Синдром неудачной операции на позвоночнике

Определение/описание

Синдром неудачной операции на позвоночнике (FBSS) — это термин, охватывающий группу состояний, описывающих "устойчивую или рецидивирующую боль в пояснице, с ишиасом или без него, после одной или нескольких операций на позвоночнике." Более функциональное определение заключается в том, что FBSS возникает, когда результат хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника не соответствует ожиданиям пациента и хирурга перед операцией. ^[1]

Этиология

“Синдром неудачной операции на позвоночнике (FBSS) — это неправильное название, не каждая FBSS вызвана операцией, есть множество других причин, кроме операции” ^[2].

Классификация этиологии FBSS (с хирургией связанные причины) может быть произведена на основании предоперационных, интраоперационных и постоперационных факторов (Таблица 1)^[1]. Для вкладки в развитие FBSS, данные факторы необходимо учитывать. ^[1]

^[5]

Первоначальный подход к пациенту с неудачной операцией

История

• Изначально выделите дополнительное время для оценки.
• Необходимо иметь предыдущие записи.
• Предоперационные vs. Постоперационные жалобы.
• Помогла ли операция изначально? Период облегчения с последующим рецидивом может указывать на: а) рецидив грыжи ядра пульпозуса, б) развитие латерального стеноза.
• Была ли новая проблема сразу после операции?
• Текущие лекарства и проблемы с зависимостью.
• Тщательная оценка психологического состояния
• Профессиональный статус и компенсации работникам
• Постоперационные системные жалобы (часто скрытые)
• Боль в спине vs. Боль в ногах.
• Необычная схема боли (рефлекторная симпатическая дистрофия, сложный региональный болевой синдром)
• Постоперационная реабилитация (аэробика, гибкость, укрепление, механика тела, физическая терапия).
• Положения и действия, уменьшающие и усиливающие боль.

Физикальное обследование

• Внимательно наблюдайте за болезненным поведением как предупреждение об ассоциированных проблемах.
• Тщательное неврологическое обследование для локализации очаговых признаков.
• Оценить возможные проблемы с крупными суставами как источник направления (тазобедренный, коленный сустав)
• Пальпация места операции на предмет гематомы, локальной жидкости, абсцесса и ложного менингоцеле.
• Осмотр конечности на изменения типа симпатической или Рефлекторной симпатической дистрофии (RSD).
• Тестирование напряжения нервов (SLR, тест Адсона)
• Показатели длительного тракта (знак Бабинского, Клонус, знак Хоффмана)
• Васкулярная оценка (диабетики, пожилые пациенты)
• Местные мягкие ткани (мышца поясницы, повязка илиотибиальная, ягодичные мышцы)

Профилактика  

Это состояние оказывает значительное влияние на пациента и систему здравоохранения. Стоит отметить, что это состояние имеет более высокую распространённость при увеличении количества операций на позвоночнике.^[1][6] Влияние FBSS на качество жизни и функции индивида существенно и более ограничивает по сравнению с другими хроническими болевыми состояниями. Эти данные подчеркивают важность выявления стратегий для предотвращения развития FBSS и эффективных рекомендаций для управления уже установленным FBSS.^[1]
Иногда операция не соответствует предоперационным ожиданиям пациента и хирурга, поэтому необходимо хорошее общение и обучение возможным успехам, чтобы снизить нереалистичные ожидания.^[1]
Другие стратегии профилактики включают:
• Оказывать психологическую помощь пациентам с социальными и психологическими стрессорами.^[1]
• Использовать тщательную технику во время вмешательства^[1]

Диагностические процедуры

Необходима детальная оценка, так как она предоставляет информацию во многих областях.^[1]

Анамнез

Самая важная часть диагноза FBSS — это сбор анамнеза, особенно ^[1][7]:
• Состояние до операции
• Тип выполненной операции
• Характеристика боли: местоположение, временная динамика ^[7]
• Оценка красных и желтых флажков
• Сопутствующие лечения и анамнез

Также важно выяснить, находится ли боль преимущественно в спине или в ноге. Это дает высокую вероятность определения источника боли.^[1]

Далее обследование имеет две цели:^[1]
1. Исключение серьезной патологии
2. Определение источника боли

Осмотр и обследование

Этот осмотр включает оценку осанки и функций. Поясничный отдел позвоночника должен быть тщательно осмотрен, необходимо обратить внимание на хирургические рубцы и выравнивание позвонков. Пальпация может выявить точки, вызывающие боль. Далее необходимо оценить диапазон движения. Мышечная сила оценивается путем тестирования сопротивления каждой группы мышц с сравнением с соответствующей группой на противоположной стороне. Если есть признаки напряжения нервов, могут быть выполнены специальные тесты.^[1]

Радиологическая оценка неудачной хирургии спины

Радиологическое обследование обычно включает рентгеновские снимки и либо МРТ, либо КТ. Стандартные рентгеновские снимки с боковыми проекциями сгибания и разгибания в вертикальном положении используются для оценки выравнивания, степени дегенерации и нестабильности.^[7] Обычные рентгенограммы могут выявить спондилолистез, но не могут показать стеноз позвоночного канала и предоставить информацию о мягких тканях. ^[1]
Если проблема заключается не в псевдоартрозе, оптимальным исследованием для большинства пациентов с FBSS является МРТ, в противном случае предпочтительным является КТ с многоплоскостной реконструкцией (КТ/МПР).^[7]

Роль диагностических инъекций

Определяющую роль в диагностике болей в фасеточных (зигапофизарных или z-сочленениях) и крестцово-подвздошных суставах играют анестезирующие диагностические инъекции. Они могут быть полезны для определения, вызывают ли боль компрессия нервного корня или воспаление^[7].

Дискография

Поскольку некоторые диски, которые выглядят ненормально на МРТ, являются источниками боли, а другие нет, мы можем использовать дискографию, чтобы помочь определить, является ли конкретный диск источником боли. Нельзя полагаться только на дискографию, она должна интерпретироваться с учетом анамнеза, обследования, радиологического тестирования и других диагностических инъекций^[7].

Лечение / Вмешательства

Управление пациентами с FBSS может быть сложной задачей по ряду причин. Во-первых, пациент обычно недоволен, пройдя серьезную инвазивную операцию, не добившись уменьшения или устранения симптомов. Они не только остаются с постоянной болью, для которой изначально предлагалась операция, но и может показаться, что других вариантов не осталось.^[8] Во-вторых, диагноз (или первоначальный, или последующий) может быть не ясен, и дальнейшее лечение может быть трудно планировать.^[8]

Общий план лечения этой группы пациентов не должен сосредотачиваться исключительно на медикаментозной терапии. Цели лечения должны быть направлены на восстановление функциональных способностей, улучшение качества жизни, стратегии преодоления и самоуправление болью. Оптимальный уход часто затруднен, потому что оценка FBSS зависит от субъективных симптомов пациента.^[8]

Существовали убедительные доказательства того, что функция улучшилась при интенсивной междисциплинарной реабилитации с функциональным восстановлением.^[1]

Консервативные методы лечения

Иногда лекарственная терапия в сочетании с физической переобразованием давала отличные результаты, но уровень успеха изменчив и зависит от пациента.^[6]

Фармакологические

Медикаменты должны назначаться не только для уменьшения боли, но и для облегчения упражнений, терапии и улучшения. Используемые фармакологические препараты:
• Ацетаминофен^[3][6]
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)^[6]
• Ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)^[6]
• Трамадол^[3][9]
• Миорелаксанты
• Антидепрессанты^[3][10]
• Габапентиноиды
• Опиоиды^[3]

Проблема с этими препаратами заключается в том, что их эффективность часто оспаривается, и большинство из них имеет значительные побочные эффекты.

Физиотерапия

Часто пациенты с FBSS теряют кондицию. Это приводит к ослаблению мускулатуры (например, поперечной мышцы живота, параспинальных мышц), ответственной за поддержание стабильности позвоночника. Несмотря на существование различных подходов, общая цель физиотерапии заключается в следующем: ^[1]
• Уменьшение боли
• Улучшение осанки
• Стабилизация гипермобильных сегментов
• Улучшение физической формы
• Снижение механического воздействия на структуры позвоночника.

Дополнительным преимуществом является то, что пациенты обучаются активным механизмам преодоления боли, что дает им чувство контроля над своей ситуацией^[1]. Однако имеется мало доказательств добавленной ценности физиотерапии.^[4] Лучший комплекс упражнений включает индивидуальную программу растяжки и укрепления под наблюдением. Укрепление мышц кора может помочь уменьшить боль и улучшить стабильность. Другие формы физической терапии, которые можно использовать, включают манипуляции с позвоночником, массаж, акупунктуру и ТЕНС.^[2]

Психологическая терапия: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Учитывая влияние психологических факторов на хроническую боль в пояснице (CLBP), неудивительно, что психологическая терапия является признанным компонентом терапии.

Общие компоненты КПТ включают следующие^[11]:
• обучение и поддержание навыков расслабления
• активация поведения, такая как постановка целей и стратегии дозирования
• вмешательства для изменения восприятия, такие как визуализация, десенсибилизация или гипноз
• продвижение взгляда на самоуправление.

Эффективность этой терапии при CLBP и хронической боли в целом подтверждена недавними обзорами^[11][1], но ни одно из исследований специально не рассматривало пациентов с FBSS.

Неконсервативное лечение

Неконсервативные методы лечения включают:

• Блокада медиальных ветвей и радиочастотная нейролиз

• Эпидуральные инъекции^[11]:
Доказательства для каудальных эпидуральных стероидных инъекций были сильными для краткосрочного облегчения и умеренными для долгосрочного облегчения хронической поясничной радикулопатии и радикулопатии, связанной с FBSS.

• Чрескожная эпидуральная адгезиолиз^[9][2] направлена на уменьшение эпидуральной фиброзной ткани и улучшение доставки препаратов, вводимых эпидурально, к их целевой ткани. Эта терапия имеет сильные доказательства краткосрочного и долгосрочного облегчения боли. Также улучшился функциональный статус.^[9]

• Хирургические варианты:

1. Стимуляция спинного мозга (SCS)^[7][8]: Эта техника включает введение электродов в заднее эпидуральное пространство грудного или шейного отдела позвоночника ипсилатерально к боли (если она односторонняя) и на соответствующем ростро-каудальном уровне для вызова топографически подходящей парестезии, которые являются необходимыми предварительными условиями для (но не гарантией) успеха.^[2] Для этой формы лечения имеется умеренное количество доказательств. ^[2] При правильном отборе пациентов имеются веские доказательства.^[7] Также отмечают, что SCS не только снижает боль^[11], но и имеет несколько преимуществ ^[8]:
   - Улучшает функции
   - Улучшает качество жизни
   - Позволяет быстрее вернуться к работе
   - Снижает потребление анальгетиков
   - Минимально инвазивная
   - Меньше постоянных осложнений
   - Полностью обратимая
   - Может быть оценена на чувствительность перед установкой электродов
   - Параметры могут быть изменены после имплантации
   - Улучшение походки и мышечной силы через 7 дней ^[10]
2. Системы имплантации для внутритекального введения анальгетиков: эта форма терапии эффективна, но присутствует нехватка долгосрочных данных и могут возникнуть некоторые побочные эффекты.^[1]
3. Пересмотрная хирургия: Уровень успеха (22-40%) после повторной операции невысок и снижается после каждой дополнительной процедуры. Вероятно, наиболее важный аспект принятия решения о повторной операции - это консультация с экспертным хирургом по позвоночнику, имеющим опыт работы с FBSS. ^[1]

Ресурсы

• Chan CW, Peng P. Фиброзный синдром спины после неудачной операции. Pain medicine. 2011 Apr 1;12(4):577-606..
• Chou R, Huffman LH. Медикаменты для острой и хронической боли в пояснице: обзор доказательной базы для клинических рекомендаций Американского общества боли/Американского колледжа врачей. Annals of internal medicine. 2007 Oct 2;147(7):505-14.
• Hayek SM, Helm S, Benyamin RM, Singh V, Bryce DA, Smith HS. Эффективность эндоскопической адгезиолизис спинного мозга при синдроме после операции на пояснице: систематический обзор. Pain Physician. 2009 Mar 1;12(2):419-35.
• Schofferman J, Reynolds J, Herzog R, Covington E, Dreyfuss P, O'Neill C. Неудачная хирургия спины: этиология и диагностическая оценка. The Spine Journal. 2003 Sep 1;3(5):400-3.

Ссылки