Перикард: строение, функции и роль в кровообращении

Что такое перикард: анатомия и строение

Перикард — это замкнутый фиброзно-серозный мешок, окружающий сердце и начальные отделы крупных сосудов: аорты, лёгочного ствола, верхней и нижней полых вен, а также лёгочных вен. По сути, перикард является наружной оболочкой сердца, отделяющей его от остальных органов грудной полости и создающей вокруг него особое изолированное пространство. Именно здесь, внутри этого мешка, сердце совершает свои ритмичные сокращения на протяжении всей жизни человека — не соприкасаясь напрямую ни с лёгкими, ни с диафрагмой, ни с рёбрами.

С анатомической точки зрения перикард состоит из двух принципиально различных слоёв — фиброзного и серозного. Понимание их различий важно как для клиницистов, так и для специалистов по реабилитации, поскольку каждый слой выполняет собственные функции и по-разному реагирует на патологические процессы.

Фиброзный перикард. Это наружный, плотный и практически нерастяжимый листок, образованный соединительной тканью с большим содержанием коллагеновых волокон. Именно он придаёт перикарду его механическую прочность. Снаружи фиброзный перикард сращён с сухожильным центром диафрагмы внизу, с задней поверхностью грудины спереди посредством грудино-перикардиальных связок, а также с фасциальными оболочками крупных сосудов вверху. Такая фиксация не случайна: она удерживает сердце в стабильном положении в грудной полости, не позволяя ему смещаться при изменении позы тела или во время дыхательных движений. Жёсткость фиброзного перикарда ограничивает чрезмерное острое расширение сердца, что имеет важное физиологическое значение.

Серозный перикард. Этот слой значительно тоньше фиброзного и состоит из двух листков — париетального и висцерального. Париетальный листок изнутри выстилает фиброзный перикард, а висцеральный листок (его также называют эпикардом) плотно покрывает непосредственно миокард. В местах перехода крупных сосудов оба листка переходят друг в друга, образуя замкнутую полость — перикардиальную полость. Серозные клетки обоих листков вырабатывают перикардиальную жидкость, обеспечивающую скольжение между ними. Эпикард, помимо серозного компонента, содержит жировую клетчатку, в которой проходят коронарные сосуды и нервные волокна.

Кровоснабжение перикарда осуществляется из перикардо-диафрагмальных артерий (ветвей внутренних грудных артерий), а также из ветвей нисходящей аорты. Иннервация обеспечивается ветвями диафрагмальных нервов, симпатического ствола и блуждающего нерва — это объясняет, почему боль при поражении перикарда нередко иррадиирует в плечо или шею, что на практике затрудняет дифференциальную диагностику.

Функции перикарда

Перикард — не просто анатомическая оболочка. Он выполняет целый ряд физиологических функций, каждая из которых имеет самостоятельное клиническое значение. Нередко значение этой структуры недооценивается, однако хирурги, кардиологи и реабилитологи хорошо знают: удаление или повреждение перикарда существенно изменяет работу сердца и его взаимодействие с окружающими структурами.

Механическая защита. Плотный фиброзный листок перикарда защищает сердце от прямого механического воздействия — ударов, сотрясений, давления со стороны соседних органов. В условиях травмы грудной клетки перикард служит первым барьером, смягчающим повреждение миокарда. Кроме того, он препятствует прорастанию злокачественных опухолей из соседних органов в сердечную мышцу, хотя сам может вовлекаться в опухолевый процесс при метастазировании.

Ограничение острой дилатации сердца. Нерастяжимость фиброзного перикарда играет важную роль в защите сердца от чрезмерного острого растяжения. При резком увеличении венозного возврата или острой перегрузке объёмом перикард механически ограничивает дилатацию желудочков, не давая миокарду перерастягиваться сверх физиологических пределов. Этот механизм особенно важен в острых ситуациях — при массивном переливании жидкости или при некоторых формах острой сердечной недостаточности. При хроническом растяжении (например, при хронической сердечной недостаточности) фиброзный листок постепенно адаптируется, но острой защитной функции это не умаляет.

Уменьшение трения. Серозный перикард с перикардиальной жидкостью между его листками обеспечивает практически безфрикционное скольжение сердца во время сокращений. За сутки сердце совершает около 100 000 ударов, и без этой смазки трение между эпикардом и окружающими тканями неизбежно приводило бы к быстрому изнашиванию поверхностей и воспалению. Перикардиальная жидкость — это биологический «подшипник», без которого нормальная работа сердца была бы невозможна.

Фиксация сердца в грудной полости. Связки, соединяющие фиброзный перикард с диафрагмой, грудиной и крупными сосудами, удерживают сердце в анатомически правильном положении. Это обеспечивает стабильность геометрии камер и клапанного аппарата, что необходимо для эффективной насосной функции. При изменении положения тела (переход из горизонтального в вертикальное, наклоны) сердце остаётся на месте именно благодаря перикардиальной фиксации.

Барьерная и иммунная функции. Перикард создаёт физический барьер между сердцем и потенциально инфицированными окружающими органами — лёгкими, пищеводом, плеврой. Перикардиальная жидкость содержит иммунокомпетентные клетки, простагландины и другие биологически активные вещества, способные локально реагировать на инфекционные и воспалительные стимулы. Таким образом, перикард участвует в иммунном надзоре за состоянием миокарда.

Роль перикарда в кровообращении

Влияние перикарда на гемодинамику значительно сложнее, чем принято считать на начальных уровнях медицинского образования. Перикард участвует в регуляции сердечного выброса, взаимодействии правых и левых отделов сердца, а также в адаптации сердца к изменениям венозного возврата. Разберём эти механизмы подробнее.

Желудочковое взаимодействие. Поскольку оба желудочка заключены в замкнутый перикардиальный мешок, они вынуждены делить между собой ограниченный объём пространства. Это явление называется желудочковым взаимодействием (вентрикулярной взаимозависимостью). При дилатации правого желудочка — например, при лёгочной гипертензии или массивной тромбоэмболии лёгочной артерии — перегородка между желудочками смещается влево, уменьшая диастолический объём левого желудочка и снижая сердечный выброс. Именно перикард, ограничивая суммарный объём обоих желудочков, является физическим субстратом этого механизма. Знание этого принципа критически важно для понимания гемодинамики при тампонаде сердца и констриктивном перикардите.

Влияние на диастолическое наполнение. В диастоле сердце расслабляется и наполняется кровью. Давление внутри перикардиальной полости (нормально близкое к нулю или слегка отрицательное) влияет на трансмуральное давление — разницу между давлением внутри камер сердца и давлением снаружи. При накоплении жидкости в перикарде (выпот) давление в перикардиальной полости возрастает, трансмуральное давление падает, наполнение желудочков ухудшается, а сердечный выброс снижается. Это патофизиологический механизм тампонады сердца — жизнеугрожающего состояния, требующего экстренного дренирования.

Взаимодействие с дыханием. В норме на вдохе давление в грудной полости снижается, что увеличивает венозный возврат к правым отделам сердца. Перикард, находясь в грудной клетке, передаёт это снижение давления на поверхность сердца, способствуя его диастолическому расширению. При констриктивном перикардите (утолщение и кальцификация перикарда) этот механизм нарушается: сердце оказывается «заключено» в жёсткую оболочку и не может адекватно расширяться, что приводит к хроническому нарушению диастолической функции и синдрому низкого сердечного выброса.

Роль в поддержании формы сердца. Перикард поддерживает геометрию сердечных камер. Правильная форма желудочков и предсердий необходима для оптимальной механики сокращения: миокардиальные волокна работают наиболее эффективно при определённой геометрии камеры. Перикард, охватывая сердце снаружи, создаёт мягкий «корсет», который препятствует патологическому ремоделированию при хронических нагрузках. После перикардэктомии форма сердца постепенно изменяется, что сказывается на долгосрочных функциональных результатах.

Перикардиальная жидкость: состав и значение

Перикардиальная жидкость — это ультрафильтрат плазмы крови с добавлением продуктов секреции мезотелиальных клеток серозного перикарда. В норме её объём составляет от 15 до 50 мл у взрослого человека, хотя в ряде источников приводятся значения до 80 мл при сохранении нормальной функции. Цвет жидкости в норме — светло-соломенный, прозрачный; она практически лишена форменных элементов крови.

Биохимический состав. По составу перикардиальная жидкость близка к плазме, но имеет ряд отличий. В ней ниже концентрация белка (преимущественно альбумин и глобулины), содержатся простагландины (в первую очередь простациклин), лизосомальные ферменты, компоненты системы комплемента, а также небольшое количество лимфоцитов и макрофагов. Простагландины, секретируемые мезотелием, оказывают местное вазодилатирующее и противовоспалительное действие, создавая особую микросреду вокруг сердца.

Механизм образования и резорбции. Жидкость непрерывно образуется путём транссудации из капилляров висцерального и париетального листков, а также секретируется мезотелиальными клетками. Всасывание происходит преимущественно через лимфатические сосуды перикарда, дренирующиеся в медиастинальные лимфатические узлы. Баланс между продукцией и резорбцией поддерживается очень точно: при воспалении продукция резко возрастает, а при нарушении лимфатического дренажа — снижается резорбция. Оба механизма ведут к накоплению выпота.

Клиническое значение анализа перикардиальной жидкости. При перикардиоцентезе (пункции перикарда) полученная жидкость исследуется цитологически, биохимически и микробиологически. Характер выпота — транссудат или экссудат, геморрагический, гнойный или хилозный — позволяет существенно сузить круг дифференциальной диагностики. Наличие атипичных клеток указывает на опухолевый перикардит, высокое содержание нейтрофилов — на бактериальный, лимфоцитов — на туберкулёзный или вирусный. Таким образом, перикардиальная жидкость является диагностическим «зеркалом» патологических процессов в полости перикарда.

Медленное накопление даже значительного объёма жидкости (до 1–2 литров при хроническом процессе) может не вызывать тяжёлых гемодинамических нарушений, так как перикард успевает адаптироваться. Напротив, быстрое накопление даже 150–200 мл (например, при травматическом гемоперикарде) может привести к тампонаде — именно из-за неэластичности фиброзного листка при остром растяжении.

Клиническое значение перикарда

Заболевания перикарда составляют отдельную и клинически значимую группу кардиальной патологии. Специалисты по реабилитации и лечебной физкультуре должны хорошо ориентироваться в основных нозологиях, поскольку именно к ним пациенты нередко попадают на этап восстановления после острой фазы болезни или оперативного вмешательства.

Острый перикардит. Воспаление перикарда — наиболее распространённое его заболевание. В большинстве случаев (до 85–90%) причиной является вирусная инфекция (энтеровирусы, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус). Реже встречаются бактериальный, туберкулёзный, аутоиммунный (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите) и опухолевый перикардиты. Клинически острый перикардит проявляется болью в грудной клетке (острой, плевритического характера, усиливающейся лёжа и уменьшающейся в положении сидя с наклоном вперёд), шумом трения перикарда при аускультации и характерными изменениями на ЭКГ. Лечение — нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с колхицином. На этапе реабилитации физические нагрузки строго ограничиваются до полного купирования воспаления.

Перикардиальный выпот и тампонада сердца. Накопление жидкости в перикарде может быть следствием любого воспалительного, опухолевого или травматического процесса, а также гипотиреоза, уремии, сердечной недостаточности. Тампонада сердца — неотложное состояние, при котором нарастающее давление жидкости в перикарде нарушает диастолическое наполнение желудочков и резко снижает сердечный выброс. Клинически проявляется триадой Бека: гипотония, расширение шейных вен, приглушённость сердечных тонов. Лечение — экстренный перикардиоцентез.

Констриктивный перикардит. Хроническое воспаление приводит к утолщению, фиброзу и нередко кальцификации перикарда. Жёсткий панцирь вокруг сердца ограничивает его диастолическое наполнение — развивается хроническая диастолическая сердечная недостаточность с повышением центрального венозного давления, асцитом, отёками. Лечение хирургическое — перикардэктомия. Реабилитация после операции требует постепенного восстановления физической активности под контролем врача, поскольку миокард длительное время адаптировался к ограниченному наполнению и не сразу восстанавливает нормальную насосную функцию.

Постперикардиотомный синдром. После кардиохирургических операций, включающих вскрытие перикарда, у части пациентов развивается аутоиммунная реакция — постперикардиотомный синдром. Он проявляется лихорадкой, болью в грудной клетке, перикардиальным и плевральным выпотом в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев после операции. Это состояние нередко встречается в практике специалистов по кардиореабилитации и требует временного ограничения нагрузок и медикаментозной коррекции.

Все перечисленные состояния подчёркивают, насколько важна осведомлённость специалиста по ЛФК о состоянии перикарда у конкретного пациента. Физические нагрузки, дыхательные упражнения и мобилизующие техники могут существенно изменять внутригрудное давление и венозный возврат, что при патологии перикарда требует особой осторожности и индивидуального подхода.

Упражнения для поддержания здоровья сердца и грудной клетки

Приведённый комплекс ориентирован на пациентов в стадии ремиссии или восстановления после заболеваний перикарда — вне острого воспаления и при отсутствии значимого выпота. Цель упражнений: улучшить подвижность грудного отдела, нормализовать паттерн дыхания, снизить рефлекторное мышечное напряжение в области грудной клетки и поддержать адаптацию сердечно-сосудистой системы к умеренным нагрузкам. Перед началом занятий обязательно получите разрешение лечащего врача. Выполняйте комплекс 3–4 раза в неделю в спокойном темпе, ориентируясь на самочувствие: любые боли в грудной клетке, одышка или ощущение сердцебиения — повод прекратить занятие и обратиться к специалисту.