Хроническая боль в пояснице

Введение

ХБНП: часто встречается в обществе.

Хроническая боль в нижней части спины (ХБНП) определяется как боль в нижней части спины, продолжающаяся более 12 недель или 3 месяцев, даже после лечения первоначальной травмы или основной причины острой боли в нижней части спины.

Ключевые моменты

1. ХБНП развивается примерно в 5,0% до 10,0% случаев боли в нижней части спины.^[1][2]
2. ХБНП является второй ведущей причиной инвалидности в мире и представляет собой серьезную медицинскую и экономическую проблему.
3. ХБНП оказывает значительное воздействие на функциональные возможности и профессиональную деятельность, а также может быть связан с психологическими факторами, такими как стресс, депрессия и/или тревога.^[3]
4. Пациенты часто имеют нереалистичные ожидания полного освобождения от боли, существует значительный разрыв между желаемым уровнем уменьшения боли у пациента и минимальным процентом улучшения, которое делает лечение стоящим.^[4]

Эпидемиология / Этиология

1. Распространенность ХБНП среди взрослых увеличилась более чем на 100% за последнее десятилетие и продолжает увеличиваться в условиях стареющего населения, затрагивая как мужчин, так и женщин всех этнических групп.^[3]
2. Распространенность ХБНП варьируется в зависимости от возраста, составляя 4,2% для лиц в возрасте от 24 до 39 лет и 19,6% для лиц в возрасте от 20 до 59 лет.^[5]
3. Более высокая распространенность среди женщин, людей с низким экономическим статусом, тех, кто имеет меньше образования, и курильщиков, по сравнению с мужчинами, людьми с высоким экономическим статусом, тех, кто имеет больше образования, и некурящих, соответственно.^[6]

Характеристики/Клиническая картина

ХБНП относится к БНП, продолжающейся более трех месяцев и возможно происходящей эпизодически. Социальные контакты и рабочая среда будут страдать от воздействия на здоровье и благополучие пациента.

Клиническая картина включает:

• Боль в нижней части спины, которая может иррадиировать в нижние конечности.
• Нарушения движений и координации
• Трудности в поддержании нейтрального положения и/или стояния, сидя или лежа, особенно при иррадиации боли в нижние конечности.
• Ношение предметов в руках или сгибание также могут вызывать жалобы.
• Повседневные действия, такие как ведение домашнего хозяйства, спорт и другие рекреационные занятия, могут быть сложными для людей с ХБНП.
• Когда боль становится генерализованной, сенсорные ощущения пациента также могут измениться
• Убеждения избежать страха, катастрофизация боли (см. Катастрофизация боли) и депрессивные мысли могут появляться (следите за этими желтыми флагами, синими флагами и черными флагами).^[7]

Красные флаги: Хотя это встречается редко, серьезные заболевания позвоночника (такие как перечисленные ниже) могут проявляться как хроническая БНП примерно у 5% пациентов, поступающих в первичную медицинскую помощь:

• Синдром конского хвоста
• Рак
• Анкилозирующий спондилит
• Стеноз поясничного отдела позвоночника
• Грыжа поясничного диска
• Перелом поясничного отдела позвоночника
• Спондилодисцит
• Аневризма брюшной аорты^[8]

Диагностика

В большинстве случаев причины ХБНП не выявляются с помощью традиционных методов исследования.

• Менее 10% случаев диагностируются с помощью рентгенографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
• Дегенеративные изменения и состояния, такие как спондилолиз и спондилолистез, не являются надежными диагнозами для ХБНП, поскольку они не более часты у пациентов с болью, чем у лиц без симптомов.^[9]

Как правило, пациенты диагностируются на основе их истории болезни. Специфический диагноз формулируется на основе осмотра и клинических результатов.

Обследование

1. Исследования показали, что история болезни пациента и биопсихосоциальная оценка имеют решающее значение для установления диагноза ХБНП.^[10]
2. Цель физического осмотра — подтвердить гипотезу о ХБНП, исключив другие патологии или механизмы, такие как упомянутые выше красные флаги.^[11]
3. Существуют также клинические тесты, которые могут быть использованы для сортировки пациентов с более высоким риском ХБНП от пациентов с подострой БНП. Лучший предиктор — тест на гибкость поясничного отдела позвоночника. Другие различия могут быть замечены в функциональных тестах, ощущениях в ногах и различных тестах на провокацию боли.^[12]

Измерения результатов

Можно использовать на начальном этапе и в течение всего курса лечения для отслеживания изменений состояния пациента.^[7]

• STarT Back
• Индекс Освестри для оценки инвалидности
• Опросник инвалидности Роланда-Морриса 
• Специфическая для пациента функциональная шкала (PSFS)
• Тест на загруженное размахивание вперед
• Опросник самоэффективности при боли (PSEQ)

Медицинское руководство

Все доступные в настоящее время руководства подчеркивают важность многомодального и мультидисциплинарного подхода для определения стратегии решения хронической боли в пояснице (CLBP), а не просто уменьшения симптоматической боли.^[3] См. Мультидисциплинарная помощь при управлении болью

Лечение хронической боли в пояснице подразделяется на три большие категории: монотерапия, мультидисциплинарная терапия и редукционизм.

• Монотерапия: неэффективна или имеет ограниченную эффективность (например, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антидепрессанты, физиотерапия, манипуляционная терапия и хирургия).
• Мультидисциплинарная терапия на основе интенсивных упражнений улучшает физическую функцию и оказывает умеренное влияние на CLPB.
• Редукционистский подход, направленный на поиск патоанатомического диагноза с целью применения специфического лечения, следует применять, когда необходим специальный диагноз. Поиск патоанатомического диагноза подвергается критике, так как он игнорирует психосоциальные аспекты хронической боли. Однако сторонники редукционизма продолжают настаивать, поскольку монотерапия и мультидисциплинарная терапия до сих пор не обеспечили хорошего решения проблемы хронической боли в пояснице.

Визуализация: Обычные исследования часто не выявляют причину боли, однако блокировка суставов и дискография могут выявить боль в зигиопофизарном суставе (в 15%–40%), боль в крестцово-подвздошном суставе (примерно в 20%) и внутреннее разрушение диска (более чем в 40%). Боль в зигиопофизарном суставе можно облегчить с помощью радиочастотной нейротомии; развиваются методы лечения боли в крестцово-подвздошном суставе и внутреннего разрушения диска.^[9]

Мультидисциплинарный подход

У пациентов, которые уже не смогли получить результаты от консервативного лечения, мультидисциплинарные программы реабилитации приводят к более лучшим результатам в отношении долгосрочной боли и инвалидности по сравнению с обычным уходом или физическими методами лечения. Пациенты в этих программах также имеют больше шансов быть трудоустроенными по сравнению с пациентами, получающими физическое лечение.^[13] Для получения дополнительной информации см. -  Поведенческое управление болью при хронической боли в пояснице

Физиотерапевтическое лечение

Активация корпуса

Пациенты с CLBP должны получать информацию о эффективных вариантах самопомощи и им следует советовать оставаться активными (поскольку мышцы, которые не двигаются, могут со временем становиться гиперчувствительными к боли). Оценка реакции на терапию сосредоточена на улучшении боли, настроения и функции.^[4] Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению хронической боли в пояснице. См. также Коммуникация при хронических болевых состояниях

Терапия состоит из:

• Растяжка и упражнения на гибкость: используются для улучшения подвижности подколенных сухожилий, квадрицепсов, грушевидной мышцы и суставной капсулы бедра.^[14] Цель заключается в снижении боли, улучшении подвижности и улучшении функциональных ограничений движений.
• Укрепление и стабилизация мышц спины и основного комплекса живота: дает небольшие улучшения боли и функционирования у пациентов с хронической болью в пояснице. Однако лишь незначительное количество исследований (шесть из 43 исследований, включенных в обзор Кокрейн) показали клинически важные и статистически значимые различия между группой вмешательства и контрольной группой.^[4]См. Укрепление ядра и Эффективность упражнений на стабильность ядра в лечении хронической неспецифической боли в пояснице
• Массаж сейчас рекомендуется как на острых, так и на хронических стадиях боли в спине, но такие методики, как электростимуляция нервов, низкоинтенсивная лазерная терапия, коротковолновая диатермия и ультразвуковая терапия не показали свою эффективность. Упражнения, сосредоточенные на общем улучшении силы и сердечно-сосудистой выносливости, не рекомендуется для достижения оптимальных результатов у пациентов с хронической болью в пояснице.
• Когнитивно-бихевиористская терапия: Для пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице, а также для пациентов, которые уже прошли полный курс консервативного лечения, программа биопсихосоциальной реабилитации может привести к положительным долгосрочным эффектам на боль и инвалидность.  Для дополнительной информации см.: КБТ подход к хронической боли в пояснице
• Обучение нейронаукам о боли (PNE): Обучение нейронаукам о боли (PNE) - это стратегия, которая учит пациентов пересматривать свое представление о боли. Обучение нейронаукам о боли использует различные истории и метафоры для помощи пациентам в переосмыслении их опыта боли. PNE нацелен на увеличение порогов боли во время упражнений, уменьшение страха, связанного с движением, и уменьшение активности мозга в областях, связанных с болью.

Другие варианты включают:

• Манипуляционная терапия: согласно последнему метаанализу, она немного более эффективна, чем мнимые методы лечения, однако не более эффективна, чем другие формы лечения, например, лечение у практика общей медицины, физиотерапия или упражнения,^[9]
• Метод Маккензи: Было показано, что он так же эффективен, как и другие методы упражнений. По сравнению с упражнениями на управление движением нет значительных различий в шкалах боли и функции. Однако пациенты сообщали о большем улучшении чувства восстановления в краткосрочном периоде по сравнению с пациентами, получавшими упражнения на управление движением. Очевидно, это может отличаться в разных группах пациентов.^[15]
• Акупунктура больше не поддерживается руководствами Великобритании и Бельгии, но все еще соответствуют Американским руководствам, где указано, что точечный массаж с акупунктурой и акупрессура минимально полезны для уменьшения CLBP, и их преимущества сохраняются до одного года.^[16]
• Пилатес: Существуют разноречивые доказательства того, что пилатес эффективен для уменьшения боли и инвалидности у людей с CLBP, с недостатком долгосрочных данных послепроцедурного наблюдения.^[17] Было установлено, что использование пилатеса улучшает продолжающуюся боль в пояснице (LBP) у пациентов, получивших традиционное физиотерапевтическое лечение, причем улучшение было наиболее заметно в группе женского пола.^[18]
• Йога: В последние годы было предложено, что йога является эффективной вспомогательной терапией при хронической боли в пояснице ^[19]. Йога имеет положительное влияние на болевые и функциональные результаты у пациентов с CLBP. Было установлено, что существует статистически значимое различие по сравнению с минимальным вмешательством. Однако результаты сравнения с упражнениями и обычной физиотерапией не являются последовательными. Йога должена рассматриваться как дополнение к обычной физиотерапии, пока не будут выпущены дальнейшие исследования более высокого качества.

Ресурсы

https://www.youtube.com/watch?v=DBh4_7YtLaA

Клинический итог

Рекомендуется мультидисциплинарный подход при лечении хронической боли в пояснице. Особенно в случаях, когда пациенты уже не получили улучшения от курса консервативного лечения, мультидисциплинарные программы реабилитации приводят к лучшим результатам в отношении долговременной боли и инвалидности по сравнению с обычным уходом или физическими методами лечения. Физиотерапия должна включать в себя терапию упражнениями (но не мануальную терапию). Терапия с помощью упражнений может включать в себя общую терапию упражнениями, метод Маккензи или упражнения контроля движений. Пилатес и йога могут быть использованы, если пациент испытывает к ним интерес. Биопсихосоциальная реабилитация рекомендуется пациентам с неспецифической хронической болью в пояснице; образование и градуированные упражнения также могут играть важную роль для этих пациентов. Превыше всего важно выбрать терапию, которая подходит для конкретного пациента.

Ссылки