Боль в области ключицы, нестабильность акромиально-ключичного сустава, ощущение «выпадения» плеча при движении — с этими жалобами к специалистам по реабилитации обращаются ежедневно. Причины могут быть разными: ушиб или перелом ключицы, растяжение связок после падения, постоперационный период или хроническая перегрузка у спортсменов и людей физического труда. Во всех этих ситуациях тейпирование становится одним из ключевых инструментов консервативного лечения и реабилитации.
Однако техника наложения тейпа на ключицу требует чёткого понимания анатомии, биомеханики и целей вмешательства. Неправильно наложенный тейп не только не поможет, но и может усилить дискомфорт, нарушить лимфодренаж или создать избыточное натяжение на кожу. Именно поэтому в этой статье мы разберём технику тейпирования ключицы пошагово: от выбора материала до контроля правильности наложения.
Материал будет полезен как специалистам — физическим терапевтам, ЛФК-инструкторам, реабилитологам, — так и пациентам, которые хотят разобраться в методе и осознанно подходить к лечению. Мы также рассмотрим расширенный протокол тейпирования плеча и лопатки, поскольку эти структуры функционально неразрывно связаны с ключицей.
Анатомия ключицы и окружающих структур
Ключица (clavicula) — единственная горизонтально расположенная трубчатая кость скелета. Она выполняет роль своеобразного «рычага», соединяющего грудину с лопаткой и удерживающего плечевой пояс на определённом расстоянии от грудной клетки. Понимание этой функции принципиально важно для правильного тейпирования: тейп должен поддерживать именно эту распорную роль ключицы, а не просто фиксировать кожу над ней.
Ключица образует два сустава. Грудино-ключичный сустав (articulatio sternoclavicularis) — единственное костное соединение плечевого пояса с осевым скелетом. Он обеспечивает подъём, опускание и протракцию/ретракцию ключицы. Акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis) соединяет ключицу с акромионом лопатки и является наиболее часто травмируемым из двух — именно он страдает при падении на вытянутую руку или на боковую поверхность плеча.
Стабильность ключицы обеспечивается несколькими связочными структурами. Акромиально-ключичная связка удерживает сустав в горизонтальной плоскости. Клювовидно-ключичная связка (состоящая из трапециевидной и конической частей) — главный вертикальный стабилизатор, именно она чаще всего разрывается при тяжёлых вывихах акромиально-ключичного сустава. Грудино-ключичные связки (передняя и задняя) фиксируют медиальный конец ключицы.
Вокруг ключицы расположен целый комплекс мышц, влияющих на её положение и биомеханику. Верхние пучки трапециевидной мышцы приподнимают ключицу и лопатку. Грудино-ключично-сосцевидная мышца оказывает тягу на медиальный конец ключицы при ротации головы. Большая грудная мышца крепится к телу ключицы и при укорочении тянет плечо вперёд и вниз, создавая нежелательную нагрузку на акромиально-ключичный сустав. Дельтовидная мышца, начинающаяся от ключицы, активно участвует в движениях плеча и при гипертонусе смещает акромион вниз. Именно с учётом этих мышечных взаимодействий строится протокол тейпирования: лента должна не только фиксировать сустав, но и корректировать мышечный баланс.
Лопатка в этом контексте — не менее важная структура. Её положение напрямую влияет на нагрузку, приходящуюся на акромиально-ключичный сустав. При крыловидной лопатке или нарушении её ритма движение плеча становится биомеханически невыгодным, что создаёт хроническую перегрузку ключицы. Поэтому тейпирование плеча и лопатки часто проводится в единой схеме с тейпированием ключицы.
Показания и противопоказания к тейпированию ключицы
Тейпирование ключицы — не универсальный метод, применяемый при любой боли в плечевом поясе. Грамотный специалист всегда начинает с клинической оценки: определяет стадию повреждения, исключает противопоказания и формулирует конкретную цель наложения тейпа. Именно цель определяет технику: поддержка акромиально-ключичного сустава, снижение мышечного напряжения, улучшение лимфодренажа или проприоцептивная стимуляция — это разные задачи, требующие разных схем.
Основные показания к тейпированию ключицы. Наиболее часто тейп применяется при повреждениях акромиально-ключичного сустава I–II степени (по классификации Rockwood) — растяжении и частичном разрыве связок без выраженного смещения ключицы. В этих случаях кинезиотейп или жёсткий тейп позволяют разгрузить сустав и уменьшить болевой синдром в период острой и подострой фазы. При ушибах ключицы и периостальных болях тейпирование снижает компрессию тканей и улучшает локальную микроциркуляцию. В постиммобилизационном периоде после консервативного лечения перелома ключицы тейп помогает восстановить правильный двигательный стереотип и постепенно вернуть нагрузку на плечевой пояс. Кроме того, тейпирование ключицы используется при синдроме грудного выхода, остеоартрозе акромиально-ключичного сустава и хронической постуральной перегрузке у людей с выраженным кифозом и опущенными плечами.
Что необходимо исключить перед процедурой. Тейпирование противопоказано при открытых ранах и нарушении целостности кожного покрова в зоне наложения. Следует отказаться от процедуры при активных кожных заболеваниях — дерматите, псориазе, экземе в стадии обострения. Тромбоз глубоких вен в области плечевого пояса, хотя и редкость, является абсолютным противопоказанием. При аллергии на акриловый клей, которым покрыта большинство тейпов, необходимо провести аппликационный тест или выбрать гипоаллергенный материал. Онкологические процессы в зоне наложения, а также тяжёлая лимфедема требуют консультации онколога или лимфолога перед тейпированием.
Особые ситуации, требующие осторожности. При переломе ключицы III–VI типа по Neer, требующем хирургической стабилизации, тейп не является методом фиксации и не заменяет оперативное лечение. После хирургического вмешательства на ключице тейпирование возможно только с разрешения оперирующего хирурга и, как правило, применяется на позднем этапе реабилитации. Пожилым пациентам с истончённой кожей тейп накладывается с особой осторожностью, с обязательным использованием кожного праймера и деликатных материалов.
Виды тейпов и выбор материала
Выбор типа тейпа определяется целью тейпирования, фазой патологического процесса и индивидуальными особенностями пациента. В реабилитационной практике для ключицы и плечевого пояса используются три основных вида: жёсткий атлетический тейп, кинезиологический тейп и жёсткий функциональный тейп (риджид). Каждый из них имеет свою нишу применения, и опытный специалист нередко комбинирует их в одной схеме.
Жёсткий атлетический тейп (rigid tape). Это классический белый тейп без эластичности, хорошо знакомый по спортивной медицине. Он обеспечивает максимальную механическую поддержку и ограничение нежелательных движений в суставе. Применяется при острых повреждениях акромиально-ключичного сустава, когда необходима жёсткая стабилизация, а также у спортсменов в период соревнований для профилактики рецидива. Существенный недостаток — он не растягивается вместе с кожей и мышцами, поэтому при длительном ношении может нарушать кровообращение и вызывать раздражение кожи. Максимальный срок ношения — 24–48 часов.
Кинезиологический тейп (кинезиотейп). Эластичная хлопковая лента с акриловым клеевым слоем, растягивающаяся вдоль продольной оси на 30–40% от исходной длины. Её эластичность приближается к эластичности кожи, что позволяет носить тейп длительно — до 5–7 дней, не снимая во время водных процедур. Механизм действия кинезиотейпа многогранен: он приподнимает кожу над подлежащими тканями (эффект «lift»), улучшая микроциркуляцию и лимфодренаж; обеспечивает проприоцептивную стимуляцию, улучшая осознание положения сустава в пространстве; снижает болевые ощущения через механорецепторный механизм. При тейпировании ключицы кинезиотейп — метод выбора в подострой фазе и при хронических состояниях, когда нужна поддержка без жёсткого ограничения движений.
Комбинированный подход. В клинической практике нередко используется сочетание обоих типов: кинезиотейп накладывается на мышцы для коррекции тонуса и улучшения лимфодренажа, а поверх него в зоне акромиально-ключичного сустава дополнительно фиксируется короткая полоска жёсткого тейпа для механической поддержки. Такой подход особенно оправдан в раннем подостром периоде, когда сустав ещё нестабилен, но полная иммобилизация уже нежелательна. Ширина тейпа для ключицы и плечевого пояса — стандартная 5 см; для более точных аппликаций в области грудино-ключичного сустава можно использовать 2,5-сантиметровые полоски.
Как правильно тейпировать ключицу: пошаговая техника
Приведённая ниже техника описывает кинезиотейпирование акромиально-ключичного сустава — наиболее востребованный сценарий в реабилитационной практике. Перед началом убедитесь, что кожа пациента чистая, сухая, без лосьона или масла. При наличии волосяного покрова в зоне аппликации рекомендуется депиляция для лучшего сцепления и безболезненного снятия тейпа. При чувствительной коже нанесите кожный праймер и дайте ему высохнуть 1–2 минуты.
Исходное положение пациента. Пациент сидит прямо, рука опущена вдоль тела или слегка отведена. Для лучшего доступа к акромиально-ключичному суставу попросите пациента слегка опустить плечо вниз и завести руку за спину — это «открывает» сустав и растягивает кожу над ним. Специалист стоит сбоку или позади пациента.
Первая полоска — якорная (I-образная). Отрежьте полоску кинезиотейпа длиной приблизительно 15–20 см. Снимите защитную бумагу с одного конца на 3–4 см — это будет якорь, который крепится без натяжения. Прикрепите якорь на кожу над телом ключицы, отступив 3–4 см от грудино-ключичного сустава. Далее, придерживая якорь, приложите ленту с натяжением 25–50% вдоль ключицы по направлению к акромиально-ключичному суставу. Конечный якорь — снова без натяжения — зафиксируйте на акромионе. Эта полоска создаёт базовую поддержку по ходу ключицы.
Вторая полоска — стабилизирующая (Y-образная или I-образная перпендикулярная). Для дополнительной фиксации акромиально-ключичного сустава подготовьте полоску длиной 10–12 см. Якорь крепится на верхней поверхности акромиона без натяжения. Лента ведётся перпендикулярно ключице — вниз, через акромиально-ключичный сустав, с натяжением 50–75%. Конец фиксируется на передней поверхности дельтовидной мышцы без натяжения. Эта полоска «прижимает» дистальный конец ключицы к акромиону, уменьшая вертикальное смещение.
Третья полоска — при необходимости лимфодренажного эффекта. Если в области ключицы присутствует отёк или гематома, Y-образная лента, наложенная от акромиально-ключичного сустава в сторону подмышечных лимфоузлов без натяжения (0%), создаст механический лифтинг кожи и улучшит лимфоотток. Каждый «хвост» Y-тейпа огибает отёчную зону с разных сторон. Важно: лимфодренажные полоски накладываются поверх стабилизирующих, всегда без натяжения.
После наложения всех полосок тщательно пропальпируйте тейп, прогревая его ладонью — тепло активирует клеевой слой. Попросите пациента сделать несколько движений плечом в безболезненном диапазоне и оцените, не стягивает ли тейп кожу, не нарушает ли кровообращение. Онемение, синюшность или выраженное побледнение конечности — сигнал к немедленному снятию тейпа и пересмотру техники.
Тейпирование плеча и лопатки: расширенный протокол
Изолированное тейпирование ключицы редко бывает достаточным при функциональных нарушениях плечевого пояса. Ключица, плечо и лопатка работают как единый кинематический комплекс — нарушение в одном звене неизбежно меняет биомеханику остальных. Поэтому тейпирование плеча и лопатки в большинстве клинических сценариев проводится одновременно с тейпированием ключицы. Ниже описаны основные протоколы для каждой структуры.
Тейпирование дельтовидной мышцы и плечевого сустава. При болевом синдроме в плечевом суставе, связанном с импинджментом или нестабильностью, применяется Y-образная аппликация на дельтовидную мышцу. Основание Y-тейпа (якорь без натяжения) крепится на боковой поверхности плеча, на 5–7 см дистальнее акромиона. Один «хвост» ведётся вперёд и вверх, огибая переднюю часть плечевого сустава, с натяжением 15–25% — этот хвост активирует передний пучок дельтовидной мышцы. Второй «хвост» ведётся назад и вверх, к задней части акромиона — он поддерживает задний пучок. Оба хвоста фиксируются на акромионе и ости лопатки без натяжения. Такая аппликация создаёт проприоцептивную поддержку головки плечевой кости без избыточного ограничения движений.
Тейпирование вращательной манжеты. При синдроме субакромиального импинджмента и тендинопатии ротаторов плеча дополнительно накладывается I-образная полоска вдоль надостной мышцы. Якорь фиксируется медиальнее медиального края лопатки, лента ведётся латерально вдоль ости лопатки, огибает акромион и заканчивается на большом бугорке плечевой кости. Натяжение по ходу мышцы — 25–50%; якоря — без натяжения. Эта аппликация снижает нагрузку на сухожилие надостной мышцы в зоне субакромиального пространства и уменьшает болевой синдром при отведении руки.
Тейпирование лопатки при нарушении её положения. Крыловидная лопатка, её опускание или избыточная протракция — частые причины хронической перегрузки ключицы. Коррекция положения лопатки тейпом значительно снижает симптоматику. Для этого используется Y-образная аппликация: якорь без натяжения крепится на нижнем углу лопатки. Один «хвост» ведётся вдоль медиального края лопатки вверх и медиально, к остистым отросткам грудных позвонков, с натяжением 25%. Второй «хвост» ведётся по нижнему краю лопатки, огибая её, к ости — с аналогичным натяжением. Такая аппликация имитирует тягу нижних пучков трапециевидной и передней зубчатой мышц, корректируя положение лопатки и разгружая акромиально-ключичный сустав.
Постуральная аппликация на верхние пучки трапециевидной мышцы. При гипертонусе верхней трапеции, приподнимающей плечо и создающей дополнительную компрессию в акромиально-ключичном суставе, применяется ингибирующая аппликация. I-образная лента накладывается от сосцевидного отростка до акромиона вдоль верхнего края трапециевидной мышцы без натяжения (0–10%) при максимальном боковом наклоне головы в противоположную сторону. Слабое натяжение и аппликация в растянутом положении снижают рефлекторный тонус мышцы, облегчая болевой синдром и улучшая постуральный баланс плечевого пояса.
Типичные ошибки при наложении тейпа
Даже при правильном выборе техники результат тейпирования во многом определяется точностью исполнения. Большинство ошибок, которые снижают эффективность процедуры или причиняют пациенту дискомфорт, носят технический характер и легко предотвратимы при внимательном подходе. Разберём наиболее распространённые из них.
Натяжение якорей. Это одна из самых частых ошибок у начинающих специалистов. Якорные концы тейпа — первые и последние 3–5 см каждой полоски — должны крепиться строго без натяжения. Если якорь наложен с тягой, кожа в этой зоне испытывает постоянную механическую нагрузку, что уже через несколько часов приводит к покраснению, зуду и волдырям. Именно края тейпа — наиболее уязвимые зоны: снимайте защитную бумагу поэтапно и всегда контролируйте натяжение концов.
Неправильное исходное положение. Тейп накладывается не в нейтральном положении, а в том, которое диктует задача. Если цель — снизить тонус верхней трапеции, кожа над ней должна быть растянута в момент аппликации. Если цель — поддержать акромиально-ключичный сустав, плечо слегка опускается вниз. Накладывать тейп «как удобно» без учёта исходного положения означает получить совершенно другой биомеханический эффект, нежели планировался.
Избыточное натяжение при кинезиотейпировании. Кинезиотейп — не бинт и не повязка. Натяжение более 75% от максимального применяется крайне редко и только на короткие полоски. Чрезмерная тяга стягивает кожу, нарушает её кровоснабжение, провоцирует раздражение и буквально «выключает» проприоцептивный эффект, ради которого и накладывается тейп. Для большинства аппликаций на ключице и плечевом поясе достаточно 25–50% натяжения.
Наложение тейпа на влажную или загрязнённую кожу. Клеевой слой кинезиотейпа и жёсткого тейпа требует сухой обезжиренной поверхности. Нанесение на кожу после крема, лосьона или даже просто потную кожу многократно сокращает время адгезии — тейп начнёт отклеиваться уже через несколько часов. Перед аппликацией кожу протирают спиртовой салфеткой и дают ей полностью высохнуть.
Игнорирование реакции кожи. После наложения тейпа необходимо обязательно осмотреть зону аппликации через 20–30 минут. Умеренное покраснение вдоль краёв полоски допустимо и проходит самостоятельно. Однако выраженная гиперемия, отёк, сыпь или жжение — повод немедленно снять тейп и оценить причину реакции. Следующую аппликацию проводят после полного восстановления кожного покрова, используя гипоаллергенный материал или кожный праймер.
Рекомендации по уходу и сроки ношения
Правильный уход за тейпом в период ношения не менее важен, чем техника его наложения. Пациенту необходимо получить чёткие инструкции, поскольку от его действий во многом зависит, как долго тейп останется функциональным и не вызовет раздражения кожи.
Сроки ношения в зависимости от типа тейпа. Кинезиологический тейп рассчитан на 3–5 дней при правильном уходе, некоторые производители заявляют о сроке до 7 дней. Жёсткий атлетический тейп (риджид) рекомендуется менять каждые 24–48 часов — он не рассчитан на длительное ношение и при намокании теряет фиксирующие свойства значительно быстрее, чем кинезиотейп. Ориентиром для замены всегда служат ощущения пациента: если появился зуд, жжение, видимое раздражение или тейп начал существенно отклеиваться по краям — это сигнал к замене независимо от прошедшего времени.
Водные процедуры. Кинезиологический тейп водостойкий: пациент может принимать душ и даже плавать в бассейне. Однако после намокания тейп необходимо аккуратно промокнуть полотенцем — не тереть — и дать высохнуть самостоятельно или использовать фен на минимальном нагреве с расстояния 20–30 см. Горячая вода и сауна нежелательны: высокая температура снижает адгезию клеевого слоя и ускоряет отклеивание. Жёсткий тейп воды не любит категорически — после купания его необходимо заменить.
Снятие тейпа. Снимать тейп следует медленно, придерживая кожу пальцем у края полоски и ведя ленту параллельно коже, а не отрывая перпендикулярно. Резкое отдирание, особенно жёсткого тейпа, может травмировать эпидермис. Для облегчения снятия можно смочить тейп тёплой водой или специальным ремувером. После снятия кожу осматривают, при необходимости увлажняют и дают отдохнуть несколько часов перед следующей аппликацией.
Мониторинг состояния. Пациента необходимо инструктировать: при появлении онемения, покалывания, нарастающего отёка дистальнее тейпа или изменения цвета кожи руки — снять тейп незамедлительно и сообщить специалисту. Эти симптомы могут указывать на компрессию сосудисто-нервных структур. Особую бдительность следует проявлять при работе с пациентами пожилого возраста и людьми с диабетом, у которых чувствительность кожи может быть снижена.
Тейпирование плеча при растяжении
Показания к тейпированию:
- физиологические нарушения (боль, отёк)
- патологические нарушения (воспаления, травмы, вывихи, растяжения)
Общий порядок действий при тейпировании:
Проводится подготовка кожи: удаляются волосы в зоне наклеивания ленты, кожа тщательно очищается и обезжиривается.
Лента растягивается до нужной степени и фиксируется на коже. Уголкам на краю придаётся округлая форма, чтобы они меньше тёрлись об одежду и не отклеивались.
Первый час рекомендуется не мочить тейп и ограничить физические нагрузки. После — можно вернуться к привычной жизни.
Тейп носится 3-5 дней, после чего при необходимости процедура повторяется.
Повседневная жизнь
Плечо
Подъем, Ретракция
Тейпирование
Повседневная жизнь
Сидя
Тейп
С поддержкой
Взрослый
Простая
Тейпирование плеча при боли
Тейпирование при травмах — это физиотерапевтическая методика, которая подразумевает наклеивание на тело пациента специальных эластичных лент из хлопка.
Некоторые техники тейпирования, используемые при травмах:
- Мышечная (мышечно-релаксирующая). Показана для расслабления или повышения тонуса мышц при состояниях, связанных с избыточным напряжением мускулатуры.
- Миофасциальная (связочная). Используется при травмах или растяжениях сухожилий и суставов для создания надёжной иммобилизации.
- Лимфодренажная. Показана при травмах мягких тканей (гематомы, отёк) и хроническом застое лимфы.
Благодаря своей эластичности тейпы создают покой повреждённому участку и принимают часть нагрузки на себя, способствуют уменьшению отёчности вокруг травмированной области.
Лечение курсовое: тейпы приклеивают на 3–5 дней, после чего манипуляцию повторяют. Курс включает от 3 до 8 процедур в зависимости от особенностей клинической картины.
Повседневная жизнь
Плечо
Подъем, Ретракция
Тейпирование
Повседневная жизнь
Сидя
Тейп
С поддержкой
Взрослый
Простая
Ответы на часто задаваемые вопросы
Простые I-образные аппликации для снижения болевого синдрома теоретически доступны для самостоятельного применения при наличии базовых знаний об анатомии. Однако для правильного тейпирования акромиально-ключичного сустава или лопатки необходима клиническая оценка, определение конкретной цели и отработанная техника. Ошибки в натяжении или выборе схемы могут усилить дискомфорт или спровоцировать раздражение кожи, поэтому первую аппликацию рекомендуется проводить вместе со специалистом.
Кинезиологический тейп меняют каждые 3–5 дней в течение всего острого и подострого периода — обычно 2–4 недели при повреждениях I–II степени. Жёсткий атлетический тейп заменяют каждые 24–48 часов. Общая продолжительность курса тейпирования определяется динамикой восстановления: специалист оценивает болевой синдром, объём движений и стабильность сустава на каждом визите и корректирует план лечения.
Тейп не является методом иммобилизации при переломе ключицы и не заменяет повязку-восьмёрку, слинг или хирургическую фиксацию в острой фазе. В восстановительном периоде — после консолидации перелома и отмены иммобилизации — кинезиотейпирование применяется для улучшения проприоцепции, снижения отёка и восстановления правильного двигательного стереотипа. Сроки начала тейпирования согласовываются с лечащим врачом.
Для большинства аппликаций на ключице используется натяжение 25–50% от максимального. Якорные концы каждой полоски — первые и последние 3–5 см — наносятся строго без натяжения. Лимфодренажные полоски накладываются с нулевым натяжением. Натяжение 75% и выше применяется только на очень коротких участках для жёсткой стабилизации и только при уверенности в отсутствии аллергической реакции на клей.
Противопоказания включают открытые раны и нарушение целостности кожи в зоне аппликации, активные кожные заболевания (дерматит, экзема, псориаз в обострении), аллергию на акриловый клей тейпа, тромбоз сосудов плечевого пояса и онкологические процессы в зоне наложения. При пожилом возрасте и сахарном диабете тейпирование проводится с повышенной осторожностью из-за риска травмирования истончённой кожи.
Снимайте тейп медленно, придерживая кожу у края полоски и ведя ленту параллельно поверхности кожи — не отрывайте перпендикулярно. Перед снятием смочите тейп тёплой водой или специальным ремувером — это значительно снизит адгезию клея. После снятия осмотрите кожу, при покраснении или раздражении нанесите увлажняющий крем и сделайте перерыв перед следующей аппликацией не менее 4–6 часов.
Кинезиологический тейп водостойкий и не снимается при принятии душа или купании. После намокания нельзя тереть тейп полотенцем — только аккуратно промокнуть и дать высохнуть естественным способом или феном на минимальном нагреве. Горячая вода, сауна и баня нежелательны — высокая температура снижает адгезию клеевого слоя. Жёсткий атлетический тейп воды не выдерживает и после намокания требует замены.
Кинезиотейпирование при субакромиальном импинджменте широко применяется в клинической практике и подтверждено рядом исследований как вспомогательный метод: оно снижает болевой синдром и улучшает качество движения, особенно в сочетании с лечебной физкультурой. Основной механизм — улучшение положения головки плечевой кости и проприоцептивная стимуляция мышц-стабилизаторов. Тейп не устраняет причину импинджмента, поэтому используется как дополнение к основной реабилитационной программе.
При хронических состояниях кинезиотейп меняется по мере необходимости — как правило, 1–2 раза в неделю. Ориентируйтесь не только на прошедшее время, но и на состояние тейпа: если края значительно отклеились или кожа реагирует раздражением, это сигнал к замене. Рекомендуется делать перерыв в тейпировании 1–2 дня в неделю, чтобы дать коже «отдохнуть» и проверить динамику симптомов без тейпа.
В большинстве случаев — да. Ключица, плечо и лопатка составляют единый функциональный комплекс, и нарушение в одном звене неизбежно влияет на другие. При нарушении положения лопатки — её опускании, протракции или крыловидности — нагрузка на акромиально-ключичный сустав возрастает, и одно только тейпирование ключицы даст ограниченный эффект. Комплексный протокол, включающий аппликации на лопатку и мышцы-стабилизаторы, значительно повышает результативность лечения.
