Замороженное плечо

Определение/Описание

МРТ Утолщенная суставная капсула, особенно в нижнем участке, может быть признаком AC

Поскольку это широко обсуждаемая тема в научной литературе, с множеством имен в обиходе, мы будем называть это состояние Замороженным Плечом.

Замороженное Плечо, часто называемое Адгезивный капсулит (AC), характеризуется первоначально болезненной, а затем постепенно ограниченной активной и пассивной гленогумеральной (GH) суставной подвижностью с самопроизвольным полным или почти полным восстановлением в течение различного периода времени.

Общие названия для Замороженного Плеча включают:

• Адгезивный капсулит
• Болезненное окостенелое плечо
• Периартрит
• или идиопатическое ограничение подвижности плеча.
  Это воспалительное состояние вызывает фиброз капсулы GH сустава, сопровождается постепенно прогрессирующей жесткостью и значительным ограничением объема движений (обычно наружной ротации).

В клинической практике может быть очень сложно отличить ранние стадии Замороженного Плеча от других патологий плеча.^[1]

Краткое видео ниже дает хорошее резюме этого состояния.

^[2]

Факторы риска & Красные флажки

• Сахарный диабет (с распространенностью до 20%)
• Инсульт
• Заболевание щитовидной железы
• Травма плеча (FOOSH, прямое воздействие, вывих)
• Болезнь Дюпюитрена
• Болезнь Паркинсона
• Синдром комплексной региональной болезненности^[11]
• Аваскулярный некроз (редко, но может произойти)
• Туберкулез
• Одышка, сильный кашель, любые нарушения качества дыхания
• Метастатическая болезнь
• Ревматизм
• Участие нескольких суставов
• Лихорадка, озноб, сильная (необъяснимая) боль
• История рака (у индивида или семьи)
• Любое подозрение на системную патологию или заболевание.

Определенные популяции и популяции для рассмотрения

• Диабетики: Существует высокая частота замороженного плеча у диабетиков (распространенность составляет от 10 до 22 процентов у лиц с сахарным диабетом по сравнению с 2-4 процентами от общей популяции).^[12] Эти пациенты обычно реагируют на лечение хуже, чем недиабетики.
• Гипотиреоз: Может иметь влияние, так как при гипотиреозе возможно развитие болей, чувствительности и скованности в мышцах.
• Метаболический синдром: Метаболический синдром представляет собой совокупность состояний, которые возникают вместе и увеличивают риск развития, среди прочего, диабета второго типа.

Патология

Болезненный процесс поражает передне-верхнюю капсулу сустава, подмышечную выемку и коракоакромиальную связку.

• У пациентов обычно наблюдаются мелкий сустав с потерей подмышечной складки, тугая передняя капсула и слабая или умеренная синовит, но без наличия фактических спаек.^[1][10]
• Контрактура промежутка вращательной манжетки также отмечается у пациентов с замороженным плечом и значительно способствует уменьшению диапазона движений в этой популяции.^[5]

Продолжаются разногласия относительно того, является ли основная патология воспалительным процессом, фиброзирующим или алгонейродистрофическим процессом.

• Доказательства свидетельствуют о наличии синовиального воспаления, за которым следует капсулярный фиброз, при котором откладывается коллаген типов I и III с последующей контрактурой тканей.^[1]
• Отмечены повышенные уровни сывороточных цитокинов, которые способствуют восстановлению тканей и реконструкции во время воспалительных процессов.
• В первичных и некоторых вторичных случаях замороженного плеча было показано участие цитокинов в клеточном механизме, ведущем к устойчивому воспалению и фиброзу.
• Предполагается, что существует дисбаланс между агрессивным фиброзом и потерей нормальной перестройки коллагена, что может привести к укреплению капсулы и связок.^[5]

Характеристики/Клиническая картина

Пациенты с замороженным плечом часто сообщают о постепенном начале заболевания с прогрессирующим увеличением боли и постепенным снижением активного и пассивного диапазона движений.^[5][7][13]

Одним из основных симптомов является потеря внешней ротации (ER) в зависимом положении руки вниз по бокам.

Пациенты часто испытывают трудности с уходом за собой, выполнением движений над головой, одеванием и особенно с застегиванием вещей за спиной.^[14][9] Замороженное плечо считается самопроходящим заболеванием, и согласно источникам симптомы могут исчезнуть от 6 месяцев до 11 лет. К сожалению, у многих пациентов симптомы могут никогда полностью не исчезнуть.^{[14][5][15][16][6][7][17][18][9]}

Литература сообщает, что замороженное плечо проходит через три пересекающиеся клинические фазы:^{[1][9][16][14][4]}

• Острая/замерзающая/болезненная фаза: Постепенное начало боли в плече в покое с резкой болью в экстримальных движениях, и боль ночью с прерыванием сна, которая может длиться от 2 до 9 месяцев.
• Адгезивная/замороженная/стабилизирующая фаза: Боль начинает уменьшаться, прогрессирующая потеря движения GH в капсульной форме. Боль проявляется только в экстримальных движениях. Эта фаза может начаться примерно через 4 месяца и длиться до 12 месяцев.
• Фаза разрешения/размерзания: Спонтанное, прогрессивное улучшение функционального диапазона движений, которое может длиться от 5 до 24 месяцев. Несмотря на это, некоторые исследования предполагают, что это самопроходящее состояние может длиться до трех лет. Хотя другие исследования показали, что у 40% пациентов могут наблюдаться постоянные симптомы и ограничения в движении больше трех лет. Оценки показывают, что у 15% могут сохраняться постоянные боли и долговременная инвалидность. Эффективные методы лечения, которые сокращают продолжительность симптомов и инвалидности, имеют значительную ценность в снижении заболеваемости.

Нарушенный сон

На ранних и средних стадиях этого состояния (Замерзающая и Замороженная фазы, соответственно) сон часто прерывается и нарушается. По мере прогрессирования состояния пациента это может ухудшаться, и есть доказательства, что недостаток сна, боль и депрессия формируют тесно взаимосвязанную треугольник, где изменения в одном компоненте повлияют на остальные два. Поэтому важно, чтобы врачи контролировали качество сна и использовали исходные меры для количественной оценки признаков и симптомов. Полезные опросники включают Питтсбургский индекс качества сна и Измерение сна по Медицинскому Исследованию Исходов (MOS-Sleep), которое включает 12 пунктов для оценки нарушения сна, достаточности сна, сонливости, количества сна, храпа и пробуждения с одышкой или головной болью.

Анатомические особенности замороженного плеча

Происходит изменение доступного пространства и объема вокруг GH-сустава, когда у пациента развиваются контрактуры из-за замороженного плеча.

Предполагается, что пространство вокруг GH-сустава сокращается с 15–35 кубических сантиметров (см) до 5–6 кубических см. Кроме того, предполагается, что изменения капсулы подобны изменениям, происходящим в руке из-за контрактуры Дюпюитрена. Может также происходить утолщение и фиброз ротаторного интервала в верхней части манжеты, что затем вызывает сокращение и фиброз GH-связок. Это сокращение нижней гленоидально-плечевой связки, по-видимому, оказывает наибольшее влияние.

Если рассматривать анатомическое расположение нижней гленоидально-плечевой связки, она действует как "гамак" на дне сустава с передне-задним поясом. Если эта связка затягивается, это может уменьшить объем дополнительного движения, доступного в GH-суставе.

Коротко о капсуле: Она позволяет смещение на 2-3 миллиметра, что важно для GH-сустава. Сама по себе она мало способствует стабильности сустава. Однако сухожилия вращательной манжеты крепятся к капсуле. Поэтому динамическое действие мышц вращательной манжеты может влиять на напряжение внутри капсулы. В целом как связки, так и мышцы непосредственно входят в капсулу, обеспечивая косвенное влияние на стабильность GH-сустава.

Последнее, что нужно учесть, это нейроваскулярность, которая может изменяться локально из-за воспалительной реакции, что может быть связано с нашим пониманием "капсулита".

Субъективная оценка

История болезни пациента

• Внимательно слушайте анамнез (PMHx) пациента, это может помочь исключить красные флаги и направить осмотр плеча.
• История текущего состояния (Hx PC).
• Распределение и степень боли: сильный компонент ночной боли, боль при резких или не защищенных движениях, боль при лежании на пораженном плече, боль, легко обостряющаяся при движении. Боль может возникать как с основания черепа, так и идти вниз по руке к кисти.
• Усугубляющие действия — ограничения при попытке дотянуться куда-либо, особенно при движениях над головой (например, развешивание одежды) или вбок (например, застегивание ремня безопасности). Пациенты также страдают от ограниченных вращений плеча, что приводит к трудностям в личной гигиене, одежде и расчесывании волос. Часто встречающимся сопутствующим состоянием при замороженном плече является боль в шее, преимущественно вызванная чрезмерным использованием шейных мышц для компенсации утраты движения плечом^[11]

Наблюдение за осанкой и позицией

• Может наблюдаться вентиляция лопатки на пораженном плече с заднего и/или бокового видов.^[15]

Скрининг: Обследование верхнего квадранта (UQE) и неврологический скрининг (дерматомы, миотомы, рефлексы)

• Полное UQE должно быть выполнено, чтобы исключить участие шейного отдела позвоночника или любые неврологические патологии.^[5]

Оценка диапазона движений - Активных/Пассивных с перегрузкой

Должны быть проведены исследования подвижности шейного, грудного, плечевого отделов с OP, а также подвижности ребер. Уменьшение диапазона движений при сгибании вперед, отведении, наружной ротации и внутренней ротации являются ключевыми клиническими признаками замороженного плеча.^[19] 

• Скапулярная замена часто сопровождает активное движение плечом^[5]

Сгибание/Отведение/Наружная ротация/Внутренняя ротация плеча

• Метод измерения ROM при наружной и внутренней ротации у пациентов с подозрением на замороженное плечо варьируется в литературе^{[10][20][21][22]}
• Пациенты с замороженным плечом обычно испытывают ограничения ROM в капсульном паттерне. Капсульный паттерн — это пропорциональное ограничение движений, уникальное для каждого сустава, которое указывает на раздражение всего сустава.^[20] Плечевой сустав имеет капсульный паттерн, где наружная ротация ограничена больше, чем отведение, что ограничено больше, чем внутренняя ротация (ограничения наружной ротации > ограничения отведения > ограничения внутренней ротации).^[20][22] В случае замороженного плеча, наружная ротация значительно ограничена по сравнению с внутренней ротацией и отведением, в то время как отведение и внутренняя ротация не показывают различий

Споры относительно "капсульного паттерна" плечевого сустава

Когда мы рассматриваем традиционное учение Цириакса, оно вращалось вокруг капсульного паттерна плечевого сустава. Он предполагал, что у пациента будет наибольшее ограничение в пассивной наружной (латеральной) ротации, за которой следует следующее ограничение в пассивном отведении, а затем последнее ограничение в пассивной внутренней (медиальной) ротации.

Согласно Цириаксу, если пациент предъявляет эти типичные капсульные паттерны, то, вероятно, у него артрит плечевого сустава. Если ограничения движений не следуют этому капсульному паттерну, то это подозревалось как некапсульный паттерн, предполагающий дераймент или внеартикулярную патологию.

В прошлом в литературе возникали дебаты относительно существования капсульного паттерна плеча. Тем не менее, это обязательно нужно учитывать при обследовании пациента.

Важность оценки связок плечевого сустава

• Нижняя связка плечевого сустава: "Гамак" в нижней части сустава. Она имеет переднюю полосу, заднюю полосу и менее натянутую часть в середине (карман). Передняя полоса стабилизирует сустав в отведении и наружной (латеральной) ротации. Когда рука движется в отведении и наружной (латеральной) ротации, передняя полоса движется вверх, через переднюю часть сустава, обеспечивая переднюю стабилизацию (клинически важна для движений броска).
• Средняя связка плечевого сустава: Стабилизирует плечевой сустав при аддукции плюс наружной ротации и при отведении и наружной ротации (примерно 45 градусов отведения).
• Верхняя связка плечевого сустава: Стабилизирует плечевой сустав при аддукции. Ограничивает наружную (латеральную) ротацию и нижнее смещение головки плечевой кости.
• Коракохумеральная связка: Ограничивает разгибание за счет своей передней части. Ограничивает сгибание за счет задней части. Также ограничивает нижние и задние смещения головки плечевой кости.

При оценке суставной капсулы вы оцениваете доступную свободу движения или дополнительные движения в суставе. При 60° отведения создается равное напряжение на всех связках плечевого сустава. Эта позиция даст общее представление о глобальной жесткости плечевого сустава. Вы также захотите сравнить с противоположным плечом.

Оценка верхней связки плечевого сустава и коракохумеральной связки

Пациент лежит на спине на кушетке для лечения, лопатка поддерживается, рука находится вбок. Мы пассивно применяем наружную (латеральную) ротацию до достижения конечного диапазона. Затем применяем переднее скольжение к головке плечевой кости, что позволит оценить заднюю и боковую полосы этих двух связок. Если затем еще больше расширить плечо на 10 градусов, это позволит оценить переднюю и медиальную полосу коракохумеральной связки.

Если наблюдается сжатие этих конкретных структур (связок плечевого сустава), мы можем наблюдать изменение артрокинематики плечевого сустава, с увеличенной передней верхней трансляцией при сгибании. Это уменьшит уже небольшой подакромиальное пространство и может поставить под угрозу мягкие ткани, проходящие через пространство. Более того, может наблюдаться уменьшение нижней трансляции, уменьшение передней трансляции при 0° и уменьшение задней трансляции при сгибании. Это, в свою очередь, может привести к компромиссу подакромиального пространства и самоисполняющемуся пророчеству, вызывая боль и дисфункцию.

Оценка средней связки плечевого сустава

Опять же, пациент лежит на спине на кушетке, таким образом, лопатка стабилизирована, рука находится вбок. Затем вы берете плечевой сустав в 10° разгибания. Применяйте наружную (латеральную) ротацию до конечного диапазона. В этот момент переместите плечо в 45° отведения и затем примените антеро-медиальное скольжение в плоскости лопатки. Вы фактически оказываете своего рода заднепереднее давление, опять же в плоскости лопатки. Оценивайте степень перехода и сравните это с противоположной стороной.

Оценка нижней связки плечевого сустава

Передняя полоса: Пациент лежит на спине на кушетке, лопатка поддерживается. Поставьте их в том же положении, что и раньше для оценки других связок плечевого сустава. Перемещайте плечо из этой 45° позиции с разгибанием в сторону 90° отведения с наружной ротацией. Затем примените переднее-медиальное скольжение, чтобы оказать давление на головку плечевой кости. Оцените качество и количество перевода головки плечевой кости. Будьте осторожны в этом положении, если подозреваете какую-либо нестабильность. Это похоже на тест на тревожность. Будьте осторожны при подвывихе или вывихе.

Задняя полоса: Пациент лежит на спине на кушетке, лопатка поддерживается. Приведите плечо в отведение и внутреннюю (медиальную) ротацию. Подобным образом, это полоса поднимается по середине задней части сустава, чтобы обеспечить заднюю стабильность. Их плечо находится в 90° отведения и на 10° расширения. Примените полную внутреннюю (медиальную) ротацию. Примените осторожное переднелатеральное скольжение к плечевому суставу. Приложите давление и оцените качество и количество дополнительных движений.

Оценка задней капсулы: Пациент лежит на спине на кушетке, лопатка поддерживается. Положите плечо в 90° сгибания, полную внутреннюю (медиальную) ротацию, а затем на диапазон горизонтального приведения. Примените осевой стресс в заднемедиальном направлении. Вы проходите через плоскость лопатки и наблюдаете за этим переводом. Это похоже на тестирование на заднюю нестабильность плечевого сустава (этот тест на наличие разрыва задней губы). Учитывайте реакцию пациента в этой позиции.

Тесты сопротивления мышц 

Вращение плеча наружу (ER)/ внутрь (IR)/ абдукция (ABd) (в сидячем положении) должны выполняться.

• У пациентов с замороженным плечом наблюдается слабость в ER, IR и ABd плеча по сравнению с асимптоматичной стороной.^[5]
• У пациентов также может наблюдаться значительное защитное напряжение мышц. Учитывайте стадию "замороженного плеча", которую вы предполагаете у пациента, перед проведением тестирования мышц (мануальное тестирование мышц или с использованием изокинетического динамометра).

Движения в суставе

Гленогумеральный сустав:

• Передний
• Нижний
• Задний
• Растяжка задней капсулы

Напоминание о артрокинематике плечевого сустава. Обзор сопряженных движений:

• Флексия / внутренняя (медиальная) ротация / горизонтальная флексия = передне-верхний перевод головки плечевой кости.
• Экстензия и наружная (латеральная) ротация / абдукция и наружная (латеральная) ротация = задний перевод головки плечевой кости.

У пациентов с замороженным плечом передняя и нижняя капсула будут наиболее ограничены, но подвижность сустава будет ограничена во всех направлениях.^[20]

Почему движения в суставе при замороженном плече?

Оценка движений в суставе позволит клиницисту оценить общую жесткость плечевого сустава. При оценке плеча важно всегда сравнивать любые движения (включая скользящие) с противоположным плечом. Имейте в виду, что предполагается, что противоположное плечо является "нормальным". Как было указано ранее, это не всегда так при замороженном плече. Качество движений / движений в суставе также важно, как и их количество.

Понимание капсулы - Проприоцептивная роль

Если капсула напряжена, то гленогумеральные переводы (движения в суставе) будут происходить раньше в диапазоне движений и, скорее всего, в большей степени. Кроме того, капсула не просто пассивная структура, удерживающая все "вместе" с несколькими идентифицированными утолщениями (связками). Она также является важным проприоцептивным органом.

Если капсула станет напряженной, это повлияет на проприоцептивную систему, так как это стимулирует локализованные механорецепторы и увеличивает механизм опережающего управления в суставе, что может, в свою очередь, увеличить напряжение капсулы. Это может вызвать непрерывный цикл затягивания капсулы, стимуляции механорецепторов, увеличения местных стабилизирующих мышц (таких как вращательная манжета), что в конечном итоге увеличит напряжение вокруг сустава. Подозревается, что замороженное плечо имеет сильный неврологический компонент.

Специальные тесты

Признак поднятия плеча (неспособность поднять руку до 90° абдукции без поднятия всей лопатки или плечевого пояса) ранее ассоциировался с заболеваниями вращательной манжеты, но чаще ассоциировался с артритом плечевого сустава, замороженным плечом и массивными разрывами манжеты.^[25]

Ян и др. исследовали надежность 3 функционально связанных тестов у пациентов с патологиями плеча с помощью неэкспериментального исследования ^[26] 

Рука к шее (Рисунок 1A)

• Флексия плеча + абдукция + ER
• Похоже на повседневные действия, такие как расчесывание волос, надевание ожерелья

Рука к лопатке (Рисунок 1B)

• Экстензия плеча + аддукция + IR
• Похоже на повседневные действия, такие как надевание бюстгальтера, пальто, или всовывание в задний карман

Рука к противоположной лопатке (Рисунок 1C)

• Флексия плеча + горизонтальная аддукция (тест платка - перекрестная аддукция тела).

Эти тесты требуют соответствующей подвижности локтевого, лопаточно-грудного и грудного отделов, и сначала следует исключить патологии в этих областях. Если пациент не может выполнить движение, другие структуры за пределами плечевого сустава могут быть ограничивающим фактором.

Надежность трех тестов была отличной, а корреляция между ними была умеренной.^[26]

Эти функциональные меры, по-видимому, полезны своей объективностью для измерения дисфункции плеча. Однако, хотя тесты имитируют фундаментальные движения для повседневной жизни (ADL), прямое соответствие между этими тестами и деятельностью повседневной жизни не может быть предположено.

Другие

В литературе не было сообщено о специфическом клиническом тесте для замороженного плеча, и до сих пор не существует золотого стандарта для диагностики замороженного плеча.^[4] Хотя нет подтвержденных диагностических критериев, последнее исследование определило набор клинических идентификаторов, достигших общего консенсуса среди экспертов для ранних стадий первичного (идиопатического) замороженного плеча.^[4] Следующие инструменты могут быть использованы для определения стадии замороженного плеча и/или его состояния раздражения.

Был достигнут консенсус по восьми клиническим идентификаторам, объединенным в две отдельные области (боль и движение), а также компоненту возраста.^[4]

Движение

• Глобальная потеря активных и пассивных ROM
• Боль в конечной точке во всех направлениях

Начало

• > 35 лет

Значимость Образования Пациентов

Для лечения "замороженного" плеча образование пациентов играет важную роль в снижении раздражительности и повышении соблюдения рекомендаций. Важно подчеркнуть, что, хотя полная амплитуда движений может никогда не восстановиться, состояние со временем самостоятельно разрешится, и скованность значительно уменьшится. Полезно предоставить качественные инструкции пациенту и создать соответствующую программу упражнений для дома (HEP), которую будет легко соблюдать, так как ежедневные упражнения критически важны для облегчения симптомов.^[5] В нижеследующем видео предлагается хорошее описание HEP для 3 фаз AC.

^[28]

Техники

Начальная фаза: болевая, замерзающая

Обезболивание и исключение других потенциальных причин "замороженного" плеча являются целью на этом этапе.

Очень мягкая мобилизация плеча, расслабление мышц, акупунктура, сухое иглоукалывание и кинезио тейпирование могут помочь в этом болевом воспалительном этапе. Применение аппарата ТЕНС показало снижение боли и увеличение амплитуды движений.

Модальности, такие как горячие компрессы, могут быть применены до или во время лечения. Влажное тепло в сочетании с растяжкой может помочь улучшить растяжимость мышц и амплитуду движений, уменьшая вязкость мышц и вызывая нейромышечное расслабление.^[5] В рандомизированном исследовании Bal et al. пациенты улучшались при комбинированной терапии, которая включала применение горячих и холодных компрессов до и после выполнения упражнений для плеча.^[6] Однако, Jewell et al, утверждали, что ультразвук, массаж, ионтофорез и фонофорез снижали вероятность положительных исходов.^[14] Green et al. предположили, что нет доказательств влияния ультразвука на боль в плечах (смешанный диагноз), "замороженное" плечо или тендинит вращательной манжеты.^[29]

Как уже упоминалось, лечение должно быть адаптировано каждому человеку в зависимости от стадии состояния.

Сосредоточение на обезболивании является целью начальной фазы, также известной как болевая, замерзающая фаза. В это время следует избегать любых действий, вызывающих боль. Более хорошие результаты были отмечены у пациентов, выполнявших простые безболезненные упражнения, чем интенсивную физиотерапию.^[1] У пациентов с высокой раздражительностью упражнения на амплитуду движений низкой интенсивности и короткой продолжительности могут изменять вход рецепторов сустава, уменьшать боль и снижать защитное напряжение мышц. Растяжки могут удерживаться от одной до пяти секунд в безболевом диапазоне, 2-3 раза в день.^[5] Блок-таль может использоваться для помощи в амплитуде движения и растяжке, в зависимости от способности пациента переносить упражнения. Основные упражнения включают маятниковые упражнения, пассивное согнутие в положении лежа, пассивную внешнюю ротацию с рукой в примерно 40 градусах отведения в плоскости лопатки и активную вспомогательную амплитуду движений в растяжении, горизонтальной аддукции и внутренней ротации.^[5]

Хотя выполнено только на одном пациенте, Ruiz et al провели позиционное растяжение коракоохумеральной связки на начальной фазе "замороженного" плеча.^[30] Оценки нарушений функций верхней конечности и кисти (DASH) пациента улучшились с 65 до 36, а показатели Индекса боли и нарушений функций плеча (SPADI) улучшились с 72 до 8, а пассивная внешняя ротация увеличилась с 20 до 71 градуса. Выполняемые растяжки были направлены на обеспечение позиционного низконагрузочного и продолжительного растяжения CHL и области капсулы вращательной манжеты в соответствии с анатомическими волокнами. Рациональность заключалась в том, чтобы произвести ремоделирование тканей путем легкого и продолжительного напряжения тканей. Хотя невозможно установить причинно-следственную связь из одного случая, этот отчет может помочь с дальнейшими исследованиями относительно терапевтических стратегий улучшения функций и снижения потери амплитуды движений в плече и роли CHL в этом.^[30]

В случае "замороженного" плеча, физиотерапия также может быть дополнением к другим терапиям (таким как стероидные инъекции, уже обсуждавшиеся), особенно для улучшения амплитуды движений плеча.^[18] Bal et al предложили, что сопутствующие упражнения к стероидным инъекциям должны включать изометрическое укрепление во всех направлениях, когда движения вернулись на 90% от нормальных диапазонов, упражнения с использованием резиновой ленты всех плоскостях, упражнения на стабилизацию лопатки, а позднее - расширенное укрепление мышц с использованием гантелей.^[6])

Вторая Фаза: Уменьшенная Амплитуда Движений

Мягкая и специфическая мобилизация и растяжка суставов плеча, расслабляющие техники по мышцам, акупунктура, сухое иглоукалывание и упражнения для восстановления вашей амплитуды и силы используются для скорейшего возвращения к функциям. Нужно проявлять осторожность, чтобы не вводить упражнения, которые слишком агрессивны. В частности, техники мобилизации с движением (MWM) кажутся наиболее эффективными и более эффективными, чем одни только упражнения на растяжку.^[31] Мобилизации с движением выполняются физио-специалистами, обученными требованиям.

Прогностическое исследование Griggs et al, продемонстрировало успех немедицинского лечения через программу упражнений на растяжку плеча в четырех направлениях, где 90% пациентов сообщили о удовлетворительном результате.^[18] Во время второй фазы лечения рекомендуется мобилизация с движением и мобилизация до конечного диапазона.^[15] Мобилизация с движением может также значительно лучше исправить ритм скапулогумерального отведения, чем мобилизация до конечного диапазона. Цель мобилизации до конечного диапазона не только в восстановлении движения в суставе, но также и в растяжении контрактированных пери-суставных структур, тогда как мобилизация с движением направлена на восстановление безболевых движений суставов, имеющих болезненные ограничения в амплитуде движений.^[15]

Gaspar и Willis.^[7] продемонстрировали, что физиотерапия в сочетании с динамическим наклонением показала лучшие результаты по сравнению с одной только физиотерапией или одно только динамическое наклонение. Пациенты из этой группы комбинированного лечения получали физиотерапию дважды в неделю и систему Shoulder Dynasplint (SDS) для ежедневного растягивания до конечного диапазона. Сочетание физиотерапии с динамическим наклонением имело значительные улучшения в активной, наружной ротации у пациентов с "замороженным" плечом.^[7]

Третья Фаза: Разрешение

Обеспечьте вас прогрессией упражнений, включая укрепляющие упражнения для контроля и поддержания увеличенной амплитуды движений.

Физиотерапия наиболее эффективна во время этой фазы оттаивания. Прогресс достигается в основном за счет увеличения частоты и продолжительности растягивания, при этом сохраняя ту же интенсивность, в зависимости от толерантности пациента. Растяжка может удерживаться в течение более длительных периодов, а количества сеансов в день может быть увеличено. По мере снижения уровня раздражительности у пациента можно выполнять более интенсивные растяжки и упражнения с использованием устройств, таких как блок, для влияния на ремоделирование тканей. ^[5]

Рациональность применения специфических техник

Механические изменения, которые происходят в результате мобилизаций, могут включать разрушение спаек, перенаправление коллагена или увеличение скольжения волокон при определенных движениях, нагружающих определенные части капсульной ткани. Эти техники направлены на повышение подвижности суставов путем индуцирования изменений в образовании синовиальной жидкости. Показано, что техники мобилизации высокой степени (HGMT) полезны для улучшения диапазона движений у пациентов с «замороженным» плечом на протяжении как минимум трех месяцев.^[10] В исследовании Вермеулена и др. пациентам проводились нижние, задние и передние скольжения, а также отвлечение головки плечевой кости. Эти техники проводились на больших углах подъема и отведения, если диапазон движений в плечевом суставе увеличивался во время лечения. Пациенты, получавшие HGMT, получали эти мобилизации согласно III и IV уровням Майталенда в соответствии с переносимостью пациентов с целью лечения жесткости. Пациентам разрешалось сообщать о тупой боли, если она не изменяла выполнение мобилизаций или не продолжалась более четырех часов после лечения. Однако пациенты, получавшие техники мобилизации низкой степени (LGMT) на I или II уровнях Майталенд, не сообщали о боли. Статистически значимые более высокие изменения оценок наблюдались в группе HGMT для пассивного отведения (на 3 и 12 месяцах) и для активной и пассивной наружной ротации (на 12 месяце) по сравнению с техниками мобилизации низкой степени. Кажется, что техники мобилизации высокой степени более эффективны для повышения подвижности суставов и снижения инвалидности.^[10] Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, являются ли HGMT столь же эффективными, если применяются на ранних стадиях «замороженного» плеча.^[10]

Джонсон и др. сообщили, что мобилизации суставов, в частности задние скольжения плечевого сустава, могут помочь уменьшить дефициты наружной ротации, больше чем передние скольжения плечевого сустава.^[21] Обе техники вызвали значительное снижение боли, но было большее улучшение диапазона движений наружной ротации при лечении задней мобилизацией.^[21] Мобилизация на крайнем диапазоне также более эффективна, чем мобилизация в среднем диапазоне, для увеличения подвижности и функциональной подвижности.^[15] В целом, существуют значительные положительные эффекты мобилизации суставов и упражнений для пациентов с «замороженным» плечом.^[14]

Рациональность растяжки

Исследования относительно продолжительности и интенсивности растяжения соединительной ткани дали 3 вывода. Во-первых, что растяжения высокой интенсивности, но короткой продолжительности, способствуют эластичному ответу, в то время как растяжки низкой интенсивности, но длительной продолжительности, способствуют пластичному ответу. Во-вторых, существует прямая корреляция между полученной долей пластического, постоянного удлинения и продолжительностью растяжки. Наконец, существует прямая корреляция между степенью травмы или ослабления растягиваемых тканей и интенсивностью растяжки. Согласно Макклюру и др., максимальное TERT (общее время удержания в крайнем диапазоне) или общее время, которое сустав удерживается в положении близком к крайнему диапазону, будет разным для каждого человека и часто зависит от личных обстоятельств, таких как работа или другие обязанности, которые могут мешать пациенту увеличить TERT.^[30]

Продвижение

Ручные техники и упражнения следует продвигать только по мере уменьшения раздражительности у пациента. Ответ пациента на лечение должен основываться на облегчении боли, улучшенной удовлетворенности и функциональных достижениях, а не на восстановлении диапазона движений. Обычное выписка пациента происходит после значительного снижения боли, когда наблюдается плато достигнутых движений в течение некоторого времени и после того, как улучшенная функциональная подвижность и удовлетворенность достигают своего пика.^[5] Прогрессирование растяжки с помощью динамического шинирования также основывается на переносимости пациента. Гаспар и Уиллис предложили, что если пациенты испытывают дискомфорт или жесткость, длящиеся более часа после снятия шины, продолжительность лечения сокращается на следующие два сеанса растяжки. Только после того, как растяжка в течение в общей сложности 60 минут (30 минут дважды в день) переносится, предлагается увеличивать натяжение каждые две недели на основе переносимости, без дискомфорта, длящегося более одного часа после каждой сессии растяжки.^[7]

Несмотря на обширные исследования, необходимы дальнейшие перспективные рандомизированные исследования для сравнения различных методов лечения, чтобы сформулировать точные руководства по диагностике и лечению идиопатического «замороженного» плеча.^[18] Недостаток достоверности, плохая стандартизация терминологии, методологии и показателей результатов в исследованиях подрывают их клиническое применение. Следовательно, необходимы более строго ориентированные исследования для сравнения стоимости и эффективности вмешательств в физиотерапии.^{[9][5][30][1][6][15][10][7]}

Примеры упражнений:

Рисунок 1: Активные ассистированные движения в конце диапазона сгибания, внешней ротации и разгибания.

Рисунок 2: Активные ассистированные движения в конце диапазона внутренней ротации, горизонтального приведения и сгибания.

Рисунок 3: Растяжка коракохомерной связки

Рисунок 4: Активные ассистированные движения при подъеме и внешней ротации с помощью трости.

Рисунок 5: Задние мобилизации головки плечевой кости в положении лежа.

Рисунок 6: Передние мобилизации головки плечевой кости в положении лежа.

Окончательное лечение замороженного плеча остается неясным, несмотря на многочисленные исследования различных методов. Ранее опубликованные перспективные исследования эффективного лечения показали противоречивые результаты в улучшении диапазона движения плеча у пациентов с этим состоянием.^[30] Неоперативные вмешательства включают обучение пациента, методы лечения, упражнения на растяжку и мобилизации суставов.^[5][9] Левин и др. сообщили, что 89,5% из девяносто восьми пациентов с замороженным плечом хорошо отреагировали на неоперативное лечение.^[5] Обзорные исследования показывают, что многие пациенты получили пользу от физиотерапии и продемонстрировали уменьшение симптомов, увеличение подвижности и/или функциональное улучшение.^[9] Зеленый и др., однако, утверждают, что нет доказательств того, что физиотерапия сама по себе полезна для лечения замороженного плеча.^[29]

Обоснование упражнений для моторного контроля

Существует нарастающая научная поддержка того, что "защитная реакция" мышц и патологический моторный контроль плеча могут играть значительную роль в ограничительных движениях плеча, а не только сокращенная капсула. Поэтому на практике в клинических условиях показана терапия моторного контроля и упражнения.

Цели:

• Восстановление нормализованного паттерна набора мышц.
• Сбалансированный набор мышц-агонистов, антагонистов и синергистов плеча (в плане силы, времени и координации).
• Соответствующий уровень набора мышц для низких и высоких нагрузок на плечо (патологическое плечо склонно использовать высокий уровень набора мышц для низких нагрузок).
• Восстановление моторного контроля во время изометрической, концентрической и эксцентрической активности мышц.

Дополнительные соображения для клинической практики

Поскольку адгезивный капсулит болезненный, хронический и в общем стрессовый для человека, важное значение имеют техники релаксации, которые необходимо учитывать и интегрировать в план лечения. Некоторые стратегии включают:

• Техники десенсибилизации
• Дыхательные упражнения
• Когнитивно-поведенческая терапия
• Отвлечение пациента во время более "раздражающих" процедур или упражнений.

Важность рассмотрения плечевого комплекса как члена кинетической цепи

Предполагается, что во время движения плеча 50% сил, произведенных в плечевом поясе, поступает от талии вниз (нижние конечности), 30% поступает из окружения туловища (стабилизация корпуса), а 20% поступает от локальных усилий (верхние конечности и плечевой комплекс). Если начать включать кинетическую цепь в целом во время реабилитации, это позволит значительно более эффективно двигаться вокруг плечевого сустава. Для этого необходима подвижность и стабильность по всей кинетической цепи, чтобы оптимизировать функционирование плеча.

Консервативная реабилитация - что работает?

Чем мы занимаемся? В отношении мануальной терапии, существует интересный обзор Кокрейна, проведённый Пейджем и др. в 2014 году^[32], который показывает, что комбинация мануальной терапии и упражнений может быть не столь эффективной, как инъекция стероидов в краткосрочной перспективе. Тем не менее, результаты в целом неоднозначные.

Вермёлен и др. (2006)^[33] показали, что возможно увеличить диапазон движений и уменьшить боль с помощью высоких оценочных мобилизаций (III и IV степени) гленогумерального сустава. В отличие от них, Пейдж и др.^[32] отмечают, что существует ограниченное количество доказательств или пользы от мануальной терапии и упражнений при использовании их в изоляции для лечения адгезивного капсулита. Настоящая наиболее сильная поддержка предполагает, что консервативные методы лечения (мануальная терапия и упражнения) следует использовать в сочетании со стероидной инъекцией.

Дифференциальная диагностика

Некоторые состояния могут проявляться схожими нарушениями и должны быть включены в дифференциальную диагностику. К ним относятся, но не ограничиваются, остеоартроз, острая кальцифицирующая бурсит/тендинит, патологии ротаторной манжеты, синдром Парсонажа-Тёрнера, задний вывих или перелом проксимальной части плечевой кости. ^{[16] [5]}

• Остеоартроз плеча (ОА). Оба состояния могут иметь ограниченную абдукцию и наружную ротацию при активных движениях, но при ОА пассивные движения не будут ограничены. При ОА также будут значительные ограничения при сгибании, в то время как это наименее затронутое движение при замороженном плече. Радиография может быть использована для исключения патологии костных структур.
• Дисфункция акромиоклавикулярного сустава: Вероятно проявляется сильной болью, болью при горизонтальном приведении руки (тест платка) и пальпацией самого акромиоклавикулярного сустава.
• Бурсит. Бурсит проявляется очень похоже на замороженное плечо, особенно в ранних фазах. Пациенты с бурситом имеют нетравматическое начало сильной боли, при этом большинство движений болезненны. Основное отличие заключается в объеме пассивных движений. Адгезивный капсулит будет очень ограничен и болезнен, тогда как при бурсите, хотя и болезненном, будет большой объем пассивных движений.
• Синдром Парсонажа-Тёрнера (СПТ). СПТ возникает из-за воспаления плечевого сплетения. Пациенты будут иметь ограничения всех движений без истории травмы. Боль при СПТ обычно проходит намного быстрее, чем при замороженном плече, и позже пациенты проявляют неврологические проблемы (атрофия мышц или слабость), которые появляются через несколько недель после первоначальной боли.
• Патологии ротаторной манжеты (РМ). Основной способ отличить патологии РМ от замороженного плеча - это изучение специфических ограничений в подвижности. Адгезивный капсулит проявляется ограничениями в капсулярном паттерне, в то время как в случае РМ ограничения обычно отсутствуют. Тендинопатия РМ может проявляться аналогично первой стадии замороженного плеча, так как ограничение наружной ротации минимально и тесты на силу могут быть нормальными. МРТ и ультразвук могут быть использованы для выявления мягкотканевых аномалий.
• Задний вывих. Задний вывих плеча может проявляться болью в плече и ограничением его подвижности, но, в отличие от замороженного плеча, связан с конкретным травматическим событием. Если пациент не в состоянии полностью супинировать руку при сгибании плеча, врач должен подозревать задний вывих.
• "Активное мышечное напряжение" (дисфункция моторно-контрольная) Холлман и др. (2015) сообщили в своем исследовании, что у всех пациентов с подозрением на замороженное плечо был значительный рост диапазона движений под анестезией, что подтверждает, что некоторые случаи могли быть ошибочно диагностированы как замороженное плечо, и потеря подвижности не может быть объяснена только капсулярными контрактурами.^[34]

Оценочные показатели

В настоящее время диагноз первичного замороженного плеча основывается на данных истории болезни пациента и физического осмотра.^[4] 

В исследованиях замороженного плеча использовались следующие оценочные показатели.

• Индекс боли и инвалидности плеча (SPADI)
• Шкала инвалидности руки, плеча и кисти (DASH)
• Стандартизированная форма оценки плеча Американских хирургов плеча и локтя (ASES)
• Простой тест плеча (SST)
• Шкала плеча Пенна (PSS)
• NPRS
• VAS
• SF-36

Рой и др. изучили психометрические свойства SPADI, DASH, ASES и SST.^[35] Надежность, валидность и отзывчивость конструкции оказались благоприятными для различных патологий плеча, однако обзор не рассматривал их силу относительно замороженного плеча в частности.

Кортикостероидные инъекции

Кортикостероидные инъекции часто используются для уменьшения воспаления, так как считается, что воспаление является ключевым фактором на ранних стадиях состояния.^[32] Инъекции направлены на уменьшение болезненного синовита, происходящего в плечевом суставе.^[5][6] Это может ограничить развитие фиброза и адгезий в капсуле, потенциально сокращая естественный ход заболевания.^[6][1] Следовательно, они считаются более полезными на ранней, болезненной и замораживающей стадии состояния из-за наличия воспаления, а не на поздних стадиях, когда фиброзные контрактуры более очевидны.^{[18][17][1][36]}

Важно отметить, что зачастую при инъекции стероидов используется местный анестетик, который уменьшает боль и может способствовать улучшению моторного контроля плечевого комплекса.

Было проведено множество исследований, сравнивающих кортикостероидные инъекции с физиотерапией, но результаты были противоречивыми. Было заключено, что кортикостероидные инъекции обеспечивают значительно большую краткосрочную пользу (4-6 недель), особенно в облегчении боли, но через 12 недель разница в результатах по сравнению с физиотерапией минимальна или отсутствует.^{[18][6][5][17][36][37]} Однако большинство исследований, рассматривающих кортикостероидные инъекции в качестве варианта лечения, не уточняют, на какой стадии находятся пациенты, и варьировали объемы используемых кортикостероидов. Было показано, что польза может зависеть не только от дозы, но и от продолжительности симптомов.^[17][1] Таким образом, чем раньше получена инъекция, тем быстрее происходит выздоровление. Противопоказаниями к использованию кортикостероидов являются история инфекций, коагулопатия или неконтролируемый диабет.^[17]

В конечном итоге, было показано, что кортикостероидные инъекции имеют уровень успеха от 44 до 80%^[18] с быстрым облегчением боли и улучшением функции, которые обычно происходят в первые недели лечения. Это лечение первой линии для пациентов, у которых боль является основной жалобой на ранних стадиях замороженного плеча.^[6][5] Хотя внутрисуставная инъекция стероида может быть полезна на раннем этапе, её эффект может быть небольшим и не сильно поддерживаться,^[37] и её следует предлагать в сочетании с физиотерапией.^[6][17]

Место инъекций:

i) Субакромиальная инъекция

ii) Внутрисуставная инъекция

Недавнее исследование Чо и соавторов^[38] показало, что комбинация обеих инъекций дает аддитивный эффект на увеличение диапазона движений в плечевом суставе.

Рекомендации:

• Инъекция для снятия инвалидности плеча и боли. Физиотерапия для улучшения движения на стадии замораживания с болью.^[5][1]
• Если у пациентов не наблюдается прогресса в течение 3-6 недель с использованием только физиотерапии или симптомы пациента ухудшаются, им следует предложить кортикостероидную инъекцию.^[5]

Манипуляция под анестезией (МПА)

Манипуляция под анестезией включает в себя контролируемое и принудительное, конечное позиционирование плечевой кости относительно гленоида в физиологических плоскостях движения (сгибание, отведение, вращение) у пациентов с анестетическим блоком плетома брахиалиса. Блок позволяет мышцам плеча полностью расслабиться, чтобы сила действительно достигала капсулолигаментарных структур.^[5]Традиционно использовались длинные рычаги, но теперь применяются техники короткого рычага для минимизации потенциальных рисков.^[5][8] Несмотря на то, что уровень успеха высок и варьируется от 75 до 100%,^[5] манипуляции считаются крайним средством и не показаны, если симптомы не сохраняются несмотря на адекватное консервативное лечение в течение шести месяцев.^{[1][5][18][36]} Это связано с многочисленными рисками и осложнениями, такими как: вывих, перелом гленоида, лопатки или плечевой кости, парез нерва, разрыв ротаторной манжеты, гемартроз, разрывы лабрума и травмы тяги плетома брахиалиса или периферического нерва.^{[1][5][18][36]} Однако было показано, что манипуляции являются наиболее надежным способом улучшения диапазона движения и уменьшения боли и инвалидности у пациентов, не реагирующих на физиотерапию^[1][18] и эти осложнения могут быть минимизированы с помощью правильных техник и мер предосторожности. Хороший прогноз обычно связан с слышимым и ощутимым освобождением ткани во время манипуляции.^[5]

Обширная программа после манипуляции начинается сразу после освобождения капсулы.^[5][8] Часто им назначают активные упражнения на пассивный диапазон движения, которые должны выполняться каждые два часа во время бодрствования, в течение следующих 24 часов. Пациентам также рекомендуется прикладывать лед к плечу на 20 минут каждые два часа, положив руку за голову. Программы после манипуляций направлены на поддержание улучшений в подвижности плеча и должны специально учитывать нарушения каждого пациента.^[5][8]

Противопоказаниями для манипуляции под анестезией являются: история переломов или вывихов, умеренная потеря костной массы или невозможность следовать рекомендациям по уходу после процедуры.^[5] Хотя доказано, что манипуляция под анестезией эффективна в улучшении функции и подвижности у пациентов с замороженным плечом, необходимо больше рандомизированных контролируемых испытаний по сравнению с конкурирующими методами лечения до её широкого применения.^[8]

Трансляционная мобилизация под анестезией

Альтернативой традиционной МУА является трансляционная мобилизация под анестезией, которая была выявлена в попытке избежать осложнений, связанных с традиционным подходом. Эта процедура включает в себя использование скользящих техник со статическим воздействием на капсулу в конечном диапазоне с коротким амплитудным высокоскоростным толчком, если это необходимо, в отличие от угловых растягивающих сил при манипуляции под анестезией.^[5][8] Изначально проводится 2-3 сета по 30 секунд низкоскоростной, колебательной мобилизации (по методу Мэйтленда Grade IV-IV+) в тех же направлениях, что и традиционная манипуляция под анестезией (вперед, назад и вниз). Если немедленного увеличения пассивного диапазона движения не наблюдается, может быть выполнена манипуляция с высокой скоростью и низкой амплитудой. Этот метод кажется безопасной и эффективной альтернативой для лечения пациентов, сопротивляющихся консервативному лечению, однако требуются более высокоуровневые исследования для подтверждения.^[5] 

• Если у пациента сохраняются симптомы, особенно в виде уменьшения подвижности плеча, после как минимум 6 месяцев консервативного лечения, манипуляция под анестезией является эффективной техникой для улучшения подвижности, боли и инвалидности.
• Противопоказания и осложнения существуют и должны быть сообщены пациенту.

Артроскопическое вскрытие капсулы (Артроскопическая артролизис)

Артроскопическое вскрытие капсулы является предпочтительным методом по сравнению с открытым вмешательством у пациентов с болезненным, ограничивающим "замороженным плечом", которое не реагирует на как минимум 6 месяцев нехирургического лечения.

Цель этого хирургического вмешательства - вскрытие капсулы, при котором разрезается и удаляется утолщенная, опухшая, воспаленная капсула, а также помогает восстанавливать нормальное движение сустава.

Этот метод оказался надежным и эффективным способом восстановления диапазона движений и особенно рекомендуется для диабетиков и пациентов с "замороженным плечом" после операций или переломов.^[18][1] Он стал самым популярным методом лечения нереспонсивного "замороженного плеча", несмотря на отсутствие более высокоуровневых исследований, сравнивающих его с МУА.^[36] Это связано с тем, что он позволяет более контролируемое и селективное высвобождение контрактированной капсулы по сравнению с манипуляцией, которая разрывает капсулолигаментарные структуры и избегает осложнений, связанных с МУА.^[5][1] Дебаты существуют относительно того, какие структуры должны быть артроскопически вскрыты, причём вращательная манжета и коракоакромиальная связка являются наиболее часто высвобождаемыми структурами.^[5] 

Рекомендации:

• Если пациент не отвечает на как минимум 6 месяцев консервативного лечения, то артроскопическое вскрытие капсулы, самостоятельно или в сопряжении с манипуляцией, оказалось эффективным в восстановлении диапазона движений.
• Избегает осложнений, связанных с манипуляцией под анестезией и рекомендуется для диабетиков и пациентов с "замороженным плечом" после операций или переломов.

Послеоперационные соображения

После операции, независимо от примененной техники, клиницисты должны учитывать целостность локальных нервов. Они могут быть повреждены при артроскопии, так как вокруг плечевого сустава (в непосредственной близости от мест размещения артроскопических порталов) находится множество локальных нервов.

Кроме того, плечо может быть не слишком подвижным в течение месяцев (возможно даже лет). После операции может произойти резкое восстановление движения, что в свою очередь может раздражать нервы.

Основные нервы, о которых стоит беспокоиться:

• Лучевой
• Локтевой
• Срединный
• Подмышечный
• Надлопаточный
• Мышечнокожный
• Длинный грудной
• Также возможно плечевое сплетение в целом
• Оценка шейного отдела позвоночника и подвижности нервных корешков также должна быть приоритетной после операции.

Другие варианты лечения

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) традиционно назначались пациентам с "замороженным плечом", но нет высокоуровневых доказательств, подтверждающих их эффективность.^[1][36] 

Пероральные стероиды также использовались у этих пациентов и приводят к некоторому улучшению функции, но их эффекты не показали долгосрочной пользы, и в сочетании с их известными побочными эффектами, они не должны рассматриваться как рутинное лечение.^[1][36][39] Другим методом, который показывает некоторую краткосрочную пользу с быстрым облегчением симптомов, является дистенционное артрография. Этот метод включает введение раствора (только физиологического или в комбинации с кортикостероидами), вызывающего разрыв капсулы за счет гидростатического давления.^[18] По-прежнему не определено, обеспечивает ли совместное дистенционное введение физиологического раствора и кортикостероидов большую пользу, чем лишь с физиологическим раствором или только введене кортикостероидов.^[18] Существует нехватка надежных данных для определения эффективности этого метода, и требуются дальнейшие исследования для подтверждения любой клинической пользы.^[18][36][40]

Блокада надлопаточного нерва предположительно временно нарушает болевые сигналы, чтобы способствовать нормализации патологических, неврологических процессов, поддерживающих боль и инвалидность.^[36] Существует некоторое подтверждение пользы блокады надлопаточного нерва, хотя точный механизм этой пользы остается неясным, и необходимы более высокоуровневые доказательства, чтобы утвердить это как метод лечения "замороженного плеча".

Гидродилатация (дистенционное артрография) появилась как потенциальная нехирургическая опция в управлении "замороженным плечом".^[41] Хотя терапевтические режимы будут различаться между отделениями, общим для большинства является введение большого объема солевого раствора, содержащего стероид, местный анестетик и контрастное вещество (краситель) в плечевой сустав под контролем изображения (30 мл). Цель состоит в расширении капсулы.

Заявленная польза процедуры достигается через гидравлическое расширение капсулы (иногда называемое "попами" в капсуле), и основная цель начальных работ заключалась в обеспечении разрыва капсулы. Однако существует недостаточно данных для определения, необходим ли разрыв капсулы для успешности процедуры или важнее ее расширение. Большинство исследований отмечают свое намерение достичь разрыва капсулы, но не исследовали это.^[41]

Обзор Cochrane в 2008 году^[42] продемонстрировал лишь свидетельства серебряного уровня для поддержки гидродилатации как метода лечения для улучшения краткосрочной боли и функции, до трех месяцев.

Клинический Итог

Согласно обзору Cochrane, проведенному Green et al.^[29], существует небольшое количество доказательств, поддерживающих или опровергающих использование любых распространенных вмешательств для лечения Адгезивного капсулита. Также нет исследований с объективными данными, поддерживающими сроки перехода к инвазивным методам лечения, таким как манипуляция под анестезией или артроскопическое высвобождение, которые обычно не проводятся, пока 6 месяцев консервативного лечения не окажутся безуспешными. К сожалению, это подвергает более 40% пациентов с Адгезивным капсулитом длительному периоду инвалидности и боли.^[18]

Лечение должно быть адаптировано к стадии заболевания, так как оно имеет предсказуемое развитие.^[1][36] Более того, необходимо учитывать причинные факторы (первичные и вторичные факторы) заболевания для каждого пациента.

Нам также нужно быть откровенными с нашими пациентами в отношении природы заболевания, а также факторов, которые могут не корректироваться физиотерапией (например, если у пациента диабет, восстановление может занять больше времени и может потребовать вмешательства многопрофильной команды). Управление ожиданиями пациента – ключ к успешному выздоровлению.

Мы, как клиницисты, должны учитывать подходящее вмешательство на правильном этапе. Необходимо управлять уровнями боли как можно быстрее. Это очень важно, и, снова, если мы можем делать вещи, которые могут помочь пациентам спать, это может значительно уменьшить уровень их боли, а также улучшить их эмоциональное состояние.

Во время болезненной замерзающей стадии лечение должно быть направлено на облегчение боли с контролем активности посредством боли. НПВП, физиотерапия и инъекции стероидов предлагаются как вмешательства на этой стадии замороженного плеча.^[17][1] После перехода пациента в адгезивную стадию инъекции больше не показаны, так как воспалительная стадия заболевания прошла. Вместо этого внимание должно быть сосредоточено на более агрессивном растяжении и манипуляциях под анестезией или хирургическом высвобождении, если симптомы не поддаются консервативному лечению и качество жизни становится скомпрометированным.^{[1][5][18][36]}

Не существует окончательного лечения для замороженного плеча. Однако литература предлагает адаптировать вмешательства в зависимости от стадии заболевания на основе его прогрессивного характера. В начальной/болевой замерзающей стадии лечение должно быть направлено на облегчение боли с контролем активности посредством боли. НПВС и инъекции стероидов, растяжки, укрепление и упражнения на диапазон движений, а также мобилизации Maitland I-II степени предложены для улучшения функции и снижения боли и инвалидности. По мере перехода пациента в адгезивную стадию, вмешательство должно сосредоточиться на агрессивных растяжках до предела в сочетании с мобилизациями Maitland III-IV степени. Через шесть месяцев, если функциональная инвалидность сохраняется, несмотря на консервативное лечение, могут быть показаны мобилизации под анестезией (MUA) или артроскопическое высвобождение капсулы.

Итог остается в индивидуальном подходе к пациенту и сосредоточенности на качестве движений, без чрезмерной озабоченности их количеством.

Ссылки