Шейная миелопатия

Введение

Шейная миелопатия — это состояние, связанное с компрессией спинного мозга на шейном уровне позвоночника, что приводит к спастичности, гиперрефлексии, патологическим рефлексам, неуклюжести пальцев/рук и/или нарушению походки.

Спонтанное течение миелопатии характеризуется либо длительными периодами стабильной инвалидности с последующими эпизодами ухудшения состояния, либо линейным прогрессированием. Проявления шейной миелопатии варьируют в соответствии с тяжестью компрессии спинного мозга, а также ее локализацией. Без лечения у пациентов может развиться значительный паралич и потеря функций.^[1]

Любое образование, занимающее пространство в шейном отделе позвоночника и способное сжать спинной мозг, может вызвать шейную миелопатию.^[2][3] Шейная миелопатия преимущественно возникает из-за давления на переднюю часть спинного мозга с ишемией в результате деформации мозгового ствола передними грыжами дисков, спондилитическими костными шпорами, оссифицированной задней продольной связкой или спинальным стенозом^[4]

Клинически значимая анатомия

Существует семь шейных позвонков и восемь шейных нервных корешков.^[3][5] Спинной мозг является продолжением центральной нервной системы за пределами черепа. Он окружен позвоночным столбом и начинается у foramen magnum.^[6] Спинной мозг — это крайне важная часть центральной нервной системы, и даже небольшая травма может привести к серьезной инвалидности.^[7]

Сложная система связок служит для стабилизации и защиты шейного отдела позвоночника. Например, лигаментум флавум простирается от передней поверхности головного позвонка до задней поверхности каудального позвонка и соединяется с вентральным аспектом капсул фасеточных суставов. Связка, которая часто задействована в этом состоянии, — это задняя продольная связка. Она расположена внутри позвоночного канала, начинаясь от тела оси, где она является продолжением текторной мембраны, и простирается вдоль задних поверхностей тел позвонков до вставки в крестец.^[7]

Эпидемиология

• Шейная спондилотическая миелопатия является самым распространенным заболеванием спинного мозга у лиц старше 55 лет.^[5][8][9]
• Радиологические спондилотические изменения увеличиваются с возрастом пациента - 90% лиц старше 70 лет без симптомов имеют какую-либо форму дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника. Шейная миелопатия, вызванная сагиттальным сужением спинального канала и компрессией спинного мозга, присутствует у 90% людей к седьмому десятилетию жизни.^[10]
• Поражение происходит у представителей обоих полов в равной степени. Шейный спондилоз обычно начинается раньше у мужчин (50 лет), чем у женщин (60 лет).
• Это приводит к госпитализации с частотой 4,04 на 100 000 человеко-лет.^[5][11]

Этиология

Причины шейной миелопатии можно разделить на различные категории:

1. Статические факторы: Сужение размера позвоночного канала часто является результатом дегенеративных изменений в анатомии шейного отдела позвоночника (шейный спондилез), таких как дегенерация дисков, спондилез, стеноз, образование остеофитов на уровне фасеточных суставов, сегментарное окостенение задней продольной связки и гипертрофия, кальцификация или окостенение желтой связки. Пациенты с врожденно узким позвоночным каналом (<13 мм) имеют более высокий риск развития симптоматической шейной миелопатии.^{[1][10][11][12]}Хроническая шейная дегенерация является наиболее распространенной причиной прогрессирующего сдавления спинного мозга и корешков. Спондилотические изменения могут привести к стенозу позвоночного канала, латерального кармана и фораминов. Стеноз позвоночного канала может привести к миелопатии, в то время как два последних могут привести к радикулопатии.
2. Динамические факторы: Из-за механических аномалий шейного отдела позвоночника или нестабильности.^[1]
3. Сосудистые и клеточные факторы: Ишемия спинного мозга влияет на олигодендроциты, что приводит к демиелинизации, проявляющей черты хронических дегенеративных расстройств. Также может произойти глутаматергическая токсичность, повреждение клеток и апоптоз.^[1]

Считается, что сдавление спинного мозга является комбинацией статического сдавления и периодического динамического сдавления вследствие движения шеи (сгибание/разгибание).

Характеристики и клинические проявления

Шейная миелопатия может вызывать различные признаки и симптомы.

• Шейная спондилотическая миелопатия часто вовлекает сдавление боковых кортикоспинальных трактов, что приводит к (контролю над произвольной скелетной мускулатурой) и спиноцеребеллярных трактов (проприоцепции). Это вызывает классические признаки: широкое основание спастической походки с неуклюжей функцией верхних конечностей.^[13]

• Начало заболевания — постепенное, обычно у лиц в возрасте 50-60 лет. Из-за отсутствия боли может пройти несколько лет между началом болезни и первым лечением. Прогрессия происходит ступенчато с функциональным снижением.
• Ранние симптомы этого состояния: онемение, неловкость, болезненные руки, нарушение тонкой моторики.^[1]
• Слабость и онемение возникают в неспецифическом/недермотомном паттерне.
• Дополнительные клинические находки могут включать боль и скованность в шее (уменьшение диапазона движений, особенно разгибание), боль в плече и лопатке, парестезии в одной или обеих руках или руках, признаки радикулопатии, знак Бабинского и знак Гоффмана, атаксия и потеря ловкости.^[5][14][15]
• Типичные неврологические признаки поражения длинных трактов: усиленные сухожильные рефлексы (наколенник и ахиллов), наличие патологических рефлексов (например, клонус, знак Бабинского и Гоффмана), спастическая квадриплегия, потеря чувствительности и нарушения мочеиспускания и дефекации.^[12] Основные маркеры плохого прогноза включают дисфункцию кишечника или мочевого пузыря и общую слабость.^[13]

После постановки диагноза полная ремиссия до нормального состояния никогда не происходит, и спонтанная временная ремиссия встречается редко. У 75% пациентов происходят эпизодические ухудшения с неврологической деградацией, у 20% — медленное постоянное прогрессирование, и 5% испытывают быстрое начало и прогрессирование.^[1]

Общие симптомы

• Дистальная слабость
• Уменьшение диапазона движений в шейном отделе позвоночника, особенно при разгибании.
• Неуклюжие или слабые руки с затруднением в выполнении тонких движений.
• Боль в плече или руках
• Шаткая или неуклюжая походка
• Увеличение рефлексов в нижних конечностях и в верхних конечностях ниже уровня поражения.
• Онемение и парестезии в одной или обеих руках
• Признаки радикулопатии

Диагностические процедуры

Подробное и тщательное неврологическое обследование плюс МРТ являются текущим стандартом для диагностики наличия шейной миелопатии.

Обычные рентгенограммы сами по себе малоэффективны как начальная диагностическая процедура. Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается лучшим методом визуализации для подтверждения наличия стеноза спинномозгового канала, компрессии спинного мозга или миеломаляции, которые связаны с миелопатией шейного отдела позвоночника. МРТ шейного отдела позвоночника также может исключить опухоли спинного мозга.

МРТ наиболее полезна, потому что она отображает уровень компрессии, оказываемой на спинной мозг, и демонстрирует относительно высокие уровни чувствительности и специфичности^[5][14]. Уменьшение передне-задней ширины, поперечные свидетельства компрессии спинного мозга, облитерация субарахноидального пространства и изменения сигнальной интенсивности в спинном мозге, обнаруженные на МРТ, считаются наиболее подходящими параметрами для подтверждения миелопатии вызванной компрессией спинного мозга^[5]. Более половины пациентов с миелопатией шейного отдела позвоночника проявляют внутримозговую высокую сигнальную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях, главным образом в сером веществе спинного мозга^[16]. Радиографическая компрессия спинного мозга в шейном отделе и гиперинтенсивные Т2 внутрипаренхиматозные сигнальные аномалии (МРТ) хорошо коррелируют с наличием миелопатических симптомов при физическом осмотре.^[14]

^[17]

Клинический осмотр

Диагноз CSM в первую очередь основывается на клинических признаках, выявленных при физическом осмотре, и подтверждается результатами визуализации.^[8] Согласно Cook и др.,^[18] отдельные комбинации следующих клинических признаков эффективны для исключения и подтверждения миелопатии шейного отдела позвоночника. Сочетания трех из пяти или четырех из пяти этих тестов позволяют достичь вероятности наличия состояния после теста от 94 до 99%:

1. Отклонение походки
2. +ve Тест Гофмана
3. Перевёрнутый брахиорадиальный рефлекс
4. +ve Знак Бабинского
5. Возраст 45 лет и старше

Другие часто используемые для диагностики миелопатии клинические тесты включают:^[5][8]

• Тест Спурлинга
• Тест тракции
• +ve Клонус/Бабинский/Гофман
• Гиперрефлексия бицепса
• Гиперрефлексия квадрицепса
• Гиперрефлексия ахиллова сухожилия
• Устойчивость боли
• Знак Лермитта
• Тест Ромберга

Несмотря на то, что эти тесты демонстрируют умеренную до значительной надежность среди опытных клиницистов, они показывают низкую чувствительность и не подходят для исключения миелопатии. Один из методов, используемых для повышения диагностической точности клинического тестирования, заключается в объединении тестов в кластеры. Это часто преодолевает присущую слабость отдельных тестов.^[5][18]

Меры результативности

• Индекс инвалидности шеи
• Шкала боли и инвалидности шеи
• Оценка Нурика ^[19]
• Шкала японской ортопедической ассоциации (JOA-Score) ^{[19] [20]} 
• Шкала миелопатии Купера (CMS) ^[19]
• Европейская шкала миелопатии (EMS) 

Дифференциальная диагностика

• Адгезивный капсулит
• Синдром Броун-Секара
• Синдром запястного канала
• Синдром центрального канала
• Заболевание дисков шейного отдела
• Шейная миофасциальная боль
• Растяжение и напряжение шейного отдела
• Синдром хронической боли
• Диабетическая невропатия
• Рассеянный склероз
• Миофасциальная боль
• Неопластическая плексопатия плечевого сплетения
• Остеопороз
• Травма спинного мозга
• Радиационно-индуцированная плексопатия плечевого сплетения
• Ревматоидный артрит
• Травматическая плексопатия плечевого сплетения
• Опухоли
• Малформация Киари
• Синдром Гийена-Барре
• Сирингомиелия

Медицинское управление

Люди, у которых наблюдаются прогрессирующие неврологические изменения (такие как слабость, онемение или падение) с признаками сильного сжатия спинного мозга или отека спинного мозга, являются кандидатами на операцию. Пациентам с сильной или инвалидизирующей болью также может помочь операция.^[21] Когда миелопатия вызвана факторами прогрессивного характера, такими как опухоли спинного мозга, хирургическое лечение также показано^[22][23].

Люди, у которых после хирургического вмешательства наблюдаются лучшие результаты, часто обладают следующими характеристиками:

• Симптом электрического ощущения, который распространяется по спине и в конечности
• Молодой возраст
• Короткая продолжительность симптомов
• Одно, а не несколько участков вовлечения
• Большие доступные области для спинного мозга

Основная цель операции при шейной миелопатии — декомпрессия спинного мозга. Хирургические техники включают многоуровневые дискэктомии или корпэктомии с инструментированной фузией или без нее, ламинэктомию с инструментированной фузией или без нее или ламинопластику^[1]. Оперативная декомпрессия обычно рассматривается, если симптомы влияют на повседневную жизнь, но раннее хирургическое вмешательство считается более эффективным. Поэтому раннее выявление может быть ключом к минимизации послеоперационной дегенерации^[16]. 

Итоговые результаты операции варьируются. Как правило, одна треть пациентов улучшается, одна треть остается в том же состоянии, и одна треть продолжает ухудшаться со временем, относительно их симптомов до операции^[9][21]

Sure, here is the text translated into Russian, retaining the original HTML format:

Управление физиотерапией

Пациенты могут лечиться консервативно. Kadaňka et al. не нашли различий в долгосрочных результатах (через 2 года после вмешательства) между пациентами, получившими консервативное или хирургическое лечение. ^[9] Даже через 10 лет различий между хирургической и консервативной группами не обнаружено^[24]. Fouyas et al также подтвердили эти выводы. ^[25] Единственный прогностический фактор, по которому операция может быть рекомендована, это циркулярная компрессия спинного мозга, видимая на аксиальной МРТ.^[26]

Rhee JM et al. описал миелопатию как обычно прогрессирующее заболевание и отметил, что мало доказательств того, что консервативное лечение прекращает или обращает вспять его прогрессию. Поэтому они рекомендуют обычно не назначать неоперативное лечение как основной метод у пациентов с умеренной до тяжелой миелопатией.^[27]

Цели физиотерапевтического лечения: ^[1]

• обезболивание
• улучшение функций
• предотвращение ухудшения неврологических функций
• обратное развитие или улучшение неврологических дефицитов

Шейная миелопатия может лечиться симптоматически. Возможные терапии включают:

Шейная тракция и манипуляции грудного отдела позвоночника

Это полезно для уменьшения болевых показателей и уровня инвалидности у пациентов с легкой шейной миелопатией. Другие признаки и симптомы, такие как слабость, головная боль, головокружение и гипестезия, также могут быть позитивно затронуты^[28]. Шейная тракция может сочетаться с другими методами лечения, такими как электролечение и упражнения. Joghataei et al. сообщили о значительном увеличении силы хвата после 10 недель этого комбинированного лечения^[29]

Методы мануальной терапии

Методы мануальной терапии используются для уменьшения болей в шее с естественными апофизальными скольжениями и устойчивыми естественными апофизальными скольжениями для шейного разгибания и вращения^[21] Манипуляции и мобилизации могут быть эффективны, когда они сочетаются с упражнением. Когда вы используете их без упражнений, имеются только слабые доказательства, что это может быть эффективно^[30][31]

Упражнения

Эффекты физиотерапии упражнений на шейную миелопатию не изучались, но имеется доказательства для упражнений, направленных на механическую боль в шее. Например: Упражнения на подвижность и проприоцепцию, аэробные упражнения, растяжка, упражнения на укрепление, активные упражнения на диапазон движений, домашние тренировочные программы^{[25] [21]}

Упражнения на стабилизацию шеи

Когда происходит передне-задняя нестабильность позвоночных тел дегенеративного характера, стабилизация позвоночных сегментов шейного отдела может выполняться с использованием устройства контроля давления (PBU),^[21].

Динамические упражнения для верхних и нижних конечностей

Упражнения, такие как сгибание и разгибание с использованием PBU на шее.^[21]

Проприоцептивная нервно-мышечная стимуляция

PNF упражнения для верхних и нижних конечностей.^[21] Обратитесь к этой странице Методы лечения неврологии для более подробной информации.

Улучшение осанки

Практикуйте хорошую осанку, особенно если вы проводите часы, сидя за компьютером, разговаривая по телефону или читая книгу. Держите голову и шею прямо^[32].

Программы тренировки моторики

Они могут улучшить функции рук и кистей на функциональном уровне и/или уровне активности у пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга^[33]

Тренировка равновесия

Стояние на одной ноге с открытыми глазами и переход к закрытым глазам; стояние на стабильной платформе и переход на нестабильную платформу с помощью балансировочной доски.^[21] Для более подробной информации перейдите на эту страницуТренировка равновесия.

Упражнения для стабилизации корпуса

В хирургических случаях физиотерапевт играет важную роль как до, так и после операции. В дооперационном этапе физиотерапевт должен полностью ознакомиться с историей пациента и их повседневной деятельностью, к которой они стремятся вернуться. Физиотерапевт проинформирует пациента о программе лечения и ожиданиях после операции. Существуют различные тесты, чтобы получить полное представление о исходном послеоперационном статусе пациента, такие как толерантность к ходьбе, Шкала боли в шее и инвалидности, Шкала инвалидности при болях в шее и функция легких. Nomura et. al обнаружили, что максимальная вентиляция значительно увеличивается после операции^[34]

Пациенту даются упражнения для улучшения подвижности и проприоцепции. Пациент начинает с упражнений на стабилизацию без внешней поддержки, а затем переходит к более активным упражнениям на мобилизацию. В течение дня пациенту рекомендуется выполнять обычные АДЖ. Интенсивность упражнений увеличивается на следующий день и прогрессирует до стоячих и ходячих упражнений. При типичном прогрессе реабилитации пациент может вернуться домой после девятого дня. Физиотерапия продолжается в домашних условиях с активными упражнениями, и способность пациента выполнять свои обычные АДЖ контролируется, при этом интенсивность упражнений увеличивается по мере необходимости.^[21]

Если нет завершения реабилитации, нет рекомендованных ограничений на обычные АДЖ для пациента. Обучение осанке является важным аспектом^[35][36]

Hope this helps!

Презентации

Клинические случаи

• 57-летний мужчина с диагнозом шейная миелопатия
• Шейная спондилотическая миелопатия у пациента, жалующегося на боль в пояснице
• Шейная миелопатия, проявляющаяся как слабость в верхних конечностях
• Шейная миелопатия у пациента, направленного с симптомами в нижних конечностях

Клиническая основа

Шейная миелопатия является результатом компрессии спинного мозга в шейном отделе позвоночника и является распространенным расстройством у лиц старше 55 лет. Компрессия в миелопатии в основном связана с давлением на передний отдел спинного мозга с ишемией и с деформацией мозга передними грыжами дисков, спондилитическими шипами или оссифицированной задней продольной связкой. Ранние симптомы этого состояния включают "онемелые, неуклюжие, болезненные руки" и нарушение мелкой моторики. Диагноз шейной миелопатии ставится прежде всего на основе клинических признаков, обнаруженных при физическом осмотре, и подтверждается данными визуализации о шейном спондилезе с компрессией спинного мозга. Как только диагностировано это расстройство, полное восстановление нормальной функции никогда не происходит, а спонтанное восстановление встречается редко. Упражнения и техники, которые могут помочь облегчить симптомы шейной миелопатии, включают шейный вытяг, методики мануальной терапии, проприоцептивную нервно-мышечную фасилитацию, упражнения на стабилизацию шеи и динамические упражнения для верхних и нижних конечностей.

Ссылки