Текущие рекомендации и руководства по послеродовой гимнастике

Введение

Физическая активность и упражнения во время беременности и после родов доказали свою пользу для здоровья матерей, плодов и новорожденных. Эти преимущества включают снижение риска чрезмерного набора веса, гестационного сахарного диабета, преэклампсии, преждевременных родов, осложнений при родах и у новорожденных, а также послеродовой депрессии.^[1]

Матери, которые регулярно занимаются физической активностью или упражнениями как частью здорового образа жизни, имеют семьи, которые также обычно занимаются регулярной физической активностью.^[2] Специалисты по реабилитации играют ключевую роль в поддержке женщин в возвращении к упражнениям и/или занятии физической активностью, что может оказать положительное влияние на общество и системы здравоохранения.

Рекомендации по физической активности

Рекомендации по физической активности Главных медицинских офицеров Великобритании, 2019

Все беременные и послеродовые женщины без противопоказаний должны стремиться^[3]:

• Регулярно заниматься физической активностью во время беременности и в послеродовой период.
• Накапливать не менее 150 минут умеренной физической активности в течение недели.
  • Для значительных преимуществ для здоровья лучше включать разнообразные аэробные упражнения (например, быстрая ходьба, плавание, велоэргометр, низкоинтенсивная аэробика, бег, модифицированная йога и модифицированный пилатес) и упражнения на силу (например, упражнения с собственным весом такие как приседания, выпады, отжимания).
  • Добавление легкой растяжки также может быть полезным.

• Кроме того:
  • Женщины, которые перед беременностью регулярно занимались интенсивной аэробной активностью или были физически активны, могут продолжать эти занятия во время беременности и в послеродовой период.
  • Если беременные и послеродовые женщины в настоящее время не соблюдают эти рекомендации, начальная физическая активность принесет пользу для здоровья. Им следует начинать с небольшого количества физической активности и постепенно увеличивать частоту, интенсивность и продолжительность со временем.
  • Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля) может выполняться ежедневно для снижения риска недержания мочи.
  • Беременные и послеродовые женщины должны ограничивать время, проводимое в сидячем положении. Замена времени сидячего положения физической активностью любой интенсивности (включая легкую интенсивность) приносит пользу для здоровья.

• Читать больше здесь: Рекомендации ВОЗ по физической активности и поведению при сидячем образе жизни^[3][4]

Американский колледж акушеров-гинекологов опубликовал заключение комитета о физической активности и упражнениях во время беременности и в послеродовой период. Их рекомендация заключается в^[5]:

• Умеренно интенсивные упражнения по 20-30 минут в день в большинство дней недели или каждый день.

Королевский колледж акушеров-гинекологов рекомендует:

• После неосложненных родов некоторые женщины могут возобновить легкую или низкоинтенсивную физическую активность в течение нескольких дней после родов.
• Если роды были осложнены (например, длительная вторая стадия, кесарево сечение, задний вид (OP) или инструментальные роды), необходимо проконсультироваться с медицинским специалистом, прежде чем возвращаться к предбеременной физической активности. Существует связь между инструментальными родами и денервацией нервов тазового дна, поэтому следует ожидать более длительного времени восстановления.^[6]
• Посмотрите эту полезную инфографику: Физическая активность для беременных женщин

Объективные показатели для оценки перед постепенным возвращением к бегу

• Модифицированный оксфордский ручной тест мышц (MOMMT)
  • Если во время цифрового вагинального или аноректального осмотра с использованием модифицированного оксфордского ручного теста мышц (MOMMT) зафиксирована оценка ниже 3-го уровня, бег еще не рекомендуется.^[7]

• Сниженная выносливость мышц тазового дна
  • Рекомендуемый базовый уровень в стоячем положении^[7]:
    • 10 быстрых повторений
    • 8-12 повторений максимального добровольного сокращения продолжительностью 6-8 секунд
    • Субмаксимальное сокращение на 30-50% в течение 60 секунд

• Оценка риска развития пролапса органов малого таза (POP) должна проводиться с использованием компонента GH+PB системы Квантификация пролапса органов малого таза (POP-Q).
  • Значение более 7 см указывает на более высокий риск пролапса органов малого таза у женщины^[7]

• Инвентарь дистресса мышц тазового дна (PFDI-20)
  • Использование скринингового вопросника Инвентарь дистресса мышц тазового дна (PFDI-20) упоминается как способ идентификации симптоматических женщин и направления их на оценку здоровья женщин. (Примечание: полное название PFDI-20 варьируется в литературе от Индекса/Инвентаря инвалидности/стресса мышц тазового дна). Тем не менее, также важно определять бессимптомных женщин, которые могут подвергнуться риску, если они слишком быстро перегрузят свою систему воздействующими упражнениями.^[2] Физиотерапевты часто находятся в оптимальном положении среди специалистов здравоохранения для оценки уровня физической подготовки и способностей женщин и предоставления им поддержки во время их возвращения к тренировкам после родов. Комбинированные навыки физиотерапевтов по мускулоскелетной системе или спорту и физиотерапевтов по здоровью таза могут предоставить неоценимую поддержку постнатальным женщинам.^[7]

Признаки, которые указывают на необходимость замедления или прекращения

Рекомендации по возвращению к бегу от Гума и др.^[7] рекомендуют упражнения с низкой нагрузкой в течение первых трех месяцев после родов. Возвращение к бегу может, в самом раннем случае, начинаться в период от трех до шести месяцев после родов. Эти рекомендации основаны на имеющихся данных и клиническом опыте авторов и поощряют к клиническому мышлению, но в настоящее время они не валидированы.^[7] Есть исследования, указывающие на то, что некоторые женщины возвращаются к бегу в более короткий период,^[8] но это чаще наблюдается у спортсменок или женщин, которые были физически активны до и во время беременности.

Женщины, которые хотят вернуться к бегу или высоконагрузочным упражнениям после родов, должны быть осведомлены о следующих признаках и симптомах, которые могут возникнуть до или после попытки вернуться к бегу. Если они испытывают какой-либо из них, это указывает на необходимость замедления или остановки, и важно обратиться к физиотерапевту по здоровью тазового дна.^[7]

• Тяжесть или тянущее ощущение в области таза (это может быть связано с пролапсом)
• Протекание мочи или невозможность контролировать дефекацию
• Провисание живота или заметный разрыв вдоль средней линии брюшной стенки (это может указывать на диастаз прямых мышц живота (DRA))
• Боль в области таза или поясницы, вызванная упражнениями
• Продолжающаяся или увеличивающаяся потеря крови более чем через восемь недель после родов, не связанная с ежемесячным циклом

Хронология прогрессии упражнений

Неделя с нуля до двух

• Отдых и восстановление имеют приоритет, так как тело восстанавливается после значительного события
• Ходьба для сердечно-сосудистой тренировки – как только женщина почувствует себя готовой
• Легкие упражнения на активацию кора – наклон таза и легкие упражнения для живота
• Упражнения для мышц тазового дна
  • Кратковременные сжатия для улучшения кровотока и заживления^[2]
  • Постепенное увеличение до 10 сжатий продолжительностью 10 секунд и 10 быстрых сжатий^[9]
  • После рождения ребенка мышцы тазового дна у большинства женщин слабы и повреждены. Необходимо обучение и контроль для выполнения правильного сокращения мышц тазового дна, особенно у женщин, которые не тренировались до беременности и родов.^[10]
  • Важно во время постнатальной оценки женщины выяснить, как проходили роды. Рекомендации NICE рекомендуют 12 недель (3 месяца) контролируемых тренировок мышц тазового дна для женщин, переживших:
    • Повреждение сфинктера заднего прохода
    • Помощь в родах (щипцы или вакуум)
    • Роды, при которых ребенок находится лицом вниз (затылок – задний (OP))
  • Прочтите руководство NICE здесь: Дисфункция мышц тазового дна: профилактика и нехирургическое управление

Неделя с двух до четырех

• Увеличение ходьбы
• Увеличение укрепления мышц тазового дна и реабилитации кора
• Введение приседаний, выпадов и мостика в соответствии с повседневной активностью

Неделя с четырех до шести

• Упражнения с низкой нагрузкой, например, статическая езда на велосипеде или кросс-тренер
• Продолжайте выполнять упражнения для мышц тазового дна и постепенное укрепление мышц пресса

Неделя с шести до восьми

• Энергичная ходьба – увеличение скорости ходьбы, увеличение ходьбы по холмам
• Увеличение продолжительности/интенсивности упражнений с низкой нагрузкой
• Техники тяги, начиная с легкого веса (не более чем вес ребенка в автокресле (15 кг))
• Сопротивление во время упражнений по реабилитации кора и нижних конечностей

^[11]

Недели с восьми до двенадцати

• Прогресс в тренировках на силу и кор как переносится
• Плавание (если лохия остановилась и нет проблем с заживлением ран)
• Спиннинг (если удобно сидеть на сидении для спиннинга)

Недели двенадцать и далее

• Согласование краткосрочных и долгосрочных целей
• Постепенное возвращение к бегу и упражнениям с нагрузкой
• Работа с тренером по бегу может быть полезной, если женщина планирует увеличить дистанцию в более короткие сроки
• Рассмотрите факторы риска получения травм
• Наращивайте объем тренировок (расстояние и время) перед интенсивностью
• Отслеживайте признаки и симптомы и при необходимости модифицируйте программу бега или обратитесь к соответствующему медицинскому специалисту для решения послеродовых проблем

Проблемы с возвращением к бегу слишком рано после родов

От 35%^[12] до 84% женщин, вернувшихся к бегу после родов, жаловались на боли в опорно-двигательном аппарате как минимум в одной области тела.^[13] Это поднимает вопрос: готовы ли женщины к возвращению к спорту и упражнениям с высокой нагрузкой в послеродовой период?^[2]

В последнем биомеханическом исследовании, сравнивающем бегуний после родов и контролей без родов, было выявлено следующее^[14]:

• У бегуний после родов на 24.3% выше скорость тормозной нагрузки для передне-задних реактивных сил
• У бегуний после родов на 14% меньше гибкость подколенных сухожилий
• У бегуний после родов на 25.9% меньше сила отведения бедра
• У бегуний после родов на 51.6% меньше сила приведения бедра

Хотя это небольшое и исследовательское исследование, могут существовать ключевые различия у бегуний после родов в тормозных силах при принятии нагрузки и силе бедра. Все эти факторы связаны с травмами, связанными с бегом.^[15][16] Реабилитация средней ягодичной мышцы является ключевой, так как она стабилизирует таз и предотвращает приведение бедра и внутреннюю ротацию бедренной кости при опоре на одну ногу.^[17] Более того, слабость средней ягодичной мышцы связана с болями в пояснице во время беременности.^[18] У лиц с недержанием мочи было отмечено, что укрепление мышц тазового дна вместе с синергичными мышцами бедра приводит к уменьшению потери мочи в течение дня.^[19]

Тесты на силу для женщин после родов перед возвращением к бегу

На основе экспертного клинического консенсуса, эти тесты следует проводить перед возвращением к бегу для женщин после родов. Каждое движение должно выполняться с подсчетом количества повторений до утомления. Цель - достичь 20 повторений каждого теста.^[7]

• Подъем на носок на одной ноге
• Мостик на одной ноге
• Приседание на одной ноге
• Отведение бедра в положении лежа на боку

^[20]

Оценка управления нагрузкой и воздействием перед возвращением к бегу

Эти тесты оценивают способность женщины переносить нагрузку более требовательных упражнений, таких как бег и упражнения с высоким воздействием.^[7]

• Ходьба в течение 30 минут
• Баланс на одной ноге в течение 10 секунд
• Приседания на одной ноге - 10 повторений на каждой стороне
• Бег на месте в течение 1 минуты
• Пригибания вперед - 10 повторений
• Прыжки на месте - 10 повторений на каждой ноге
• Одноногий "бегущий человек": противоположное рука и сгибание/разгибание бедра (согнутое колено) - 10 повторений на каждой стороне

Рекомендуется постепенное возвращение к упражнениям с более высокой нагрузкой, таким как бег. Способы достижения этого включают стратегию перехода от ходьбы к бегу и наличие стратегий для постепенного увеличения нагрузки на тазовое дно и тело.^[7]

Другие факторы при возвращении к физической активности и упражнениям после родов

• Кормление грудью
  • Умеренная физическая активность не снижает приемливость грудного молока или рост младенцев.^[5]
  • Существуют противоречивые данные об общем влиянии гормонов на соединительную ткань, подвижность суставов и мышцы, и это кажется непоследовательным среди различных лиц. Поэтому это может увеличить риск получения травмы у женщин.^[7]
  • Учтите энергетические потребности кормления грудью и физических упражнений.

• Сон
  • Сон необходим для восстановления после физического и психологического стресса и часто страдает в послеродовой период.
  • Недостаток сна увеличивает риск травм.
  • Рекомендуется семь-девять часов сна.

• Психологическое благополучие
  • Оценка на наличие послеродовой депрессии (PND) – Шкала Эдинбурга по депрессии.
  • Многие женщины используют упражнения, такие как бег, как стратегию самопомощи, для управления образом тела или отвлечения, и медицинские работники должны быть в состоянии направлять женщин, нуждающихся в специально организованной поддержке.^[2]

• Вес
  • Нагрузка на тазовое дно увеличивается у людей с избыточным весом.
  • Женщины с индексом массы тела (ИМТ) > 30 имеют более высокий риск симптомов, связанных с тазовым дном.
  • Подробнее об Управлении весом до, во время и после беременности.

• Фитнес
  • Сосредоточьтесь на безопасных и соответствующих послеродовых упражнениях.
  • Необходима индивидуальная оценка и реабилитация на основе опыта родов и конкретных особенностей.

• Диастаз прямых мышц живота (DRA)
  • Подробнее:
    • Диастаз прямых мышц живота и дисфункция тазового дна
    • Диастаз прямых мышц живота

• Поддерживающая одежда
  • Спортивный бюстгальтер, подобранный индивидуально, может обеспечить дополнительную поддержку груди и комфорт.
  • Поддерживающая обувь и правильная посадка важны.
  • Развивается новое направление исследований на тему спортивной одежды, поддерживающей тазовое дно во время упражнений. Окаяма и др.^[27] сообщили, что "ношение поддерживающего белья (шейпер) было почти так же эффективно, как тренировка мышц тазового дна дома, в уменьшении симптомов недержания мочи."

• Относительный дефицит энергии в спорте (RED-S)
  • Подробнее: консенсусное заявление МОК о относительном дефиците энергии в спорте (RED-S): обновление 2018 года.^[28]

Польза послеродовых упражнений

• Восстанавливает физическое здоровье
  • Улучшает кровообращение^[29]
  • Укрепляет мышцы живота и спины^[29]
  • Ускоряет сокращение матки^[29]

• Улучшает качество сна
  • Заметное улучшение физических симптомов, связанных с недостатком сна, было отмечено у женщин после родов, принявших участие в программе ходьбы^[30]

• Снижает стресс
• Профилактика депрессивных расстройств, таких как послеродовая депрессия
  • Регулярная физическая активность во время беременности и после родов снижает риск депрессии по сравнению с отсутствием активности^{[31] [32]}

• Повышает уровень энергии^[33]
• Улучшает ощущение благополучия^[33]
• Снижает массу тела^[33]

• Стимулирует лактацию^[29]
• Улучшает уровень выносливости
  • Улучшает способность и возможности для регулярной физической активности

• Облегчает послеродовые проблемы, такие как диастаз прямых мышц живота, недержание мочи, пролапс органов таза и боль в тазовом поясе^{[34] [35] [36]}

• Социальная активность – занятия спортом с другими матерями могут обеспечивать поддержку и повышать моральный дух

• Улучшает сердечно-сосудистое и костное здоровье
• Подробнее:
  • Польза физической активности
  • Физическая активность и беременность

Препятствия к упражнениям у женщин после родов

Перед назначением упражнений женщинам после родов физиотерапевтам необходимо иметь хорошее представление о препятствиях для занятий спортом и физической активностью.^[37] Некоторые из барьеров и предложения, как физиотерапевты могут помочь женщинам преодолеть эти барьеры, представлены в таблице 1.

Способы содействия занятиям спортом после родов

• Поддержка партнеров
• Социальная поддержка и сети
  • Например, занятия спортом после родов

• Положительное восприятие важности упражнений
  • Лива и др.^[38] сообщили, что женщины, которые имели положительное восприятие важности упражнений и физической активности для своего здоровья и благополучия, находили время для упражнений и физической активности, несмотря на все другие препятствия, такие как нехватка времени или ограниченные возможности ухода за детьми.

Ресурсы

• The Bump Room. Полезные бесплатные ресурсы.
• Свод международных рекомендаций по физической активности после беременности.^[39]

Ссылки