Эндометриоз

Введение

Эндометриоз — это хроническое гинекологическое заболевание, характеризующееся развитием и наличием гистологических элементов, таких как эндометриальные железы и строма в анатомических положениях и органах за пределами полости матки.

Основными клиническими проявлениями заболевания являются хроническая тазовая боль и нарушение фертильности.

Локализация очагов эндометриоза может варьироваться, причем наиболее часто поражаемой областью заболевания являются яичники, за которыми следуют задняя широкая связка, передний и задний своды и крестцово-маточная связка.

Эндометриоидные узлы также поражают кишечный тракт и мочевыводящую систему, такие как мочеточник, мочевой пузырь и уретру. Тем не менее, эндометриоз не ограничивается тазом, но может поражать и вне-тазовые структуры, такие как плевра, перикард или центральная нервная система^[1].

Эпидемиология

Точная распространенность не может быть легко определена, так как для окончательной диагностики заболевания необходимо провести лапароскопическое обследование.

• По оценкам, эндометриоз поражает примерно от 10% до 15% женщин репродуктивного возраста, тогда как эта распространенность увеличивается до 70% среди женщин с хронической тазовой болью. 
• Обычно требуется от 8 до 10 лет, чтобы диагностировать это заболевание.
• В США, согласно недавнему исследованию Национального опроса выписанных из больниц, у 11,2% всех женщин в возрасте от 18 до 45 лет, госпитализированных по причинам, связанным с мочеполовой системой, был диагностирован эндометриоз, и примерно 10,3% женщин, перенесших гинекологические операции, имеют эндометриоз. 
• Эндометриоз является заболеванием с высокой нагрузкой в Европе и США. Это также сильно влияет на мировую экономику — он обходится миру более чем в 80 миллиардов долларов в год. ^[2]
• Существуют ограниченные эпидемиологические данные о распространенности эндометриоза в странах субсахарской Африки. В Нигерии зарегистрирована распространенность от 4% до 8% среди женщин.^[3][4] В Южной Африке зарегистрирована распространенность от 2% до 6%.^[5]
• Низкая распространенность среди африканских женщин объясняется: ранним возрастом первой беременности, короткими интервалами между беременностями с большими по размеру семьями, табуированием менструации и боли, повышенным риском воспалительных заболеваний таза и заблокированными фаллопиевыми трубами^[6][7]Некоторые другие объясняют эту низкую распространенность: низкой осведомленностью о заболевании в странах субсахарской Африки, слабым доступом к диагностическим и лечебным учреждениям и ограниченной подготовкой по лечению эндометриоза в регионе^[8]

Теории о патогенезе эндометриоза

Точная причина эндометриоза неизвестна, но было разработано несколько теорий, объясняющих существование перемещенной эндометриальной ткани:

Ретроградная менструация

Также известна как теория Сампсона. Она остается актуальной с момента первого описания в 1925 году.

Основная идея заключается в том, что менструальная кровь, содержащая эндометриальные клетки, регургитирует в брюшную полость через проходимые фаллопиевы трубы, где может произойти имплантация этих клеток.^[9][10]

Ангиогенез способствует развитию и росту поражения после имплантации, что возможно благодаря тому, что активированные перитонеальные макрофаги производят ангиогенные факторы, такие как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF).

Проблема с этой теорией заключается в том, что она объясняет только яичниковый и поверхностный перитонеальный эндометриоз, но не глубокий инфильтративный эндометриоз или поражения за пределами брюшины.^{[11][12][9][10]}

Доброкачественная метастазия

Эта теория утверждает, что во время менструации небольшое количество эндометриальной ткани может распространяться через лимфатические сосуды, дренирующие матку. Эта теория основана на обнаружении эндометриального полипа, который выступал в просвет лимфатического сосуда. Поскольку лимфатические капилляры встречаются почти во всех органах, теория доброкачественной метастазии может объяснить возникновение эндометриоза в лимфатических узлах и отдаленных местах, таких как легкие.

Иммунокомпетентные клетки при эндометриозе

Иммунная дисрегуляция

Воспаление, вызванное иммунной дисрегуляцией, является одним из основных механизмов, вовлеченных в заболевания, характеризуемые пролиферацией и инфильтрацией клеток. В случае эндометриоза про-воспалительные пути предотвращают работу апоптотических механизмов, и потенциально вредные клетки прикрепляются к отдаленным местам. Макрофаги, нейтрофилы, NK клетки, дендритные клетки и Т-клетки являются иммунными клетками, участвующими в формировании и прогрессировании эндометриальных поражений.^[13]

Целомическая метаплазия

В 1924 году Роберт Мейер предложил теорию целомической метаплазии. Она основана на развитии женского репродуктивного тракта: он возникает из парных мюллеровых протоков, которые происходят из целомических эпителиальных клеток мезодермального происхождения. Согласно этой теории, первоначальная целомическая мембрана подвергается метаплазии и образует эндометриальную строма и железы. Это наиболее вероятное объяснение случаев эндометриоза у мужчин, получивших высокие дозы эстрогена для лечения рака простаты, а также у пациентов с синдромом Рокитанского-Кюстера-Хаузера, у которых отсутствует функционирующая эндометриальная ткань из-за аплазии матки и влагалища.

Яичниковая эндометриома является самым распространенным типом эндометриоза, который мог бы быть объяснен этой теорией. Мезотелий, который развивается из яичникового целомического эпителия, обладает высокой метапластической потенцией и может инвагинироваться в яичниковый кортикальный слой. Метаплазия может преобразовать эти мезотелиальные включения в эндометриоз. Факторы, влияющие на это явление, пока неизвестны.^[14]

Клиническая картина

Клиническая картина эндометриоза у женщин варьируется. Пик заболеваемости выше у женщин в возрасте от 25 до 29 лет и ниже у женщин старше 44 лет, при этом распространенность среди белых женщин выше, чем среди афроамериканок.

Клинические специалисты обычно подозревают заболевание и более склонны к его диагностике у женщин с типичной симптоматикой, такой как: ^[1][15][16]

• межменструальное кровотечение
• дисменорея - часто идентифицируется как главная жалоба, если имплантаты расположены над крестцово-маточными связками
• диспареуния (боль при половом акте) - локальные спайки могут раздражаться при пенетрации
• дисхезия или болезненная дефекация - спайки могут присутствовать над толстым кишечником. Когда фекалии проходят через кишки, эти спайки могут растягиваться, вызывая локальное раздражение.
• дизурия (болезненное или затрудненное мочеиспускание)

• Боль в животе, усталость и изменение настроения, начинающиеся за 1-2 дня до менструации и продолжающиеся в течение всего периода
• Постоянная/перемежающаяся или цикличная тазовая и/или поясничная боль (односторонняя или двусторонняя)
• Бесплодие - часто впервые диагностируется у женщин, которые ищут лечение от бесплодия
• История внематочной беременности или выкидыша
• Субфебрилитет
• Диарея, запор, ректальное кровотечение
• Иррадиирующая боль в поясницу/крестцово-седалищную область, заднюю часть ноги, верхнюю часть живота или нижнюю часть передней брюшной стенки
• Меноррагия/менометрорагия - обильные или эпизодически обильные месячные могут сопровождаться кровотечениями между менструациями

Менее распространенные признаки и симптомы^[17]

• Боль в груди/гемоптизис - из-за эндометриальных имплантатов в легких
• Головная боль/судороги - из-за эндометриальных имплантатов в мозге

Связанные сопутствующие заболевания

• Несколько проблем со здоровьем могут существовать в сочетании с эндометриозом.
• Большой процент женщин сталкивается с сопутствующими заболеваниями, такими как^[18][19]:
• Фибромиалгия
• Гипотиреоз
• Синдром хронической усталости
• Аллергии
• Астма
• Ревматоидный артрит
• Рассеянный склероз
• Системная красная волчанка
• Аутоиммунные заболевания

Связанные факторы риска

Следующие факторы могут увеличить риск развития эндометриоза:^[16][20][19]

• Раннее начало менструации
• Отсутствие беременности или отсрочка беременности
• Семейная история эндометриоза
• Частые менструальные циклы с продолжительностью более восьми дней
• Медицинские состояния, блокирующие выход менструации (например, закрытая девственная плева)
• Низкий индекс массы тела (ИМТ)
• Сидячий образ жизни

Диагностические тесты/Лабораторные тесты/Показатели лабораторных исследований

Следующие тесты используются для выявления физических признаков, ведущих к диагнозу эндометриоза:

• Лапароскопия: Точный диагноз эндометриоза требует визуализации эндометриальной ткани через лапароскопические процедуры.^[15] Это достигается путем расширения живота с помощью инъекции углекислого газа для адекватной визуализации репродуктивных органов. Инструмент с камерой (лапароскоп) вводится через небольшой разрез возле пупка для определения наличия эндометриальных имплантатов в репродуктивных и брюшных органах. Лапароскопия является ценным инструментом, направляющим лечение эндометриоза, определяя степень тяжести, размер и расположение инородных имплантатов.^[16]     
• Тазовый осмотр: Ручное пальпирование области таза для выявления аномалий, таких как кисты или рубцовная ткань вокруг репродуктивных органов. Хотя этот осмотр может воспроизвести боль в больших областях имплантации, он часто не позволяет ощутить небольшие зоны, что делает этот тест менее надежным для определения наличия эндометриоза.^[16]
• Ультразвук: Ультразвук работает, используя звуковые волны, создаваемые датчиком, для создания видеозображения органов. Вагинальный ультразвук проводят, вводя датчик во влагалище для наблюдения за изображениями репродуктивных органов, в то время как абдоминальный ультразвук выполняют перемещая датчик по абдоминально-тазовой области. Ультразвук проводится для выявления кисты, связанных с эндометриозом, но стоит отметить, что это не является окончательным тестом для диагностики эндометриоза.^[16]
• МРТ: МРТ используется для просмотра эндометриальных имплантатов, но оказывается более чувствительным по сравнению с использованием ультразвука.^[15]
• Анализы крови: Антиген рака 125 (CA 125) - это анализ крови, используемый для обнаружения белков, часто встречающихся у людей с эндометриозом. Это тот же тест, который используется для определения маркеров опухолей различных типов рака. Хотя этот анализ крови может выявить белки в сложных случаях эндометриоза, он не чувствителен для обнаружения заболеваний легкой или средней тяжести. Из-за того, что этот тест не чувствителен к раннему обнаружению заболевания, он не рекомендуется в качестве скринингового теста для эндометриоза.^[16]

Дифференциальная диагностика

Наиболее распространенными симптомами эндометриоза являются бесплодие и хроническая циклическая тазовая боль; следовательно, другие состояния должны быть исключены из дифференциального диагноза.

Хроническая тазовая боль обычно является симптомом, возникающим вследствие патологических состояний мочеполовой, репродуктивной и желудочно-кишечной систем.

Воспалительное заболевание органов малого таза, спайки, эндометрит, первичная дисменорея и вторичная дисменорея, связанная с аденомиозом, миомой, стенозом шейки матки, должны быть исключены из патологий половой системы.

Другие заболевания, которые необходимо исключить, включают заболевания пищеварительной системы, такие как синдром раздраженного кишечника, запор, воспалительное заболевание кишечника, и мочевыделительную систему, такие как интерстициальный цистит или хроническое воспаление мочевыводящих путей.

Медицинское лечение

Эндометриоз является неизлечимой болезнью.^[15]Цели медицинского лечения сосредоточены на:

• Восстановлении нормальной анатомии таза.
• Удалении эндометриозных имплантатов.
• Профилактике рецидивов для уменьшения боли.
• Увеличении фертильности.

Для достижения этих целей медицинское лечение сильно зависит от:

• Серьезности симптомов.
• Серьезности заболевания.
• Возрасте.
• Планов по деторождению в будущем.^[20]

Как правило, рекомендуется консервативное лечение для контроля симптомов до хирургического вмешательства.^[16]

Варианты лечения

Основной аспект медицинского лечения направлен на снижение или блокировку функции яичников ввиду того, что эндометриоз связан с гормональной функцией, включая:^[17]

• Лекарства для контроля боли

• Гормональная терапия
• Хирургическое лечение - менее распространенный подход из-за неизменной этиологии и быстрого роста имплантатов.^[15] 
• Нетрадиционное лечение

Обычные медицинские методы лечения и их функции перечислены в разделе "Медикаменты". В случае, если симптомы тяжелые и дезактивируют, или консервативное лечение не дает результата, хирургические процедуры могут быть полезны для удаления/разрушения имплантатов и снижения или прекращения симптомов.

Важно отметить, что может произойти повторный рост имплантатов после удаления, и они могут быть временным источником облегчения симптомов.^[17]

Медикаменты

• Противовоспалительные средства (НПВС): Безрецептурные или предписанные НПВС уменьшают боль и количество воспаления в области поражения, вызванного смещенной эндометриальной тканью или рубцами. НПВС также уменьшают боль, связанную с менструальным кровотечением, блокируя белок простагландин.^[21]
• Гормоны противозачаточных средств: создают уровень гормонов в организме, похожий на таковой во время беременности. Это может замедлить или остановить рост эндометриальных имплантатов и прекратить выделение менструальной жидкости, что приведет к уменьшению боли. Это лечение может быть использовано в виде таблеток, пластыря или кольца и показывает наименьшее количество побочных эффектов.^[21] 
• Агонисты гормона, освобождающего гонадотропин (GnRH-a): Эта форма гормонального лечения снижает уровень эстрогена в организме, создавая состояние, которое имитирует менопаузу. Обычно это лечение используется в более тяжелых случаях, когда боль не снимается с помощью гормонов противозачаточных средств и НПВС. GnRH-a работает, останавливая рост и уменьшая имплантаты, что в свою очередь снижает боль.^[21]
• Прогестин (таблетка или укол): Эта форма гормональной терапии способствует созданию уровня прогестина в организме, похожего на беременность. Имитация гормональных характеристик беременности прекращает овуляцию и снижает уровень эстрогена, что вызывает уменьшение эндометриального роста и уменьшение боли.^[21]
• Даназол: Увеличивает уровень андрогенов и снижает уровень эстрогенов, создавая состояние, подобное менопаузе. Подобно предыдущей гормональной терапии, это уменьшает и останавливает рост эндометриальных имплантатов, что обычно уменьшает боль. Эффекты лечения длятся примерно 6-12 недель и могут вызывать неблагоприятные признаки/симптомы.^[21]
• Ингибиторы ароматазы: Могут обеспечить облегчение у женщин, у которых не было улучшений при гормональной терапии. Ароматаза работает, ингибируя количество эстрогена, которое ткань может производить. Исследования показали, что ингибиторы ароматазы эффективны в снижении боли и предотвращении возвращения эндометриального роста. Эта форма лечения часто применяется в сочетании с гормональной терапией, такой как противозачаточные таблетки или прогестин.^[21]

Хирургическое лечение

Основное преимущество хирургического лечения по сравнению с фармацевтическими вариантами заключается в возможности улучшить фертильность, но также оно может одновременно обеспечить облегчение боли.

Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях поверхностного эндометриоза, не реагирующего на медицинское лечение или имеющего противопоказания к нему. 

При выполнении лапароскопии рекомендуется удалять все эндометриотические поражения и спайки. Удаление эндометриотической ткани ведет к уменьшению локального воспалительного очага в тазовой полости, что увеличивает шансы на зачатие. 

Управление эндометриозом яичников все еще является сложной задачей и представляет собой дилемму для клиницистов. Причина этого - совокупные научные данные, показывающие, что удаление капсулы кисты может привести к снижению овариального резерва и потере фолликулов. Однако, цистэктомия предпочтительнее по сравнению с дренированием или абляцией, так как она более эффективна в облегчении боли и имеет более низкий уровень рецидивов. 

Окончательное решение о выборе подхода к лечению должно приниматься совместно с пациентом, после подробного объяснения всех возможных рисков и преимуществ, связанных с каждым вариантом лечения.^[1].

Управление физиотерапией

Использование физиотерапии у женщин с эндометриозом оказывает консервативное и дополнительное влияние на гинекологическое, фармакологическое и хирургическое лечение. Лечение физическими методами может быть эффективной альтернативой другим формам лечения.

Виды физиотерапии, используемые у женщин с эндометриозом, в основном включают светотерапию, лазеротерапию, электротерапию и магнитотерапию, а также:^[22]

• Укрепление мышц тазового дна
• Управление внутренними и внешними триггерными точками
• Миофасциальная мануальная терапия
• Растяжка и упражнения на гибкость
• Мобилизация позвоночника
• Глайды на нервах
• Упражнения на расслабление

Вторичные мышечно-скелетные нарушения, вызванные эндометриозом ^[23]

• Боль в пояснице, крестцово-подвздошном суставе и тазовом дне
• Мышечные спазмы
• Триггерные точки (часто в тазовом дне и поясничном отделе позвоночника)
• Дисфункция соединительной ткани
• Частые позывы к мочеиспусканию
• Сращение рубцовой ткани

Физиотерапия может стать неотъемлемой частью лечения пациенток с эндометриозом, имеющих мышечно-скелетные нарушения. Используя многопрофильный подход к лечению этого заболевания, можно добиться уменьшения боли и увеличения функциональных возможностей, что позволяет улучшить качество жизни.

Фототерапия

В области фототерапии основное действие состоит в следующем: ускорение всасывания экссудатов и улучшение кровообращения и регенерации после операции.^[24]

Низкоинтенсивная лазерная (световая) терапия (НИЛТ):

Лечение эндометриоза с использованием лазерной терапии оказывает глубокое влияние на регенерацию и восстановление тканей. Согласно исследованиям, глубокое инфракрасное воздействие увеличивает пролиферацию эндометрия и функциональную (функциональную) клеточную способность.

На клеточном уровне лазерное облучение вызывает:

1. увеличение производства аденозинтрифосфата (АТФ)
2. увеличение активности мембранных ферментов
3. увеличение синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК)
4. ускорение обмена электролитов между клеткой и окружающей средой.

На тканевом уровне происходит:

1. увеличение крово- и лимфообращения
2. снижение внутрикапиллярного давления
3. увеличение порога возбудимости нервных окончаний.
4. стимуляция иммунной системы

Магнитотерапия

Применение электромагнитного поля вызывает эндогенное тепло, или внутреннее перегревание тканей. Лечение осуществляется в нижней части живота. Метод лечения, длительность и число процедур в серии подбираются индивидуально в зависимости от состояния и степени выраженности симптомов пациентки. Метод используется для лечения хронических состояний, при которых показано глубокое перегревание и гиперемия, и поэтому не следует применять у женщин детородного возраста. Предпочтительно использовать импульсную волну у этой группы пациенток, так как при этом достигается аналогичный эффект при почти полном исключении теплового фактора.^[24]
Электротерапия

Электротерапия, обладающая обезболивающим и гиперемическим эффектом, применяется в физиотерапевтическом лечении пациенток с эндометриозом. Используются токи средней и низкой частоты. Интерференционные токи и транс-кожная электрическая стимуляция нервов (TENS) могут использоваться для уменьшения боли в области таза.

Кинезитерапия

Кинезитерапия является важной частью лечения пациенток с эндометриозом и предполагает подбор подходящей программы упражнений с индивидуально подобранными нагрузками. Правильно выбранные упражнения в послеоперационный период и во время лечения воспаления оказывают значительное влияние на восстановление и функционирование пациенток. Кинезитерапия также подходит для пациенток, чье медицинское состояние исключает хирургическое лечение.^[24]

Исследование под названием Лечение окклюзии фаллопиевых труб с помощью мануальной тазовой физиотерапии было проведено в 2008 году Вурном, Б.Ф. и др.  В этом исследовании описана эффективность неинвазивного лечения мягких тканей в открытии двусторонне закрытых фаллопиевых труб у бесплодных женщин с историей абдоминально-тазовых спаек.^[25] В ходе этого исследования было установлено, что неинвазивные методы лечения, такие как мануальные техники, могут быть полезны как дополнительная терапия при лечении окклюзии труб, вызванной спайками.^[25] 

Ресурсы

• Международная ассоциация эндометриоза (IEA): Основана Мэри Лу Баллвег, RN, PhD. IEA функционирует как онлайн-поддержка и адвокация для женщин, диагностированных с эндометриозом.

• Центр исследований эндометриоза: Лоббистская организация, работающая над поддержкой людей с эндометриозом через образование.

Ссылки