Содержание
Введение
Женская аноргазмия или аноргазмия, назначенная при рождении женщиной (AFAB) представляет собой клиническую картину, наиболее часто называемую "женское оргазмическое расстройство (FOD)". Это состояние проявляется как неспособность достичь оргазма или значительного сексуального удовлетворения, несмотря на значительное возбуждение и стимуляцию. Формальные диагностические критерии включают в себя неспособность достичь оргазма при почти всех (75-100%) сексуальных контактах в течение как минимум 6 месяцев, что вызывает значительное беспокойство у пациента. Это проявление может быть описано как первичное состояние, если пациент испытывал симптомы на протяжении всей жизни, или как вторичное состояние, если симптомы появились после периода относительно нормальной сексуальной функции. [1]
Определения
DSM-5 [2]: Женское оргазмическое расстройство (FOD)
A) Наличие одного из следующих симптомов, наблюдаемых почти во всех иливсех (примерно 75-100%) случаях сексуальной активности (в определённыхситуационных контекстах или, если генерализованное, во всех контекстах):
1. Значительная задержка, низкая частота или отсутствие оргазма2. Значительно уменьшенная интенсивность оргастических ощущенийB) Симптомы, указанные в критерии A, сохраняются в течение как минимумприблизительно 6 месяцевC) Симптомы, указанные в критерии A, вызывают клинически значимое беспокойствоу индивидуумаD) Сексуальная дисфункция не объясняется лучше ненормальным психическимрасстройством или как следствие серьёзного стресса в отношениях (например,насилие со стороны партнёра) или других значительных стрессоров и необусловлена эффектами веществ/медикаментов или другим медицинскимсостоянием.- Постоянное или приобретённое (нарушение началось после периодаотносительно нормальной сексуальной функции)- Генерализованное или ситуационное (проявляется только при определённыхтипах стимуляции, ситуациях или партнёрах)- Тяжесть1) Лёгкая: свидетельства лёгкого беспокойства по поводу симптомов в критерии A2) Умеренная: свидетельства умеренного беспокойства по поводу симптомов в критерии A3) Тяжёлая: свидетельства тяжёлого или экстремального беспокойства по поводусимптомов в критерии A
Примечание: «Многие женщины требуют клиторальной стимуляции для достижения оргазма, иотносительно небольшая доля женщин сообщает, что они всегда испытывают оргазм во времяпенильно-вагинального контакта. Таким образом, если женщина испытывает оргазм черезклиторальную стимуляцию, но не в процессе контакта, это не соответствует критериямклинического диагноза женского оргазмического расстройства».● Последняя версия (2022, версия 11) Международной классификацииболезней и связанных проблем (ICD), больше не использует термин "FOD", классифицируясостояние как аноргазмия (включая психогенную аноргасмию). [3]- "Аноргазмия характеризуется отсутствием или значительной редкостьюоргастического опыта или выраженно уменьшенной интенсивностью оргастических ощущений. Уженщин это включает значительную задержку с оргазмом, что у мужчиндиагностировалось бы как задержка эякуляции. Паттерн отсутствия, задержки илиуменьшенной частоты или интенсивности оргазма возникает, несмотря наадекватную сексуальную стимуляцию, включая желание сексуальной активности иоргазма, длящиеся эпизодически или стойко в течение как минимум нескольких месяцеви сопровождаются клинически значимым беспокойством».- ICD также различает случаи аноргазмии, которые являютсявсегдашними VS приобретёнными и генерализованных VS ситуационных.- Другие исследования называют постоянношний — "первичным" и приобретённый —"вторичным" [1]- ICD 11 [3]: Нарушение функции тазового дна у женщин "Любое состояние, влияющее на женщин,вызванное изменённой или отсутствующей функцией тазового дна. Этисостояния характеризуются ослабленными или напряжёнными мышцами тазового дна илиухудшением функции крестцово-подвздошного сочленения, нижней части спины, крестцаили бедра".
● Оргазм [4]: "переменная, временная, пикантная сенсация интенсивного удовольствия, создающая изменённое состояние сознания, обычно начинающеесяневольными, ритмичными сокращениями циркумвагинальных мышц таза, частос сопутствующими маточными и анальными сокращениями и миотонией, разрешающейсексуально-индуцированную вазоконгестию (иногда лишь частично) и миотонию,обычно вызывающей ощущение благополучия и удовлетворения".
Диагностические процедуры
● Физиологические изменения, происходящие во время женского оргазма, включаютгормональные изменения, активность мускулатуры тазового дна и изменения вактивации мозга. Хотя эти изменения измеримы, они значительно варьируютсямежду пациентами.● Клиническая диагностика FOD или аноргазмии основана на самоотчёте пациента. [2]
Клинически значимая анатомия: Тазовое дно
● Полный обзор анатомии мускулатуры тазового дна (PFM) можно найти здесь: Анатомиятазового дна - Physiopedia● Часто цитируемое исследование Graber & Kline-Graber [5] количественно оценилосвязь между функцией и силой мускулатуры тазового дна (PFM) и способностьюдостигать оргазма в 1979 году.- Они показали значительное уменьшение силы сокращенийлобково-копчиковых мышц у женщин с аноргазмией по сравнению с женщинами,способными достичь оргазма. Они предположили, что лобково-копчиковаямышца играет важную роль в патофизиологии женского оргазма.
- Более того, они продемонстрировали различие в силе PFM между женщинами,способными достигать оргазма через клиторальную стимуляцию, но не впроцессе полового акта, которые имели более слабую PFM, и женщинами,способными достигать оргазма в обеих ситуациях, у которых была самаясильная PFM.
● Теперь мы знаем, что лобково-копчиковая и илео-копчиковая мышцы тазовогодна отвечают за непроизвольные ритмичные сокращения во время женскогоили AFAB оргазма.● Более позднее (2010 год) исследование Lowenstein et al. [6] изучилосилу и продолжительность этих мышечных сокращений в корреляции соргасмическими и возбуждёнными доменами Индекса женской сексуальнойфункции в выборке из 176 женщин, из которых 40% страдали аноргазмией.- Женщины с более сильными сокращениями PFM набрали значительно большебаллов в обоих доменах оргазма и возбуждения по сравнению с женщинами сслабыми сокращениями PFM. Также была умеренная корреляция междупродолжительностью сокращений и оргазмическими и возбуждённымидоменами.● Улучшение сексуальной функции, включая оргазм, вновь была найдена каккоррелирующая с более сильным PFM Мартинесом и др. в 2014 году. [7]
Эпидемиология
● Аноргазмия недооценена, поскольку обсуждения сексуальной функции частоне инициализируются поставщиками медицинских услуг. Только 14-17% женщинсообщают, что их врач поднимал тему сексуальной функции, и большинствоженщин сообщают, что никогда не обсуждали секс с врачом в своей жизни. [8] [9]● 11-41% женщин во всем мире испытывают оргазмическую дисфункцию, эточисло было бы намного больше, если бы мы учитывали число женщин, которыене могут достигнуть оргазма, но не считают "беспокойным" по поводу этогосостояния.● Это вторая по распространённости сексуальная проблема у женщин, следующаяза низким сексуальным влечением. [4]
Этиология
● Невозможность достижения оргазма может быть обусловлена одной илинесколькими из следующих причин:- Дисфункция тазового дна [10]- Генетика- Медицинские состояния (неврологические расстройства, эндокриннаядисфункция, сердечнососудистые заболевания (уменьшенный кровоток),тазовые состояния) [8], диабет (нейропатия,сосудистая недостаточность), рассеянный склероз, фибромиалгия) [4]- Медикаменты- Употребление алкоголя и наркотиков- Другие сексуальные дисфункции- Психическое заболевание- Жизненные стрессы- Дефициты коммуникации- Проблемы в отношениях
● Оргазмическая способность часто варьируется, при этом индивидуум можетдостигать множественных оргазмов в одной ситуации, но бытьнеспособен достичь оргазма в другой ситуации (партнёры, в одиночку, позиции,окружения, настроение и т. д.) [4]
Факторы риска
● Генетика [8]- Изменчивые структуры клитора- Полиморфизмы рецепторов 5-HT2A, которые могут сделать женщинболее восприимчивыми к сексуальной дисфункции, связанной с SSRI- Полиморфизмы рецепторов допамина (D4), которые влияют на все фазысексуального цикла (желание, возбуждение, плато, оргазм, разрешение) [10]
● Вульвовагинальная атрофия [2][1]● Менопауза
- Высокие показатели сексуальной дисфункции наблюдаются в возрастной группе 45-64 лет- Вагинальная атрофия и диспареуния могут возникать из-засниженного уровня эстрогена, что связано с трудностямидостижения оргазма, и часто хуже после хирургической менопаузы,чем естественной● Прошлые сексуальные травмы● Недостаток эмоционального благополучия● Недовольство партнером или стресс в отношениях● Радикальная гистерэктомия - вероятность повреждения нервов,ведущего к неспособности достигать оргазма● Использование нелегальных наркотиков, алкоголя, хроническоеупотребление опиоидов или отказ от любого из этих веществ
Дифференциальный диагноз
● Ненормальные психические расстройства (основная депрессия, тревога и т. д.)● Половая дисфункция, вызванная веществами/медикаментами● Межличностные факторы (серьёзный стресс в отношениях,насилие со стороны интимного партнёра и т. д.)● Рассеянный склероз или травма позвоночника (дисфункциясрамного нерва)● Диабет● Гипертония[4] [2]
This text preserves the original structure while translating the content into Russian.Физиотерапевтическое лечение
● Оргазмическая дисфункция часто связана с плохим положением, тонусом исилой мышц тазового дна. [11]● Аноргазмия может быть вызвана либо гиперактивной, либо гипоактивной ПТМ, либо ограничением внеконтрактильных соединительных тканях. Гипертонус или гипотонус мышц следует оценить пальцамичерез произвольное сокращение, расслабление и удлинение, так как эти мышцыучаствуют в вазоконгестии, приводящей к оргазму, и в ритмичных сокращенияхоргазма. [10]- Также следует проводить внешний осмотр и функциональное тестирование тазового пояса и движений пояснично-тазовой области.- В некоторых случаях может потребоваться полное сканирование тела на предмет нарушений опорно-двигательного аппарата, так как физические паттерны возникают по всему телу во время оргазма, и любое нарушение может потенциально затруднить или изменить опыт оргазма.
● Физиотерапевты по здравоохранению малого таза, использующие целостный подход ко всему телу, хорошо обученыдля оценки и лечения сексуальных дисфункций. Эти подходы могут включать: [12]- Миофасциальный релиз в соответствующей мускулатуре (малый таз, корпус, спина, бедра, ноги)- Техники растяжки- Техники дыхания и расслабления- Тренировка мускулатуры тазового дна- Методики мануальной терапии- Мобилизация и стабилизация малого таза и корпуса- Назначение упражнений с вагинальными расширителями или освобождение тканей [10]● В случае гиперактивной ПТМ, выявленной посредством внутреннего обследования, могут быть показаны дополнительные целостные методы лечения: [13]- Коррекция осанки- Мобилизация суставов (тазобедренные, позвоночные, особенно копчиковые и крестцовые)- Модификация походки- Техники глубокого трения- Домашняя программа осведомленности о ПТМ и активного расслабления● Исследование Wurn и др. [14] выявило, что ручное мягкотканное освобождение по месту было эффективно длялечения пациентов, испытывающих болезненные половые контакты или затруднения, или неспособностьдостигать оргазма вследствие симптомов, указывающих на абдоминопелвические спайки (фиброзная ткань,образующаяся в ответ на повреждение ткани в абдоминопелвической области из-за инфекции,воспаления, операции или травмы).- Пациенты, испытывающие трудности или неспособностьдостигать оргазма, которым было проведено рекомендованные 20 часов накопительного лечения, сообщали о значительномулучшении во всех 6-ти областях FSFI (желание, возбуждение, смазка, оргазм, удовлетворение и боль) с увеличением на 56% оргазмов, сообщаемых пациентами.● Исследование Beji и др. [15], хотя в первую очередь оно фокусировалось на использовании тренировки ПТМ дляулучшения симптомов недержания мочи, обнаружило, что та же тренировка ПТМбыла также полезна для некоторых участников, испытывающих трудности или неспособностьдостигать оргазма. Программа лечения включала выполнение упражнений Кегеляс биообратной связью, а также упражнения Кегеля в сочетании с ФЭС.
● Такое же улучшение половой функции, включая способность к оргазму,при тренировке ПТМ было обнаружено Zahariou и др. в 2008 году. [16]● Brækken и др. (2015) [17] провели аналогичное исследование, сосредоточив внимание на женщинах сопущением тазовых органов. Группа, тренирующая ПТМ, участвовала в ежедневных почти максимальныхсокращениях ПТМ для 3-х комплектов, 8-12 повторений после очень тщательных инструкций ис частыми проверками физиотерапевта в течение 6 месяцев исследования.- Улучшение половой функции, включая частоту оргазма, интенсивность испособность достигать оргазма, было отмечено у 39% группы тренировок и5% контрольной группы.- Участники, сообщившие об улучшении половой функции, былиучастниками, у которых был наибольший прирост силы ПТМ идлительности сокращений за период в 6 месяцев.
● Исследование 2021 года, проведенное Sartori и др., предоставило данные, поддерживающие теорию «используй или потеряй» для ПТМ в половой функции. Было обнаружено, что хотя частота половых сношений и оргазмов имела тенденцию снижаться с возрастом у женщин,функционирование ПТМ, необходимое для достижения оргазма, было значительно лучше уженщин, участвующих в половой активности, по сравнению с неактивнымиженщинами. [18]Обучение пациентов [1]:- Анатомия и физиология- Вариации в сексуальном ответе- Формы стимуляции, используемые для достижения оргазма- Смазки- Ожидания [8]МОДЕЛЬ PLISSIT: модель оценки и лечения. [19]- Permission, Limited Information, Specific Suggestions, Intensive Therapy- Разрешение: включает разговор с пациентом о нормализациисексуальных поведений (некоторые пациенты выиграют от «разрешения» профессионального авторитета на мастурбацию или прикосновение к себе во время сексуальной активности, чтобы уменьшить стресс, который они испытывают по этому поводу [4])- Ограниченная информация: предоставление информации о поведениях, которые могутулучшить сексуальное возбуждение (анатомическая и физиологическая информация для восстановлениясексуальной функции пациента, включая эрогенные зоны и роль клиторав оргазме [4])- Конкретные предложения: могут включать смазки, определенные положения и модификациисексуальных встреч, которые могут помочь в способности достичь оргазма. (этот шаг часто лучше оставить для специализированных терапевтов [4])- Интенсивная терапия: включает направление к сексологу для дальнейшей оценки илечения возможных источников дисфункции, включая инструменты для уменьшения тревожности при
сексе и использование упражнений на сенсетивную концентрацию, в зависимости от потребностейпары.
Функция и сила мышц тазового дна
● Многочисленные исследования, включая Volloyhaug и др. (2016), обнаружили сильную корреляциюмежду измерением функции/силы ПТМ с помощью пальпации и методами, такими какультразвуковые измерения или периометрия. [20]● Модифицированная Оксфордская система оценки [20] [21]0: отсутствие сокращения1: легкое «дёрганье» мышцы2: слабое сокращение мышцы3: умеренное сокращение мышцы4: хорошее сокращение мышцы5: сильное сокращение мышцы
Jo Laycock (2001) предложила использование «Схемы PERFECT» для оценки мышц тазового дна [23]
- Схема PERFECT предназначена для информирования о планировании программы упражнений, ориентированной на пациента, подчеркиваяобласти для улучшения или прогрессивной перегрузки, в том числе с точки зрения силы, выносливости, повторений и скорости. [24]- Снижение выносливости сокращения мышц тазового дна в основном связано с нарушениеммедленно сокращающихся волокон и требует тренировки выносливости путем увеличениядлительности сокращений и числа повторений.- Снижение силы мышц тазового дна преобладает в случае нарушения быстро сокращающихся волокон итребует тренировки силы с максимальными произвольными сокращениями до усталости мышц.- ПТМ работают синергично с глубокими мышцами живота, глубокими поясничными мышцами и диафрагмой. Сокращение поперечной мышцы живота коактивирует ПТМ, что можно использоватьдля реабилитации тазового дна.
Оценка результатов
● Комитет по стандартизации, организованный Международным обществом по сексуальноймедицине, рекомендовал Индекс женской сексуальной функции (FSFI) как лучший для использования,из 27 наиболее часто используемых анкет и скринингов для оценкиженских сексуальных нарушений. [4]- Надежность теста на повторные тесты для всех шести областей (желание, субъективное возбуждение, смазка,оргазм, удовлетворение и боль) высокая (r = 0,79 до 0,86 для индивидуальных областей,0,88 в целом, 0,80 для области оргазма) и имеет высокую степень внутреннейсогласованности (все области > 0,82). [25]- Волпе и др. (2017) оценили стандартную анкету при использовании ввизуальной аналоговой шкале (VAS) и обнаружили, что FSFI-VAS также имел высокую надежность теста на повторные тесты (воспроизводимость = 0,94), хорошую внутреннюю согласованность (0,66-0,88) иконструктивную валидность (0,73). [26]
Смешанный подход к лечению
● Хотя существует множество данных о связи между сильными мышцами тазового днаи улучшенным качеством и интенсивностью оргазма, мало доказательств, предполагающих, чтоаноргазмия последовательно разрешится только за счет увеличения силы ПТМ. [10]● Из-за разнообразия возможных факторов, способствующих женской или лицам, назначенным женщинами при рождении аноргазмия, решение проблемы часто может требовать сочетания подходов. Специалист по проблемам малого таза часто может захотеть направить на психотерапию, сексуальную терапию или кврачу общей практики для назначения фармакологического вмешательства.
Психологические подходы к лечению [1] [27]
● Когнитивно-поведенческая терапия- для выявления и изменения факторов, способствующих или усугубляющих сексуальную дисфункцию- устранение малпдаптивных мыслей, необоснованных ожиданий, поведения, снижающегоинтерес или доверие в отношениях● Сексуальная терапия- Техники сенсетивной концентрации- Направленная мастурбация (упражнения, сосредоточенные на самоосознании, исследовании иулучшении комфорта с эротическими зонами тела)- Использование вибраторов в сочетании с когнитивной терапевтической поддержкой● Психотерапия- Когда расстройство вызвано глубоко укоренившимися конфликтами с самоощущением или сексуальнойтравмой● Терапия для пар● Систематическая десенсиблизация [8]
● McCabe (2001) [28] обнаружила, что использование когнитивно-поведенческой терапии в сочетаниис сенсетивной концентрацией, систематической десенсибилизацией и направленной мастурбациейуменьшили аноргазмию в выборке «секс-дисфункциональных женщин» с 66% до 11%.
Фармакологические терапии и взаимодействия [1] [27]
● В настоящее время нет лекарств для специфического лечения аноргазмии, однако лекарства могут использоваться для лечения основной причины аноргазмии, если она вызвана гормональной недостаточностью или сопутствующим заболеванием. Если эти причины подозреваются, пациент должен быть направлен к своему основному поставщику медицинских услуг для обследования.● Существует множество одобренных и незарегистрированных фармацевтических препаратов для лечения других аспектов сексуальной дисфункции, которые часто выступают как коморбидности (расстройства сексуального интереса и возбуждения), чтобы повысить способность к умственному и физиологическому возбуждению.● В частности, силденафил проявил обещание в улучшении способности достигать оргазма, когда используется для лечения сопутствующих расстройств сексуального возбуждения, но эти результаты не были подтверждены исключительно для лечения аноргазмии. [4]● Фармакотерапии, используемые для лечения психологических состояний, которые могут способствовать неспособности достигнуть оргазма, такие как бензодиазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и стабилизаторы настроения, часто дополнительно способствуют физиологической неспособности достичь оргазма. [1]● Лекарства, такие как СИОЗС, которые позволяют увеличить количество свободного серотонина, могут мешать как возбуждению, так и оргазму. Серотонин посредничает в маточных сокращениях во время оргазма и может подавлять оргазм, стимулируя рецепторы 5-HT2 у женщин, использующих СИОЗС. Избыточный серотонин также может мешать возбуждению, негативно влияя на ощущения и подавляя синтез оксида азота, нейромедиатора, который способствует сосудистой конгестии клиторальной ткани во время возбуждения. [8]● Пациенты, принимающие СИОЗС и сталкивающиеся с невозможностью достичь оргазма, могут обсудить с врачом возможность добавления таких лекарств, как бупропион или силденафил, чтобы бороться с побочными эффектами. [19]
[1] Wheeler, & Guntupalli, S. R. (2020). Female Sexual Dysfunction: Pharmacologic and Therapeutic Interventions. Obstetrics and Gynecology (New York. 1953), 136(1), 174–186.[2] First. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5-TR (First, Ed.; Fifth edition, text revision.). American Psychiatric Association Publishing.[3] International Classification of Diseases Eleventh Revision (ICD-11). Geneva: World Health Organization; 2022.[4] Balon, R., Rellini, A. H. & Clifton, J. (2011). Sexual Dysfunction: Beyond the Brain-Body Connection: Female Orgasmic Disorder. Adv Psychosom Med. Basel, Karger, 31, 35-56[5] Graber, B., Kline-Graber, G. (1979). Female orgasm: role of pubococcygeus muscle. The Journal of clinical psychiatry, 40(8), 348–351.[6] Lowenstein, Gruenwald, I., Gartman, I., & Vardi, Y. (2010). Can stronger pelvic muscle floor improve sexual function? International Urogynecology Journal, 21(5), 553–556.[7] Martinez, Ferreira, F. V., Castro, A. A. M., & Gomide, L. B. (2014). Women with greater pelvic floor muscle strength have better sexual function. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 93(5), 497–502. [8] Clayton, A. H. & Hamilton, D. V. (2010) Female Sexual Dysfunction. Psychiatr Clin N Am. W.B. Saunders.33, 323-338[9] Nusbaum MRH, Helton MR, Ray N. The changing nature of women's sexual health concerns through the midlife years. Maturitas 2004;49:283-91.[10] Goldstein. (2018). Textbook of female sexual function and dysfunction : diagnosis and treatment (Goldstein, Ed.). John Wiley and Sons Ltd.[11] Shafik. (2000). The Role of the Levator Ani Muscle in Evacuation, Sexual Performance and Pelvic Floor Disorders. International Urogynecology Journal, 11(6), 361–376.[12] Berghmans. (2018). Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: an untapped resource. International Urogynecology Journal, 29(5), 631–638.[13] Bower, W. F. (2008). Sexual Dysfunction and the Overactive Pelvic Floor. In Pelvic Floor Re-education (pp. 253–258). Springer London. [14] Wurn, Wurn, B. F., King, C. R., Roscow, A. S., Scharf, E. S., Shuster, J. J. (2004). Increasing orgasm and decreasing dyspareunia by a manual physical therapy technique. Medscape General Medicine, 6(4), 47–47.[15] Beji, Yalcin, O., Erkan, H. A. (2003). The effect of pelvic floor training on sexual function of treated patients. International Urogynecology Journal, 14(4), 234–238.[16] Zahariou, Karamouti, M. V., Papaioannou, P. D. (2008). Pelvic floor muscle training improves sexual function of women with stress urinary incontinence. International Urogynecology Journal, 19(3), 401–406. [17] Brækken, Majida, M., Ellström Engh, M., Bø, K. (2015). Can Pelvic Floor Muscle Training Improve Sexual Function in Women with Pelvic Organ Prolapse? A Randomized Controlled Trial. Journal of Sexual Medicine, 12(2), 470–480. [18] Sartori, D. V. B., Kawano, P. R., Yamamoto, H. A., Guerra, R., Pajolli, P. R., Amaro, J. L. (2021). Pelvic floor muscle strength is correlated with sexual function. Investigative and clinical urology, 62(1), 79–84. [19] Wright JJ, O’Connor KM. Female sexual dysfunction. Med Clin North Am 2015;99:607–28.[20] Volløyhaug, Mørkved, S., Salvesen, Ø., & Salvesen, K. Å. (2016). Assessment of pelvic floor muscle contraction with palpation, perineometry and transperineal ultrasound: a cross‐sectional study. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 47(6), 768–773.[21] Newman, Laycock, J. (2008). Clinical Evaluation of the Pelvic Floor Muscles. In Pelvic Floor Re-education (pp. 91–104). Springer London. [22] Laycock J. (1994)Pelvic muscles exercises: physiotherapy for the pelvic floor. Urol Nurs. 14(3);136-140.[23] Laycock, & Jerwood, D. (2001). Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy, 87(12), 631–642. [24] Laycock, J. (2008). Concepts of Neuromuscular Rehabilitation and Pelvic Floor Muscle Training. In Pelvic Floor Re-education (pp. 177–183). Springer London.[25] Rosen. (2000). The Female Sexual Function Index (FSFI): A Multidimensional Self-Report Instrument for the Assessment of Female Sexual Function. Journal of Sex and Marital Therapy, 26(2), 191–208. [26] Wolpe, Queiroz, A. P. A., Zomkowski, K., & Sperandio, F. F. (2017). Psychometric properties of the Female Sexual Function Index in the visual analogue scale format. Sexual Health, 14(3), 213–220. [27] Derogatis, Brotto, L. A. (2013). Diagnosis, Assessment, and Treatment of Female Sexual Dysfunctions. In Psychologists’ Desk Reference. Oxford University Press.[28] McCabe MP. Evaluation of a cognitive behavioral therapy program for people with sexual dysfunction. J Sex Marital Ther 2001;27:259-71.