Ампутация правой голени у женщины 35 лет страдающей диабетом (лечение и реабилитация)

Заголовок

35-летняя аборигенная женщина с диабетом, которая перенесла правую транстибиальную ампутацию ампутацию (RTTA) из-за диабетической язвы стопы и завершила протезную реабилитацию.

Резюме

Мэри — 35-летняя аборигенная женщина, которая перенесла RTTA из-за большой и тяжелой диабетической язвы стопы (5x5 см) на подошвенной и медиальной сторонах головки первого плюсневой кости, остеомиелита и сухой гангрены. У Мэри также была некроз третьего пальца левой ноги, который был ампутирован одновременно с RTTA. Мэри завершила протезную реабилитацию и успешно начала использовать протез.

Ключевые слова

Транстибиальная ампутация; Аборигенная; Диабет

Характеристики пациента

Мэри — 35-летняя аборигенная женщина. Мэри безработная и получает пособие по инвалидности. Она не работала с тех пор, как ушла из школы в возрасте 15 лет. Мэри любит проводить время с друзьями, гулять, посещать концерты и мероприятия. Мэри не водит машину.

Медицинский диагноз: Хронические диабетические язвы стоп, как описано выше, прогрессировали до сухой гангрены и остеомиелита головки первой плюсневой кости правой ноги, требующего RTTA. Сухой некроз третьего пальца левой ноги, требующий ампутации на уровне 3-го МТП-сустава. Послеоперационные указания хирурга включали мобилизацию с кровати на 1-й день и, насколько это допустимо, на левую ногу с использованием послеоперационной обуви, не оказывающей давления на хирургическую рану третьего пальца левой ноги.

Анамнез: Сахарный диабет 2 типа (диагностирован 10 лет назад; плохой контроль уровня сахара в крови, требуется Метформин); периферическая нейропатия на нижних конечностях до коленей (на данный момент нет проблем с ретинопатией или нефропатией); хронические диабетические язвы на обеих ногах R>L последние 2 года; астма (требуется Вентолин по мере необходимости). Хорошая когнитивная функция и способность следовать инструкциям, приемлемость необходимости ампутации. История курения: 10 лет, в настоящее время курит 5 сигарет в день. Предыдущее лечение: Наблюдалась у эндокринолога и сосудистого хирурга последние 2 года. Плохая соблюдаемость диетических рекомендаций и контроля уровня сахара крови.

Результаты обследования

Субъективно: Хронические двусторонние диабетические язвы стоп за последние 2 года, как описано выше. Плохая чувствительность из-за периферической нейропатии, небольшая боль, по этой причине не использует костыли или ходунок для разгрузки язв. Мэри много ходит, так как не водит (около 2 км в день). Это, вероятно, способствовало тому, что язвы не заживали. Мэри живет в доступном для инвалидных колясок хостеле возле центра города.

Краткосрочные цели:


1. Самостоятельно передвигаться на инвалидной коляске и быть выписанной домой (в местный доступный для инвалидных колясок хостел) в течение 2 недель после получения медицинского разрешения.

2. Начать протезное обучение, когда рана от RTTA и рана ампутации третьего пальца левой ноги полностью заживут (в течение 3 месяцев).

Долгосрочные цели:


1. Ходить самостоятельно с тростью и протезом в течение 4 месяцев.

2. Ходить без помощи с протезом с нормальной походкой без значительных отклонений в течение 6 месяцев.

Самооценка результатов:
Путем завершения этого курса (заметки 2-й недели), я теперь знаю о Шкале уверенности в равновесии для конкретных действий (ABC-UK) и Опроснике оценки протезов (PEQ), которые мы не использовали в то время.

Физические показатели:
 Мобильность в кровати требовала минимальной помощи на 1-й день после операции, и быстро прогрессировала до независимости к 2-му дню. Передвижение с кровати на стул с минимальной помощью на 1-й день после операции, прогрессировало до надзора на 2-й день с подсказками для безопасной техники и независимости к 3-му дню. Способна самостоятельно вставать с помощью параллельных брусьев (с ортопедической обувью для разгрузки хирургической раны от ампутации третьего пальца левой ноги) к 5-му дню. Самостоятельная мобилизация на ручной инвалидной коляске после отмены капельницы на 3-й день после операции.

Объективно: Полный диапазон движений (ROM) суставов верхних и нижних конечностей, включая разгибание бедра на 30 градусов с обеих сторон и полное разгибание коленей и тыльное сгибание левой лодыжки. Полная сила 5/5 всех мышечных групп, но чуть сниженная выносливость разгибателей бедра (способна выполнить только 10 повторений двустороннего моста с замкнутой кинетической цепью для L и R бедра).

Выводы МКФ: (заметки 2-й недели Физиопедии)
 Функции и структуры тела: Сниженная выносливость мышц разгибателей бедра с обеих сторон. Статический и динамический баланс стоя и перенос баланса отрицательно влияют на модифицированную обувь, необходимую для защиты места ампутации третьего пальца левой ноги. Проблем с фантомной болью или послеоперационной болью нет. Сниженная чувствительность левой нижней конечности до колена.

Ограничения в действиях: Положение стоя ограничено необходимостью защиты раны ампутации третьего пальца левой ноги до полного заживления. После полного заживления этой раны и установки протеза выполнен тест Timed Up and Go сначала с ходунками, затем с тростью по мере прогресса походки. Время улучшилось на 3 секунды к моменту выписки. Тест 6-минутной ходьбы также выполнен в это время (без ран на левой ноге) и улучшился на 1 минуту между первым обследованием и выпиской через 2 месяца.

Ограничения участия: Могли бы использовать PEQ. Мэри использовала свою ручную инвалидную коляску вместо ходьбы для встреч с друзьями. Она не могла посещать концерты/мероприятия до тех пор, пока не начала ходить самостоятельно с протезом и тростью, улучшив свою устойчивость, устойчивой к разрушению через 5 месяцев после RTTA.

Факторы окружающей среды: Мэри жила в доступном для инвалидных колясок хостеле, так что могла легко добраться до дома и передвигаться на улице с ручной инвалидной коляской при выписке из больницы на 10-й день после операции.

Клиническая гипотеза

Основные проблемы Мэри:


1. Сниженная выносливость разгибателей бедра с обеих сторон.

2. Рана ампутации третьего пальца левой ноги, требующая защиты и ограничивающая подвижность; сниженная чувствительность левой нижней конечности и связанные с этим диабетические сосудистые изменения, увеличивающие риск травмы этой конечности, если она не защищена;

3. Ране RTTA требуется наблюдение и полное заживление перед установкой протеза. Задержка заживления из-за падения на ампутируемую конечность через 3 недели после операции.

Интервенция

1. Протезная программа упражнений с акцентом на увеличение выносливости разгибателей бедра для протезной походки, включающая упражнения с замкнутой кинетической цепью для разгибания бедра, начиная с двусторонних упражнений на мостике на 1-й день после операции, с 3 подходами по 10 повторений и прогрессируя до упражнений на мостике на одной ноге с 3 подходами по 30 повторений к 4-й неделе после операции, выполняя эти упражнения с ногами на мячике (сначала двусторонние, затем односторонние). Программа упражнений также включала растяжку в положении лежа на животе для поддержания диапазона движений при разгибании бедра; растяжку подколенных сухожилий; укрепление и выносливость отводящих мышц бедра, начиная с упражнений с открытой кинетической цепью в положении лежа на боку на 1-й день после операции, с 3 подходами по 10 повторений и прогрессируя до добавления сопротивления с эластичной лентой и 3 подхода по 30 повторений к 2-й неделе после операции.
2. Защита места ампутации третьего пальца левой ноги, обеспечивая пациента послеоперационной обувью, подобранной протезистом/ортопедом, и обучение пациента правильной техники переноски без резких движений и скручиваний.
3. Контроль отека ампутируемой конечности: Первоначально надевание двухслойного компрессионного бинта, как только первый послеоперационный перевязочный материал будет снят хирургом, и рана будет выглядеть хорошо, с краями раны вместе, с швами (задний лоскут), на 3-й день после операции поверх легкой повязки Primapore. Прогрессирование до надевания компрессионного чулка Juzo на 1-й день после операции, перед выпиской домой. Обучение поддерживать конечность приподнятой и использовать поддержку при использовании инвалидной коляски (не давать конечности свисать вниз).
4. Подбор протеза RTTA, как только рана конечности и рана ампутации третьего пальца левой ноги полностью заживут через 2 месяца после операции. Протез подобран: PTB с пелитовым вкладышем и хлопковыми носками. Нога SACH для первоначальной стабильности, прогрессирующая к динамической ноге через 5 месяцев после самостоятельной подвижности без помощи с протезом. Пациентке разрешается вернуться к обычной поддерживающей спортивной обуви, как только рана ампутации третьего пальца левой ноги полностью заживет. Обучение продолжающемуся внимательному уходу за этой ногой на протяжении всей жизни, ежедневному мониторингу и защите этой ноги, минимизации нагрузок на эту ногу и обращению к врачу при первых признаках покраснения или повреждений. Обучение правильному использованию протеза и регулярному мониторингу кожи конечности на предмет признаков разрушения и следов от носка, чтобы помочь определить правильную посадку.
5. Протезная программа упражнений, включающая: первоначально обучение распределению веса и весовым изменениям в параллельных брусьях, прогрессируя к шагающим выпадам с левой ноги на ступень, шагам, затем ходьбе в параллельных брусьях с подсказками для обеспечения контакта пятки, переноса веса на протез, разгибания бедра с протезом. Обратная связь через зеркало и видео для качества походки. Боковые шаги с удержанием поручня, прогрессирующие к перекладыванию. Переход к передвижению на ходунках, затем локтевых костылях. Катание мяча под левой ногой, ловля и бросание мяча в параллельных брусьях, прогрессируя к уверенному положению стоя, балансировочной доске в параллельных брусьях. Ходьба назад и по контурной восьмерке внутри конусов. Шаги по циферблату, прогрессируя увеличением скорости и перекрещения через среднюю линию, первоначально с тростью. Функциональная тренировка с протезом, включая подъем и спуск по лестницам с поручнем и пандусы/наклоны в помещении и на улице, практика на эскалаторе, сначала с тростью.

Результат

1. Улучшена выносливость разгибателей бедра благодаря упражнениям на мостике в замкнутой кинетической цепи, начиная с двусторонних на 1-й день после операции, с 3 подходами по 10 повторений и прогрессируя до односторонних с 3 подходами по 30 повторений к 4-й неделе после операции, выполняя эти упражнения на мячике для фитнеса (сначала двусторонние, затем односторонние) 3 подхода по 30 повторений на мячике для фитнеса обеими сторонами к 6-й неделе после операции. Диапазон движения в бедрах и коленях сохранен.
2. Защита левой ноги улучшена, не было новых ран или язв за время наблюдения до выписки из регулярного амбулаторного контроля через 6 месяцев после операции.

3. Заживление раны RTTA хорошо прогрессировало первые 3 недели с надетым компрессионным чулком Juzo. Задержка затем из-за падения на травмируемую конечность, что вызвало открытие около 3 см по линии хирургического шрама, требующего повязки Mepilex, и полностью зажило примерно через 4 недели с дополнительной неделей компрессионного чулка Juzo перед изготовлением и установкой протеза через 2 месяца после операции.
4. Протезное обучение с PTB протезом начато через 2 месяца после RTTA, когда раны полностью зажили. Прогресс ограничен сначала сниженной соблюдаемостью рекомендаций по постепенному увеличению времени веса на протезе и хрупкой линией шрама из-за повторного открытия раны после падения на 3 недели после операции. 2-сантиметровая хрупкая область на линии шрама продолжала образовывать пузыри около 6 недель в сочетании с нерегулярной посещаемостью, что задерживало протезные тренировки. По мере успокоения кожи пациентка хорошо прогрессировала и достигла своих долгосрочных целей, указанных выше. Изменения протеза протезистом из-за хрупкой линии шрама включали испытание силиконового носка, что оказалось неподходящим из-за чрезмерного потоотделения, вызывающего дискомфорт и увеличивающего разрушение кожи. Успех был достигнут благодаря тому, что протезист отшлифовал вкладыш из пелита в области хрупкой линии шрама и вставил немного легкой пены, чтобы обеспечить контакт, чтобы кожа не образовывала пузыри и не заполнялась жидкостью, но уменьшило давление на хрупкую область вместе с нанесением гиперфикса поверх легкой марлевой повязки на полностью зажившую область хрупкой кожи для дополнительной защиты и уменьшения трения на коже, пока толерантность кожи не улучшилась примерно через 3 недели.
5. Мэри постепенно увеличивала время ношения протеза и носила его целый день, самостоятельно передвигалась с тростью через 5 месяцев после RTTA и самостоятельно передвигалась без значительных отклонений в походке через 6 месяцев после RTTA и могла преодолевать основные препятствия в обществе, таких как лестницы (рекомендовано продолжать держаться за поручень, где доступно), наклоны, пандусы и эскалаторы с нормальной походкой.
6. Тест Timed Up and Go был выполнен сначала с ходунками, затем с тростью по мере прогресса, Мэри улучшила время.

   Обсуждение

   Мэри — молодая женщина абориген, которая перенесла правостороннюю транстибиальную ампутацию (R TTA) из-за диабетических язв и в конечном счете смогла достичь своих целей и самостоятельно передвигаться с протезом.
^[1]

   • Периферическая сосудистая недостаточность (PVD) и диабет являются основными причинами хирургии ампутации нижних конечностей. ^[2]
   • Частота ампутаций выше у курильщиков, возрастает с возрастом и выше у мужчин, чем у женщин в соотношении 2:1^[1]

   • Ампутации нижних конечностей составляют большинство всех ампутаций. ^[2]
   • Люди с диабетом составляют около половины всех ампутантов в Великобритании. ^[2]
   • Один житель Австралии теряет нижнюю конечность каждые 3 часа в результате болезней стопы, связанных с диабетом. ^[3]
   • За последние 10 лет количество ампутаций, связанных с диабетом, в Австралии увеличилось на 30% ^[3]

   • Диабет среди коренных австралийцев (аборигенов) был в 3 раза более распространен, чем у некоренных австралийцев в 2004-2005 годах. ^[4]
   • Распространенность диабета достигает 30% в некоторых аборигенных сообществах ^[5]. В связи с историей хронических диабетических язв Мэри и несоблюдением рекомендаций по использованию средств передвижения для разгрузки язв и их заживления, было необходимо обучить ее самоконтролю и защите оставшейся конечности с помощью носков и соответствующей обуви, а также обращаться за медицинским осмотром при первых признаках покраснения или травмы. Также было важно убедиться, что она носила соответствующую ортопедическую обувь, чтобы минимизировать давление на место ампутации третьего пальца левой ноги, и обучить ее правильной технике переноса веса для минимизации нагрузки на эту область. Меры предосторожности на протяжении всей жизни и защита оставшейся конечности жизненно необходимы для минимизации риска дальнейших ампутаций. Было необходимо защищать эту левую ногу с первого дня после операции при пересаживании из кровати, обеспечивая правильные повязки и носок и обувь, надетые протезистом/ортопедом перед пересаживанием из кровати, и обучать пациентку правильной технике медленного переноса, обеспечивая минимальные вращательные силы на стопу. Чтобы защитить оставшуюся здоровую левую конечность, мы не продвигали мобильность, прыгая с ходунками с опорой на предплечья или костыли, а сфокусировались на стремлении к независимым переводам между кроватью, инвалидным креслом и туалетом, независимой мобильности в кровати, независимой мобильности на инвалидной коляске с поддержкой правой культи для сохранения диапазона движений в правом колене и предотвращения отека правой культи и установки подножки для защиты левой стопы.
   • Важно защищать контралатеральную конечность пациента во время обучения мобильности. ^[6]

   Примечания

   1. ↑ ^{1.0 1.1} Payne, C. B. (2000). Diabetes-related lower limb amputations in Australia. MJA, 173(7):352-354 Physiopedia Week 2 notes: ICF framework.
   2. ↑ ^{2.0 2.1 2.2} Harker, J. (2006). Wound healing complications associated with lower limb amputation. www.worldwidewounds.com
   3. ↑ ^{3.0 3.1} Bergin, S.M. et al (2012). A limb lost every 3 hours: can Australia reduce amputations in people with diabetes? MJA, 197(4), Aug 2012:197:198
   4. ↑ Australian Institute of Health and Welfare AIHW www.aihw.gov.au/diabetes/populations-of-interest/
   5. ↑ Diabetes Queensland www.diabetesqld.org.au/about-diabetes/diabetes-information
   6. ↑ Lee, S., and Harkless, (2006). Risk of Re-amputation in Diabetic Patients Stratified by Limb and Level of Amputation: 10 year observation. Diabetes Care, March 2006 29(3) 556-570