблуждение относительно серьёзности проблемы.
Синдром кубитального канала (нейропатия локтевого нерва). Локтевой нерв проходит в узком костно-фиброзном канале за медиальным надмыщелком. При длительном сгибании локтя, привычке опираться на него или анатомической узости канала нерв подвергается компрессии. Симптомы: жжение и онемение в мизинце и безымянном пальце, слабость мышц кисти при длительном существовании проблемы, боль по внутренней поверхности локтя. Особенно характерно усиление симптомов ночью — при сгибании руки во сне.
Артроз локтевого сустава. Дегенеративное поражение суставного хряща в локтевом суставе встречается значительно реже, чем в коленном или тазобедренном, однако всё же является причиной хронической боли у части пациентов — особенно у тех, кто перенёс травмы, занимался тяжёлым физическим трудом или профессиональным спортом. Боль при артрозе носит механический характер: усиливается при нагрузке, стихает в покое. Характерны крепитация (хруст) при движениях, утренняя скованность, постепенное ограничение объёма движений.
Ревматоидный артрит. Локтевой сустав часто вовлекается в патологический процесс при ревматоидном артрите — системном аутоиммунном заболевании, поражающем синовиальную оболочку суставов. В отличие от артроза, воспалительная боль при ревматоидном артрите сильнее выражена в покое и по утрам (утренняя скованность длится более 30–60 минут), нередко сопровождается симметричным поражением суставов и общими симптомами — слабостью, субфебрилитетом, снижением веса. Диагноз подтверждается лабораторными тестами (ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду).
Травматические повреждения. Переломы, вывихи, разрывы связок и сухожилий — ещё одна обширная группа причин боли в локте. Особенно важно своевременно распознать вывих локтевого сустава (чаще происходит при падении с упором на выпрямленную руку) и перелом головки лучевой кости. Оба состояния требуют немедленной медицинской помощи. Повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча (дистального сухожилия бицепса) может произойти при резком подъёме тяжести и проявляется острой болью в передней части локтя, нередко сопровождающейся характерным хлопком.
Синдром плики и свободные тела в суставе. Реже встречающиеся, но важные причины боли — патологические складки синовиальной оболочки (плики) и суставные «мыши» (свободные хрящевые или костные фрагменты). Они могут вызывать щелчки, блокады и боль при определённых движениях, требуя в ряде случаев артроскопического вмешательства.
Когда боль в локте требует срочной помощи
Большинство случаев боли в локте поддаётся консервативному лечению, однако ряд ситуаций требует незамедлительного обращения к врачу. Умение отличить тревожные симптомы от обычной перегрузочной боли — важный навык, который может предотвратить серьёзные осложнения.
Острая интенсивная боль после травмы. Если боль в локте возникла после падения, удара или резкого движения и сопровождается видимой деформацией сустава, невозможностью согнуть или разогнуть руку, выраженным отёком — это основания для вызова скорой помощи или срочного визита в травматологию. Вывих и перелом необходимо исключить до начала любого лечения, поскольку попытки «разработать» травмированный сустав самостоятельно могут привести к повреждению сосудов и нервов.
Признаки инфекционного воспаления. Выраженное покраснение, горячая на ощупь кожа над суставом, лихорадка, нарастающий отёк — возможные признаки инфекционного бурсита или септического артрита. Это состояния, при которых промедление с лечением опасно: инфекция в суставе способна за короткое время разрушить хрящевые поверхности.
Нарастающая неврологическая симптоматика. Прогрессирующее онемение, слабость мышц кисти, неловкость пальцев — признаки компрессии нерва, которая без лечения может привести к необратимому неврологическому дефициту. Чем раньше начата декомпрессия (консервативная или хирургическая), тем лучше прогноз для восстановления функции.
Боль в локте без видимой причины. Если боль в локтевом суставе появилась без предшествующей нагрузки или травмы, носит постоянный характер, не стихает в покое или сопровождается общими симптомами (снижение веса, слабость, ночные боли), — это повод исключить системные и онкологические заболевания. Подобные случаи требуют комплексного обследования.
Диагностика: как выявить причину боли в локтевом суставе
Правильная диагностика — основа эффективного лечения. Боль в локте нередко имеет несколько конкурирующих причин одновременно, и задача специалиста — выявить ведущую из них, не упустив сопутствующие. В арсенал диагностических инструментов входят клиническое обследование, лучевые методы и лабораторные тесты.
Клиническое обследование. Опытный врач — травматолог, ортопед, ревматолог или реабилитолог — способен поставить предварительный диагноз уже на основании анамнеза и физикального осмотра. Важны: характер боли (острая/тупая/жгучая), её локализация (медиальная/латеральная/передняя/задняя поверхность), связь с нагрузкой и положением тела, наличие неврологических симптомов, история травм и хронических заболеваний. Специальные провокационные тесты — например, тест Томсена при латеральном эпикондилите или тест Тинеля при нейропатии локтевого нерва — позволяют уточнить диагноз без дополнительного оборудования.
Рентгенография. Стандартный первый шаг инструментальной диагностики. Рентген хорошо визуализирует костные структуры: переломы, вывихи, признаки артроза (сужение суставной щели, остеофиты), кальцификаты в мягких тканях. Однако рентгенография не показывает сухожилия, связки, нервы и хрящ непосредственно.
УЗИ локтевого сустава. Ультразвуковое исследование — доступный и информативный метод для оценки мягких тканей. Позволяет выявить утолщение и дегенерацию сухожилий при эпикондилите, выпот в суставной сумке при бурсите, патологию связок. Важное преимущество — возможность динамического исследования: врач оценивает структуры в движении, что невозможно при МРТ.
МРТ локтевого сустава. Магнитно-резонансная томография даёт наиболее детальную картину всех мягкотканных структур: хряща, связок, синовиальной оболочки, нервов. МРТ показана при подозрении на внутрисуставную патологию, повреждение хряща, нейропатию, а также при неясной клинической картине. Исследование занимает больше времени и стоит дороже УЗИ, однако в ряде случаев незаменимо.
Электронейромиография (ЭНМГ). При подозрении на нейропатию локтевого нерва или другую компрессионную нейропатию проводится ЭНМГ — исследование, позволяющее оценить скорость проведения импульса по нерву и выявить уровень и степень его повреждения. Результаты ЭНМГ важны для выбора тактики лечения и определения прогноза.
Лабораторные анализы. При подозрении на воспалительный артрит, подагру или инфекционный процесс назначаются общий и биохимический анализы крови, уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, антитела. При бурсите может потребоваться пункция бурсы с последующим исследованием полученной жидкости.
Принципы лечения и реабилитации при боли в локте
Лечение боли в локтевом суставе всегда строится индивидуально, исходя из установленного диагноза, выраженности симптомов и функциональных потребностей пациента. Тем не менее существуют общие принципы, которые актуальны для большинства ситуаций и составляют основу современного подхода к реабилитации.
Снижение нагрузки, но не полный покой. Полная иммобилизация при большинстве заболеваний локтя (за исключением острых травм) не рекомендуется: она ведёт к атрофии мышц, нарушению кровообращения и замедлению восстановления. Гораздо эффективнее — модификация активности: временно исключить движения, провоцирующие боль, сохранив при этом допустимый объём нагрузки. Реабилитолог помогает определить этот баланс индивидуально.
Противовоспалительная терапия. В остром периоде для снижения боли и воспаления применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде кремов, гелей или таблеток — по назначению врача. При выраженном воспалении, которое не поддаётся консервативному лечению, может быть показана локальная инъекция глюкокортикостероидов. Следует помнить, что повторные инъекции кортикостероидов в одну точку могут ослаблять сухожилие, поэтому их применение строго ограничено.
Физиотерапия. Ударно-волновая терапия, ультразвук, лазеротерапия, магнитотерапия и другие физиотерапевтические методы широко применяются при хронических тендинопатиях и эпикондилитах. Они способствуют улучшению кровообращения в зоне повреждения, стимулируют регенерацию тканей и снижают болевой синдром. Выбор метода и курс процедур определяет врач-физиотерапевт.
Лечебная физкультура (ЛФК) и кинезиотерапия. Это центральный элемент реабилитации при большинстве заболеваний локтевого сустава. Правильно подобранные упражнения восстанавливают объём движений, укрепляют мышцы-стабилизаторы, улучшают проприоцепцию и снижают риск рецидива. Особую роль играют эксцентрические упражнения — доказано, что они наиболее эффективны при тендинопатиях, в том числе при эпикондилитах. Важно начинать с минимальной нагрузки и постепенно увеличивать её под контролем специалиста, не допуская усиления боли выше допустимого уровня.
Ортезирование и тейпирование. При эпикондилите нередко применяются специальные эпикондилярные бандажи (контрфорсные ортезы), которые снижают натяжение сухожилия в месте его прикрепления. Кинезиотейпирование также может быть полезным вспомогательным инструментом — оно улучшает проприоцепцию и уменьшает болевой синдром при движении, не ограничивая объём движений.
Хирургическое лечение. К операции прибегают в случаях, когда консервативная терапия не даёт результата в течение 6–12 месяцев, либо при структурных повреждениях, требующих хирургической коррекции (полный разрыв сухожилия, тяжёлая нейропатия с нарастающим дефицитом, выраженный артроз). Современные техники позволяют выполнять многие вмешательства артроскопически — с минимальной травматизацией тканей и быстрым восстановлением.
Упражнения при боли в локтевом суставе
Лечебная физкультура — незаменимый инструмент восстановления при заболеваниях локтевого сустава. Упражнения подбираются строго индивидуально, с учётом диагноза, фазы заболевания и функциональных возможностей пациента. Приведённый ниже комплекс ориентирован на наиболее часто встречающиеся состояния — эпикондилиты, тугоподвижность после иммобилизации, нейропатию локтевого нерва. Перед началом занятий обязательно проконсультируйтесь с врачом или реабилитологом.
Начинать следует с упражнений на восстановление объёма движений и мобильности сустава, постепенно переходя к укрепляющим и функциональным. Боль во время выполнения упражнений не должна превышать 3–4 баллов по десятибалльной шкале; при усилении боли нагрузку необходимо снизить. Регулярность занятий важнее интенсивности: ежедневные короткие сессии дают лучший результат, чем редкие длительные тренировки.
Изометрическое сгибание и разгибание локтя
Опорно-двигательный аппарат
Руки, Локоть
Разгибание, Сгибание
Сила, Сила - Изометрическая нагрузка
Опорно-двигательный аппарат
Сидя на стуле
Стул
Без поддержки
Взрослый
Простая
Сгибание и разгибание локтей сидя
Положите руки по бокам ладонями вперед. Согните руки в локтях, поднося руки к плечам на протяжении всего диапазона движения. Контролируйте движение, постепенно возвращая руки в исходное положение.
Сделайте паузу, а затем повторите.
Опорно-двигательный аппарат, Неврология, Здоровье пожилых людей
Руки, Локоть
Сгибание
AROM
Опорно-двигательный аппарат, Неврология, Здоровье пожилых людей
Сидя на стуле
Стул
Без поддержки
Взрослый
Простая
Ассистированное сгибание и разгибание локтя стоя
Согните локоть и помогайте движению другой рукой. Выпрямите локоть.
Опорно-двигательный аппарат
Руки, Локоть
Сгибание
Мобилизация суставов, PROM, Растяжка, Растяжка - динамичная
Опорно-двигательный аппарат
Стоя
Без оборудования
Без поддержки
Взрослый
Простая
Натяжение лучевого нерва через локтевой сустав
Лягте на спину, лопатка опущена вниз, плечо отведено и вытянуто назад и повернуто внутрь, локоть согнут и ладонь обращена вниз (пронация), запястье согнуто и отклонено от большого пальца (локтевое отклонение), пальцы согнуты в кулак с большим пальцем.
Ассистент / терапевт вручную перемещает локоть между разгибанием и сгибанием. Остальные суставы держите неподвижными. Чередуйте эти два положения.
Методика должна быть безболезненной.
Движения следует делать только до того момента, когда пациент начинает что-то чувствовать.
Опорно-двигательный аппарат
Руки, Локоть
Разгибание, Сгибание
Нейронная мобилизация
Опорно-двигательный аппарат
Лежа на спине
Регулируемый массажный стол / кровать
С поддержкой
Взрослый
Средняя
Сгибание локтя сидя с подведением руки ко рту
Опорно-двигательный аппарат, Повседневная жизнь
Локоть, Руки
Сгибание, Разгибание
Сила - Вес тела, Сила - Выносливость / контроль, Сила, Мобилизация суставов, AROM
Опорно-двигательный аппарат, Повседневная жизнь
Сидя на стуле
Стул
Без поддержки
Подросток, Взрослый
Простая
Сгибание и разгибание локтя лежа на спине
Опорно-двигательный аппарат
Локоть, Руки
Сгибание, Разгибание
Растяжка, Растяжка - динамичная, Сила, Мобилизация суставов, AROM
Опорно-двигательный аппарат
Лежа на спине
Коврик
Без поддержки
Подросток, Взрослый
Простая
Пассивное сгибание локтя с полотенцем в локтевом сгибе
Положите свернутое полотенце в локоть ладонью к плечу.
Возьмитесь за запястье другой рукой.
Потяните запястье к плечу.
Вернитесь в исходное положение.
Опорно-двигательный аппарат
Руки, Локоть
Сгибание
Мобилизация суставов, PROM
Опорно-двигательный аппарат
Стоя
Полотенце
Без поддержки
Взрослый
Простая
Профилактика боли в локте
Предупредить боль в локтевом суставе проще, чем лечить её последствия. Большинство случаев эпикондилита, тендинопатии и нейропатии локтевого нерва развиваются постепенно, на фоне хронической перегрузки, и хорошо поддаются профилактике при внимательном отношении к сигналам собственного тела.
Эргономика рабочего места и быта. Значительная часть случаев боли в локте связана с неправильной организацией труда. Важно следить за тем, чтобы локоть не опирался постоянно на твёрдую поверхность, угол сгибания в локте при работе за компьютером составлял около 90–100 градусов, а инструменты подбирались по размеру руки. При работе с вибрирующим оборудованием рекомендуется использовать антивибрационные перчатки и делать регулярные перерывы.
Разминка и заминка при физической активности. Перед любой спортивной или физической нагрузкой необходимо подготовить мышцы и суставы верхней конечности. Динамическая растяжка предплечий, пронация и супинация, мягкие вращения в локтевом суставе — эти простые движения существенно снижают риск повреждения. После тренировки не менее важна статическая растяжка, которая помогает восстановить длину мышц и снять накопленное напряжение в сухожилиях.
Постепенное увеличение нагрузки. Одна из главных причин спортивных и профессиональных перегрузок — слишком быстрое наращивание интенсивности или объёма работы. Мышцы адаптируются к нагрузке относительно быстро, тогда как сухожилия и связки — значительно медленнее. Поэтому любое увеличение нагрузки должно происходить плавно: не более 10% в неделю. Особенно это актуально при возвращении к тренировкам после длительного перерыва или перенесённой травмы.
Укрепление мышц-стабилизаторов. Крепкие мышцы предплечья, плеча и плечевого пояса снижают нагрузку на сухожилия и связки локтевого сустава. Регулярные упражнения на укрепление сгибателей и разгибателей запястья, пронаторов и супинаторов предплечья, а также мышц-ротаторов плеча — эффективная стратегия профилактики эпикондилита и других перегрузочных синдромов. Такой комплекс особенно важен для людей, чья работа или спортивная деятельность связаны с повторяющимися движениями рукой.
Своевременное обращение за медицинской помощью. Боль в локте, которая не проходит в течение 1–2 недель при соблюдении режима, — повод обратиться к специалисту. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют избежать хронизации процесса и значительно сокращают сроки восстановления. Не стоит ждать, пока боль станет невыносимой: в большинстве случаев именно запоздалое лечение превращает острый эпикондилит в хроническое состояние, требующее долгой реабилитации.
Ответы на часто задаваемые вопросы
Боль при разгибании локтя чаще всего связана с патологией задних структур сустава: бурситом локтевого отростка, ущемлением синовиальной складки или артрозом. Реже причиной может быть повреждение сухожилия трицепса. Для уточнения диагноза необходимо очное обследование у травматолога или ортопеда, при необходимости — УЗИ или МРТ.
Боль по наружной (латеральной) поверхности локтя в большинстве случаев указывает на латеральный эпикондилит — воспалительно-дегенеративное поражение сухожилий разгибателей запястья. Состояние часто встречается у людей, работающих руками: программистов, маляров, кассиров. Лечение включает снижение нагрузки, физиотерапию и специальные упражнения на растяжку и укрепление мышц предплечья.
Боль по внутренней (медиальной) поверхности локтя чаще обусловлена медиальным эпикондилитом (поражением сухожилий сгибателей предплечья) или синдромом кубитального канала — компрессией локтевого нерва. При нейропатии к боли нередко присоединяются онемение и покалывание в мизинце и безымянном пальце. Важно не затягивать с визитом к врачу: нейропатия при отсутствии лечения может прогрессировать.
Боль в локте в покое и ночью — более тревожный симптом, чем боль при нагрузке. Она может свидетельствовать о воспалительном артрите (ревматоидном, псориатическом), подагре, инфекционном процессе или, реже, об онкологическом поражении кости. Кроме того, ночная боль характерна для нейропатии локтевого нерва при привычке сгибать руку во сне. При постоянной ночной боли обратитесь к врачу для комплексного обследования.
Полный отказ от физической активности при большинстве заболеваний локтя нецелесообразен и даже вреден. Однако необходимо временно исключить движения, непосредственно провоцирующие боль, и снизить интенсивность нагрузки. Оптимальный вариант — продолжать занятия под руководством реабилитолога, который подберёт безопасный объём и виды активности для конкретной ситуации.
Продолжительность лечения зависит от давности заболевания и соблюдения рекомендаций. При остром эпикондилите, выявленном своевременно, улучшение наступает через 4–8 недель. Хронический эпикондилит может потребовать 3–6 месяцев консервативной терапии, включающей физиотерапию, ЛФК и коррекцию нагрузки. Ключевую роль играет регулярность выполнения реабилитационных упражнений.
Местные НПВП-содержащие гели и кремы (диклофенак, кетопрофен и др.) могут снижать боль и воспаление в острой фазе эпикондилита и бурсита. Однако они устраняют симптомы, но не воздействуют на причину заболевания. Для полноценного восстановления необходимо сочетать местное лечение с физиотерапией и лечебной физкультурой под контролем специалиста.
Хирургическое лечение показано примерно в 5–10% случаев эпикондилита — когда 6–12 месяцев консервативной терапии не дали результата. Также операция необходима при полном разрыве сухожилия бицепса, выраженной нейропатии локтевого нерва с нарастающим двигательным дефицитом, тяжёлом артрозе и ряде других состояний. Решение о хирургическом вмешательстве принимается индивидуально совместно с врачом.
Да. Упражнения противопоказаны или должны быть ограничены при остром инфекционном процессе (септический артрит, инфекционный бурсит), свежих переломах и вывихах до их репозиции, тяжёлом обострении воспалительного артрита с выраженным синовитом. При онкологических поражениях костей вопрос о физической нагрузке решается индивидуально онкологом. Во всех остальных случаях ЛФК является частью лечения и противопоказаний не имеет при грамотном подборе нагрузки.
Боль из шейного отдела позвоночника может иррадиировать в руку и имитировать патологию локтя. Отличительные признаки: боль усиливается при движениях в шее, сопровождается онемением или слабостью во всей руке (а не только в области локтя), не воспроизводится при провокационных тестах на локтевой сустав. Для дифференциальной диагностики необходимо обследование шейного отдела — неврологом или вертебрологом, при необходимости МРТ шеи и ЭНМГ.
