Войти

Хроническая боль в пояснице

19.05.2025
263 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

ХБНП: часто встречается в обществе.

Хроническая боль в нижней части спины (ХБНП) определяется как боль в нижней части спины, продолжающаяся более 12 недель или 3 месяцев, даже после лечения первоначальной травмы или основной причины острой боли в нижней части спины.

Ключевые моменты

  1. ХБНП развивается примерно в 5,0% до 10,0% случаев боли в нижней части спины.[1][2]
  2. ХБНП является второй ведущей причиной инвалидности в мире и представляет собой серьезную медицинскую и экономическую проблему.
  3. ХБНП оказывает значительное воздействие на функциональные возможности и профессиональную деятельность, а также может быть связан с психологическими факторами, такими как стресс, депрессия и/или тревога.[3]
  4. Пациенты часто имеют нереалистичные ожидания полного освобождения от боли, существует значительный разрыв между желаемым уровнем уменьшения боли у пациента и минимальным процентом улучшения, которое делает лечение стоящим.[4]

Эпидемиология / Этиология

  1. Распространенность ХБНП среди взрослых увеличилась более чем на 100% за последнее десятилетие и продолжает увеличиваться в условиях стареющего населения, затрагивая как мужчин, так и женщин всех этнических групп.[3]
  2. Распространенность ХБНП варьируется в зависимости от возраста, составляя 4,2% для лиц в возрасте от 24 до 39 лет и 19,6% для лиц в возрасте от 20 до 59 лет.[5]
  3. Более высокая распространенность среди женщин, людей с низким экономическим статусом, тех, кто имеет меньше образования, и курильщиков, по сравнению с мужчинами, людьми с высоким экономическим статусом, тех, кто имеет больше образования, и некурящих, соответственно.[6]

Характеристики/Клиническая картина

ХБНП относится к БНП, продолжающейся более трех месяцев и возможно происходящей эпизодически. Социальные контакты и рабочая среда будут страдать от воздействия на здоровье и благополучие пациента.

Клиническая картина включает:

  • Боль в нижней части спины, которая может иррадиировать в нижние конечности.
  • Нарушения движений и координации
  • Трудности в поддержании нейтрального положения и/или стояния, сидя или лежа, особенно при иррадиации боли в нижние конечности.
  • Ношение предметов в руках или сгибание также могут вызывать жалобы.
  • Повседневные действия, такие как ведение домашнего хозяйства, спорт и другие рекреационные занятия, могут быть сложными для людей с ХБНП.
  • Когда боль становится генерализованной, сенсорные ощущения пациента также могут измениться
  • Убеждения избежать страха, катастрофизация боли (см. Катастрофизация боли) и депрессивные мысли могут появляться (следите за этими желтыми флагами, синими флагами и черными флагами).[7]

Красные флаги: Хотя это встречается редко, серьезные заболевания позвоночника (такие как перечисленные ниже) могут проявляться как хроническая БНП примерно у 5% пациентов, поступающих в первичную медицинскую помощь:

  • Синдром конского хвоста
  • Рак
  • Анкилозирующий спондилит
  • Стеноз поясничного отдела позвоночника
  • Грыжа поясничного диска
  • Перелом поясничного отдела позвоночника
  • Спондилодисцит
  • Аневризма брюшной аорты[8]

Диагностика

В большинстве случаев причины ХБНП не выявляются с помощью традиционных методов исследования.

  • Менее 10% случаев диагностируются с помощью рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
  • Дегенеративные изменения и состояния, такие как спондилолиз и спондилолистез, не являются надежными диагнозами для ХБНП, поскольку они не более часты у пациентов с болью, чем у лиц без симптомов.[9]

Как правило, пациенты диагностируются на основе их истории болезни. Специфический диагноз формулируется на основе осмотра и клинических результатов.

Обследование

  1. Исследования показали, что история болезни пациента и биопсихосоциальная оценка имеют решающее значение для установления диагноза ХБНП.[10]
  2. Цель физического осмотра — подтвердить гипотезу о ХБНП, исключив другие патологии или механизмы, такие как упомянутые выше красные флаги.[11]
  3. Существуют также клинические тесты, которые могут быть использованы для сортировки пациентов с более высоким риском ХБНП от пациентов с подострой БНП. Лучший предиктор — тест на гибкость поясничного отдела позвоночника. Другие различия могут быть замечены в функциональных тестах, ощущениях в ногах и различных тестах на провокацию боли.[12]

Измерения результатов

Можно использовать на начальном этапе и в течение всего курса лечения для отслеживания изменений состояния пациента.[7]

  • STarT Back
  • Индекс Освестри для оценки инвалидности
  • Опросник инвалидности Роланда-Морриса 
  • Специфическая для пациента функциональная шкала (PSFS)
  • Тест на загруженное размахивание вперед
  • Опросник самоэффективности при боли (PSEQ)

Медицинское руководство

Все доступные в настоящее время руководства подчеркивают важность многомодального и мультидисциплинарного подхода для определения стратегии решения хронической боли в пояснице (CLBP), а не просто уменьшения симптоматической боли.[3] См. Мультидисциплинарная помощь при управлении болью

Лечение хронической боли в пояснице подразделяется на три большие категории: монотерапия, мультидисциплинарная терапия и редукционизм.

  • Монотерапия: неэффективна или имеет ограниченную эффективность (например, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты, физиотерапия, манипуляционная терапия и хирургия).
  • Мультидисциплинарная терапия на основе интенсивных упражнений улучшает физическую функцию и оказывает умеренное влияние на CLPB.
  • Редукционистский подход, направленный на поиск патоанатомического диагноза с целью применения специфического лечения, следует применять, когда необходим специальный диагноз. Поиск патоанатомического диагноза подвергается критике, так как он игнорирует психосоциальные аспекты хронической боли. Однако сторонники редукционизма продолжают настаивать, поскольку монотерапия и мультидисциплинарная терапия до сих пор не обеспечили хорошего решения проблемы хронической боли в пояснице.

Визуализация: Обычные исследования часто не выявляют причину боли, однако блокировка суставов и дискография могут выявить боль в зигиопофизарном суставе (в 15%–40%), боль в крестцово-подвздошном суставе (примерно в 20%) и внутреннее разрушение диска (более чем в 40%). Боль в зигиопофизарном суставе можно облегчить с помощью радиочастотной нейротомии; развиваются методы лечения боли в крестцово-подвздошном суставе и внутреннего разрушения диска.[9]

Мультидисциплинарный подход

У пациентов, которые уже не смогли получить результаты от консервативного лечения, мультидисциплинарные программы реабилитации приводят к более лучшим результатам в отношении долгосрочной боли и инвалидности по сравнению с обычным уходом или физическими методами лечения. Пациенты в этих программах также имеют больше шансов быть трудоустроенными по сравнению с пациентами, получающими физическое лечение.[13] Для получения дополнительной информации см. -  Поведенческое управление болью при хронической боли в пояснице

Физиотерапевтическое лечение

Активация корпуса

Пациенты с CLBP должны получать информацию о эффективных вариантах самопомощи и им следует советовать оставаться активными (поскольку мышцы, которые не двигаются, могут со временем становиться гиперчувствительными к боли). Оценка реакции на терапию сосредоточена на улучшении боли, настроения и функции.[4] Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению хронической боли в пояснице. См. также Коммуникация при хронических болевых состояниях

Терапия состоит из:

  • Растяжка и упражнения на гибкость: используются для улучшения подвижности подколенных сухожилий, квадрицепсов, грушевидной мышцы и суставной капсулы бедра.[14] Цель заключается в снижении боли, улучшении подвижности и улучшении функциональных ограничений движений.
  • Укрепление и стабилизация мышц спины и основного комплекса живота: дает небольшие улучшения боли и функционирования у пациентов с хронической болью в пояснице. Однако лишь незначительное количество исследований (шесть из 43 исследований, включенных в обзор Кокрейн) показали клинически важные и статистически значимые различия между группой вмешательства и контрольной группой.[4]См. Укрепление ядра и Эффективность упражнений на стабильность ядра в лечении хронической неспецифической боли в пояснице
  • Массаж сейчас рекомендуется как на острых, так и на хронических стадиях боли в спине, но такие методики, как электростимуляция нервов, низкоинтенсивная лазерная терапия, коротковолновая диатермия и ультразвуковая терапия не показали свою эффективность. Упражнения, сосредоточенные на общем улучшении силы и сердечно-сосудистой выносливости, не рекомендуется для достижения оптимальных результатов у пациентов с хронической болью в пояснице.
  • Когнитивно-бихевиористская терапия: Для пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице, а также для пациентов, которые уже прошли полный курс консервативного лечения, программа биопсихосоциальной реабилитации может привести к положительным долгосрочным эффектам на боль и инвалидность.  Для дополнительной информации см.: КБТ подход к хронической боли в пояснице
  • Обучение нейронаукам о боли (PNE): Обучение нейронаукам о боли (PNE) - это стратегия, которая учит пациентов пересматривать свое представление о боли. Обучение нейронаукам о боли использует различные истории и метафоры для помощи пациентам в переосмыслении их опыта боли. PNE нацелен на увеличение порогов боли во время упражнений, уменьшение страха, связанного с движением, и уменьшение активности мозга в областях, связанных с болью.

Другие варианты включают:

  • Манипуляционная терапия: согласно последнему метаанализу, она немного более эффективна, чем мнимые методы лечения, однако не более эффективна, чем другие формы лечения, например, лечение у практика общей медицины, физиотерапия или упражнения,[9]
  • Метод Маккензи: Было показано, что он так же эффективен, как и другие методы упражнений. По сравнению с упражнениями на управление движением нет значительных различий в шкалах боли и функции. Однако пациенты сообщали о большем улучшении чувства восстановления в краткосрочном периоде по сравнению с пациентами, получавшими упражнения на управление движением. Очевидно, это может отличаться в разных группах пациентов.[15]
  • Акупунктура больше не поддерживается руководствами Великобритании и Бельгии, но все еще соответствуют Американским руководствам, где указано, что точечный массаж с акупунктурой и акупрессура минимально полезны для уменьшения CLBP, и их преимущества сохраняются до одного года.[16]
  • Пилатес: Существуют разноречивые доказательства того, что пилатес эффективен для уменьшения боли и инвалидности у людей с CLBP, с недостатком долгосрочных данных послепроцедурного наблюдения.[17] Было установлено, что использование пилатеса улучшает продолжающуюся боль в пояснице (LBP) у пациентов, получивших традиционное физиотерапевтическое лечение, причем улучшение было наиболее заметно в группе женского пола.[18]
  • Йога: В последние годы было предложено, что йога является эффективной вспомогательной терапией при хронической боли в пояснице [19]. Йога имеет положительное влияние на болевые и функциональные результаты у пациентов с CLBP. Было установлено, что существует статистически значимое различие по сравнению с минимальным вмешательством. Однако результаты сравнения с упражнениями и обычной физиотерапией не являются последовательными. Йога должена рассматриваться как дополнение к обычной физиотерапии, пока не будут выпущены дальнейшие исследования более высокого качества.

Ресурсы

https://www.youtube.com/watch?v=DBh4_7YtLaA

Клинический итог

Рекомендуется мультидисциплинарный подход при лечении хронической боли в пояснице. Особенно в случаях, когда пациенты уже не получили улучшения от курса консервативного лечения, мультидисциплинарные программы реабилитации приводят к лучшим результатам в отношении долговременной боли и инвалидности по сравнению с обычным уходом или физическими методами лечения. Физиотерапия должна включать в себя терапию упражнениями (но не мануальную терапию). Терапия с помощью упражнений может включать в себя общую терапию упражнениями, метод Маккензи или упражнения контроля движений. Пилатес и йога могут быть использованы, если пациент испытывает к ним интерес. Биопсихосоциальная реабилитация рекомендуется пациентам с неспецифической хронической болью в пояснице; образование и градуированные упражнения также могут играть важную роль для этих пациентов. Превыше всего важно выбрать терапию, которая подходит для конкретного пациента.

Ссылки

  1. ↑ Meucci RD, Fassa AG, Faria NM. Распространенность хронической боли в пояснице: систематический обзор. Revista de saude publica. 2015 Oct 20;49:73.
  2. ↑ Факт-лист NIH по боли в пояснице доступен: https://www.ninds.nih.gov/low-back-pain-fact-sheet(дата обращения 17.11.2022)
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Allegri M, Montella S, Salici F, Valente A, Marchesini M, Compagnone C, Baciarello M, Manferdini ME, Fanelli G. Механизмы боли в пояснице: руководство по диагностике и терапии. F1000Research. 2016;5. Доступно:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4926733/ (дата обращения 17.11.2022)
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 AFP Хроническая боль в пояснице: оценка и лечение Доступно;https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2009/0615/p1067.html (дата обращения 18.11.2022)
  5. ↑ Meucci RD, Fassa AG, Faria NM. Распространенность хронической боли в пояснице: систематический обзор. Rev Saude Publica. 2015;49:1. doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005874. Опубл. 2015 Oct 20. PMID: 26487293; PMCID: PMC4603263.
  6. ↑Meucci RD, Fassa AG, Faria NM. Распространенность хронической боли в пояснице: систематический обзор. Revista de saude publica. 2015 Oct 20;49:73. Доступно:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4603263/ (дата обращения 17.11.2022)
  7. ↑ 7.0 7.1 Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Боль в пояснице: клинические рекомендации, связанные с Международной классификацией функционирования, инвалидности и здоровья от ортопедического отдела Американской ассоциации физиотерапевтов. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57.
  8. ↑ Оценка поясничного отдела
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 MJA Руководство по лечению хронической боли в пояснице Доступно:https://www.mja.com.au/journal/2004/180/2/management-chronic-low-back-pain (дата обращения 17.11.2022)
  10. ↑ McCarthy CJ, Arnall FA, Strimpakos N, Freemont A, Oldham JA. Биопсихосоциальная классификация неспецифической боли в пояснице: систематический обзор. Physical Therapy Reviews. 2004 Mar 1;9(1):17-30.
  11. ↑ Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross Jr JT, Shekelle P, Owens DK. Диагностика и лечение боли в пояснице: совместные клинические рекомендации от Американского колледжа врачей и Американского общества боли. Annals of internal medicine. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
  12. ↑ Paatelma M, Karvonen E, Heiskanen J. Клиническая перспектива: как результаты клинических тестов различают пациентов с хронической и подострой болью в пояснице от "не пациентов"?. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2009 Jan 1;17(1):11-9.
  13. ↑ Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, Van Tulder MW. Многопрофильная биопсихосоциальная реабилитация для хронической боли в пояснице: обзор Кокрановской системы и метаанализ. Bmj. 2015 Feb 18;350.
  14. ↑ Maddalozzo GF, Kuo B, Maddalozzo WA, Maddalozzo CD, Galver JW. Сравнение 2 мультимодальных вмешательств с и без вибрационной терапии всего тела плюс тракция на боль и инвалидность у пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице. Journal of chiropractic medicine. 2016 Dec 1;15(4):243-51.
  15. ↑ Halliday MH, Pappas E, Hancock MJ, Clare HA, Pinto RZ, Robertson G, Ferreira PH. Рандомизированное контролируемое испытание по сравнению метода МакКензи с упражнениями по контролю моторики у людей с хронической болью в пояснице и предпочтениями направления. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2016 Jul;46(7):514-22.
  16. ↑ Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Неинвазивные методы лечения острой, подострой и хронической боли в пояснице: клинические рекомендации от Американского колледжа врачей. Annals of internal medicine. 2017 Apr 4;166(7):514-30.
  17. ↑ Wells C, Kolt GS, Marshall P, Hill B, Bialocerkowski A. Эффективность упражнений Пилатеса в лечении людей с хронической болью в пояснице: систематический обзор систематических обзоров. BMC медицинская научная методология. 2013 Dec;13(1):1-2.
  18. ↑ Пилатес Пилатес
  19. ↑ Holtzman S, Beggs RT. Йога для хронической боли в пояснице: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний. Pain Research and Management. 2013 Oct;18(5):267-72.