Войти

Хронический тендинопатия ротаторной манжеты

20.05.2025
33 просмотра
Вопросы и комментарии

Введение

Тендинопатия вращательной манжеты — это распространенное состояние, представляющее собой 30-70% расстройств боли в плече[1]. Это состояние становится более значительным после 50 лет и может быть обусловлено множеством факторов.

Тендинопатия вращательной манжеты негативно влияет на качество жизни и связана с долговременной инвалидностью, выходом на пенсию и высоким уровнем хронической болезни (40-50%)[2].

Для разработки эффективных стратегий управления клиницистам необходимо понимать факторы, способствующие развитию хронической болезни. Структурные, генетические, биомеханические и психосоциальные факторы играют важную роль в развитии хронической тендинопатии вращательной манжеты. Кроме того, следующие пять факторов были обсуждены в последних исследованиях и, следовательно, должны быть рассмотрены при обращении с этим состоянием:

  • Реорганизация центральной нервной системы
  • Сухожилия вращательной манжеты
  • Лопатка
  • Проприоцепция
  • Центральная сенситизация

Реорганизация центральной нервной системы

Хотя лечение, ориентированное на структуру, может быть эффективным на острых стадиях мышечно-скелетных расстройств (MSD), результаты лечения на хронических стадиях относительно плохие. Это вызывает вопрос о причинах развития хронической боли и инвалидности при тендинопатии вращательной манжеты? Это просто приводит нас к рассмотрению связанных с ЦНС факторов.

Изменения в нейронных структурах, организации и свойствах (Нейронная пластичность), возникающие после MSD, могут объяснить измененный контроль суставов и постоянную боль[3]. Многочисленные исследования изучали реорганизацию ЦНС, связанную с различными MSD, и сообщали об изменении порога восприятия сенсорных стимулов, усиленном восприятии боли и других подобных симптомах, проявляющихся билиатерально и вдали от места повреждения[4][5][6][7]. Исследование Ногомо и др.[8] сообщало о корковой реорганизации, коррелирующей с величиной болей, связанных с MSD. Перекрытие пространственных территорий коркового представления мышц и изменения в инактивирующих и активирующих сетях также были представлены в различных исследованиях[9][10]. Это поддерживает гипотезу о том, что структурные аномалии не всегда должны быть связаны с симптомами, связанными с MSD[11].

Избирательное содействие нужным мышцам и ингибирование других для успешного выполнения задачи, а также межмышечная координация могут быть нарушены в результате реорганизации ЦНС[9][10]. Реорганизация моторной коры может сохраняться, несмотря на облегчение боли, что ведет к изменениям в моторных стратегиях для контроля пораженного сустава. В конечном итоге хронизация вероятно подступает в результате таких каскад нарушений.

Понимание маладаптивных организаций имеет большое клиническое значение. Хотя силовые тренировки и тренировки на выносливость показали, что вызывают ангиогенез в моторной коре и синаптогенез в спинном мозге соответственно, тренировки навыков нацелены на организацию моторной карты[12]. Стратегии реабилитации должны включать в себя тренировки на контроль движений в реабилитации хронической тендинопатии вращательной манжеты[3]. Исследование Роя и др. [13] включает различные структурные и глобальные подходы к реабилитации реорганизации ЦНС, включая сенсомоторные тренировки, обучение по боли и постуральные упражнения.

Появились новые терапевтические вмешательства, направленные на модуляцию возбудимости нейронов, однако исследований недостаточно, чтобы поддержать их клиническое применение. К ним относятся:

  • Неинвазивная стимуляция мозга:
  1. Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS)
  2. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS)
  • Периферическая нейромышечная стимуляция:
  1. Периферическая электрическая стимуляция (PES)
  2. Повторяющаяся периферическая магнитная стимуляция (RPMS)

Рекомендации по диагностике[3]

Лопатка

У здоровых людей движение лопаток контролируется за счет сбалансированных шаблонов активации следующим образом:

  • Главные двигатели
  • Динамические стабилизаторы
  • Постуральные мышцы

Измененные шаблоны активации мышц лопатки в отношении RCT могут быть резюмированы в следующей таблице[28][29][30]:

Гипоактивные мышцыГиперактивные мышцыГипо или гиперактивные мышцы
Нижняя трапеция

Средняя трапеция

Передняя зубчатая мышца

Малая грудная мышца

Поднимающая лопатку

Верхняя трапеция

Ромбовидная мышца

Поскольку лопатка играет неотъемлемую роль в соединении плечевого комплекса со спиной[31], перегрузка сухожилий RC для поддержания GH стабильности возможна. Поэтому важно интегрировать реабилитацию лопатки в программу управления RCT[3].

При принятии решения о том, какие упражнения, сосредоточенные на лопатках, включить в реабилитационную программу, клиницисты должны учитывать следующее[32]:

1- Нейромышечная координация и осознанная коррекция положения лопатки.

2-Восстановление мышечного баланса, а не усиление.

3-Интеграция функционально-специфических или спорт-специфических упражнений.

Рекомендации по балансировке шаблонов активации мышц[3][30][33]:

  • Для устранения гипоактивности/слабости средних и нижних трапециевидных мышц рекомендуется добавлять внешнюю ротацию в различных позициях, например, диагональный шаблон и с подъемом плеча.
  • Упражнения на подъем предпочтительнее изолированной протракции при нацеливании на переднюю зубчатую мышцу.
  • Добавление компонента внешней ротации и/или выполнение упражнений в лежачем положении с поддержкой головы рекомендуется для уменьшения гиперактивности верхней трапеции.
  • Упражнения с открытой цепью и внешней ротацией показали снижение гиперактивности малой грудной мышцы.
  • Рекомендуются упражнения над головой или в позициях с закрытой цепью, такие как ретракции над головой, пожимание плечами над головой и скольжение по стене, чтобы уменьшить гиперактивность поднимающей лопатку.

Интеграция ядра и периферических мышц может быть полезной в реабилитации RCT, учитывая роль лопатки в кинетической цепи. Активация передней зубчатой мышцы может быть целенаправленно достигнута осознанным сокращением мышц ядра живота[34] и во время упражнений с высокой нагрузкой.

Проприорецепция

Парадигма функциональной стабильности описывает каскад событий, возникающих после травмы опорно-двигательного аппарата, ведущих к дефициту проприорецепции[35]. Исследования кинестезии суставов у лиц с разрывом вращательной манжеты плеча и субакромиальным болевым синдромом поставили под сомнение эту модель.

Фюр К [36] не обнаружил значительных различий в активном ощущении положения между лицами с травмой плеча и контрольной группой. Результаты были другими в отношении пассивного ощущения положения, когда травмированное плечо сравнивали с противоположной стороной. Другое исследование не выявило различий между симптоматическими и бессимптомными работницами в ощущении положения суставов при различных движениях плеча[37]. Однако было замечено улучшение точности ощущения положения, связанное с активной внутренней ротацией у симптоматических лиц.

Боль, несмотря на негативное воздействие на мышечную силу и производительность[38], положительно сказывалась на ощущении движения. Также изучалась усталость, чтобы понять её влияние на проприорецепцию, и было выяснено, что она не влияет на проприорецепцию, скорость или точность движения[39].

Понимание кортикальных представлений ''нейротагов'' может объяснить наблюдаемое усиление проприорецепции[3]. Нейротаги играют роль в построении защитных стратегий для борьбы или минимизации влияния травм и боли на контроль движения. Проприорецепция, будучи одной из нескольких переменных, модифицирующих нейротаги, может не изменяться при хронических состояниях[40].

Хотя в некоторых исследованиях сообщалось о улучшении проприорецепции, имеющиеся данные недостаточны для вывода о связи дефицита проприорецепции с хроническим разрывом вращательной манжеты плеча. Будущие исследования должны сосредоточиться на более глубоком понимании центрального влияния боли, а не только на периферических эффектах. Это также должно быть отражено в клинической практике, в плане назначения упражнений, которые адресуют как центральные, так и периферические нарушения[3].

Центральная сенситизация

В ответ на боль многие люди развивают нейропластические изменения в периферической и центральной нервных системах. Нейропластичность связана с функциональными и химическими изменениями, которые вызывают сенситизацию, а не привыкание. В результате безвредный стимул, такой как прикосновение, может восприниматься как вредоносный ''болезненный''[3].

Систематические обзоры[41][42] сообщили о значительном присутствии центральной сенситизации(ЦС) в подгруппе людей с хронической болью в плече, но её конкретная роль ещё не была достаточно изучена[43].

Пациентов с хронической болью можно идентифицировать на наличие или отсутствие ЦС с помощью простого алгоритма, предложенного Найсом и соавт. [44]. Несоразмерная, диффузная боль является наиболее отличительным критерием ЦС. Инвентарь и оценивание центральной сенситизации также используется для выявления людей с ЦС[3]. Кроме того, мы можем подразделить людей с доминированием ЦС на стойких или избегающих форм. Стойкие возвращаются к своим нормальным занятиям после спада болей, тогда как избегающие ограничивают или уменьшают уровень своей активности.

Независимо от доминирования ЦС, обучение неврологии боли оказалось эффективным в управлении хронической болью[45]. Кроме того, избегающим может быть полезна постепенная экспозиция к упражнениям, тогда как стратегии дозирования могут быть полезны для стойких[3].

Меус и соавт.[45] предложили начинать с общих упражнений, особенно если у пациента высокий уровень боли, а затем переходить к более специфическим упражнениям. Общие фитнес-упражнения, а также мануальная терапия проявили анальгетический эффект у пациентов с хроническими болевыми синдромами[45] [46].

Заключение

Каждый пациент уникален, и важно помнить, что тендинопатия вращательной манжеты плеча не вызывается только одним механизмом травмы и различные факторы могут быть вовлечены у каждого пациента. Каждый пациент должен пройти тщательное клиническое обследование, и план лечения должен основываться на этих результатах, учитывая методы лечения, основанные на доказательствах для каждого фактора.[3]

Литература

  1. ↑ Oliva F, Piccirilli E, Bossa M, Via AG, Colombo A, Chillemi C, Gasparre G, Pellicciari L, Franceschetti E, Rugiero C, Scialdoni A. Руководство IS Mu. для лечения разрывов ротаторной манжеты. Журнал "Мышцы, связки и сухожилия". Октябрь 2015;5(4):227.
  2. ↑ Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. Клинические прогнозы боли в плече в общей практике. Журнал Pain. 1 февраля 2006;120(3):276-85.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 WCPT 2017: Тендинопатия ротаторной манжеты (FS-16). [Презентация]. Мировая организация физиотерапии 2 июля 2017. [27 сент 2018] Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=driyaw7ALDg
  4. ↑ Wilder-Smith OH, Tassonyi E, Arendt-Nielsen L. Предоперационная боль в спине связана с разнообразными проявлениями центральной нейропластичности. Журнал Pain. 1 июня 2002;97(3):189-94.
  5. ↑ Jensen R, Kvale A, Baerheim A. Является ли боль при пателлофеморальном болевом синдроме невропатической?. Клинический журнал боли. 1 июня 2008;24(5):384-94.
  6. ↑ Latremoliere A, Woolf CJ. Центральная сенсибилизация: генератор гиперчувствительности к боли посредством центральной нейропластичности. Журнал The Journal of Pain. 1 сентября 2009;10(9):895-926.
  7. ↑
  8. Pelletier R, Higgins J, Bourbonnais D. Является ли нейропластичность в центральной нервной системе недостающим звеном в нашем понимании хронических мускулоскелетных расстройств? BMC musculoskeletal disorders. 2015 Dec;16(1):25.
  9. ↑ Ngomo S, Mercier C, Bouyer LJ, Savoie A, Roy JS. Изменения в центральной двигательной репрезентации увеличиваются со временем у лиц с тендинопатией вращательной манжеты плеча. Clinical Neurophysiology. 2015 Feb 1;126(2):365-71.
  10. ↑ 9.0 9.1 Schabrun SM, Hodges PW, Vicenzino B, Jones E, Chipchase LS. Новые адаптации в картах моторной коры: связь с постоянной болью в локте. Med Sci Sports Exerc. 2015 Apr 1;47(4):681-90.
  11. ↑ 10.0 10.1 Burns E, Chipchase LS, Schabrun SM. Изменение функции внутричерепных сетей при хронической латеральной эпикондилалгии. European Journal of Pain. 2016 Aug;20(7):1166-75.
  12. ↑ Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Тендинопатия вращательной манжеты плеча: как разобраться в дилемме диагностики и лечения. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):923-37.
  13. ↑ Adkins DL, Boychuk J, Remple MS, Kleim JA. Тренировки моторики вызывают специфические изменения пластичности в моторной коре и спинном мозге. Journal of applied physiology. 2006 Dec;101(6):1776-82.
  14. ↑ Roy JS, Bouyer LJ, Langevin P, Mercier C. Вне сустава: роль реорганизаций центральной нервной системы в хронических мускулоскелетных расстройствах. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Nov;47(11):817-21.
  15. ↑ 14.0 14.1 Cools AM, Michener LA. Боль в плече: может ли одна терминология удовлетворить все потребности и объяснить все?.
  16. ↑ Kardouni JR, Seitz AL, Walsworth MK, Michener LA. Преобладание неоваскуляризации в надостной мышце у пациентов с тендинопатией вращательной манжеты плеча. Clinical Journal of Sport Medicine. 2013 Nov 1;23(6):444-9.
  17. ↑ Дин Б.Дж., Гетингс П., Дэкин С.Г., Карр А.Дж. Увеличивается ли количество воспалительных клеток при болезненной тендинопатии у человека? Систематический обзор. Br J Sports Med. 2015 Авг 5:bjsports-2015.
  18. ↑ 17.0 17.1 Херманс Й., Луиме Дж.Дж., Мёффелс Д.Э., Рейджман М., Симел Д.Л., Бьерма-Зейнстра С.М. Есть ли у этого пациента с болями в плече заболевание ротаторной манжеты?: Систематический обзор Rational Clinical Examination. Jama. 2013 Авг 28;310(8):837-47.
  19. ↑ 18.0 18.1 Ханчард Н.С., Ленза М., Хандолл Х.Х., Таквоинги Й. Физические тесты на импинжмент плеча и локальные поражения сумки, сухожилия или лабрума, которые могут сопровождать импинжмент. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 Апр 1.
  20. ↑ 19.0 19.1 Хегедус Э.Дж., Гуд А.П., Кук С.Е., Миченер Л., Майер К.А., Майер Д.М., Райт А.А. Какие тесты при физикальном обследовании приносят наибольшую пользу врачам при обследовании плеча? Обновление систематического обзора с метаанализом отдельных тестов. Br J Sports Med. 2012 Нояб 1;46(14):964-78.
  21. ↑ 20.0 20.1 Алкунеи М., Гэлвин Р., Фэй Т. Диагностическая точность клинических тестов для синдрома субакромиального импинжмента: систематический обзор и метаанализ. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2012 Фев 1;93(2):229-36.
  22. ↑ 21.0 21.1 Парк Х.Б., Йокота А., Джилл Х.С., Эль Расси Дж.Г, МакФарланд Э.Г. Диагностическая точность клинических тестов для различных степеней синдрома субакромиального импинжмента. JBJS. 2005 Июл 1;87(7):1446-55.
  23. ↑ Литакер Д., Пиоро М., Билбиси Х.Э., Бремс Дж. Возвращаясь к постели: использование анамнеза и физикального обследования для выявления разрывов ротаторной манжеты. Journal of the American Geriatrics Society. 2000 Дек;48(12):1633-7.
  24. ↑Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Надежность и диагностическая точность 5 тестов физического обследования и их комбинаций для подакромиального импинджмента. Архивы физической медицины и реабилитации. 2009 ноябрь;90(11):1898-903.
  25. ↑ Синдром импинджмента - тест на болезненный дугообразный путь - клиническое обследование. Доступно на:https://youtu.be/zMnjj7YV-40
  26. ↑ Обследование манжеты ротаторов/тест инфраспинатуса/клиническое обследование. Доступно на: https://youtu.be/gPDN7XIA-KI
  27. ↑ Признак отставания при латеральной ротации/слабость инфраспинатуса. Доступно на: https://youtu.be/COYyxxjZ2hU
  28. ↑ Признак отставания при внутренней ротации/разрыв подлопаточной мышцы. Доступно на: https://youtu.be/Ab90v5Hpod4
  29. ↑ Castelein B, Cools A, Parlevliet T, Cagnie B. Модификация положения плечевого сустава во время упражнений на поднимание и втягивание изменяет активацию медиальных мышц лопатки. Мануальная терапия. 2016 февраль 1;21:250-5.
  30. ↑ Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, Cagnie B, Witvrouw EE. Реабилитация мышечного баланса лопатки: какие упражнения назначить?. The American Journal of Sports Medicine. 2007 октябрь;35(10):1744-51.
  31. ↑ 30.0 30.1 Struyf F, Cagnie B, Cools A, Baert I, Van Brempt J, Struyf P, Meeus M. Активность и время набора мышц скапулоторокального отдела у пациентов с симптомами импинджмента плеча и нестабильностью плечевого сустава. Журнал электромиографии и кинезиологии. 2014 апрель 1;24(2):277-84.
  32. ↑ Cools AM, Struyf F, De Mey K, Maenhout A, Castelein B, Cagnie B. Реабилитация дискинезии лопатки: от офисного работника до элитного спортсмена над головой. Br J Sports Med. 2013 май 17:bjsports-2013.
  33. ↑ Cools A. Роль лопатки в реабилитации плеча [Исследовательское собрание]. Доступно на:http://www.schoudernetwerkvlaanderen.be/wp-content/uploads/2017/07/3.-Ann-Cools-The-Role-of-The-Scapula.pdf
  34. ↑ Borms D, Ackerman I, Smets P, Van den Berge G, Cools AM. Реабилитация нарушений бицепса для спортсменов: континуум упражнений средней и высокой нагрузки. The American Journal of Sports Medicine. 2017 март;45(3):642-50.
  35. ↑ Toro AS, Cools AM, de Oliveira AS. Инструкция и обратная связь для осознанного сокращения мышц живота увеличивает активацию мышц лопатки во время упражнений для плеча. Мануальная терапия. 2016 сентябрь 1;25:11-8.
  36. ↑ Lephart SM, Pincivero DM, Giraido JL, Fu FH. Роль проприоцепции в управлении и реабилитации спортивных травм. The American Journal of Sports Medicine. 1997 январь;25(1):130-7.
  37. ↑ Fyhr C, Gustavsson L, Wassinger C, Sole G. Влияние травм плеча на кинестезию: систематический обзор и мета-анализ. Мануальная терапия. 2015 февраль 1;20(1):28-37.
  38. ↑ Haik MN, Camargo PR, Zanca GG, Alburquerque-Sendín F, Salvini TF, Mattiello-Rosa SM. Чувство положения сустава не изменяется во время медиальных и латеральных ротаций плеча у женщин-работниц сборочных линий с синдромом импинджмента плеча. Физиотерапия, теория и практика. 2013 январь 1;29(1):41-50.
  39. ↑ Wassinger CA, Sole G, Osborne H. Роль экспериментально вызванной боли в подакромиальной области на силу плеча и точность броска. Мануальная терапия. 2012 октябрь 1;17(5):411-5.
  40. ↑ Freeston J, Adams RD, Rooney K. Проприоцепция плеча не связана со скоростью или точностью броска у элитных подростков-мужчин игроков в бейсбол. The Journal of Strength & Conditioning Research. 2015 январь 1;29(1):181-7.
  41. ↑ Wallwork SB, Bellan V, Moseley GL. Применение современных концепций науки о болевом мозге к реабилитации танцев. Журнал танцевальной медицины и наук. 2017 март 1;21(1):13-23.
  42. ↑ Sanchis MN, Lluch E, Nijs J, Struyf F, Kangasperko M. Роль центральной сенситизации в боли плеча: систематический обзор литературы. В Семинарах по артриту и ревматизму 2015 июнь 1 (Том 44, номер 6, стр. 710-716). WB Saunders.
  43. ↑ Borstad J, Woeste C. Роль сенситизации в скелетно-мышечных болях плеча. Бразильский журнал физической терапии. 2015(AHEAD):00-.
  44. ↑ Noten S, Struyf F, Lluch E, D'hoore M, Van Looveren E, Meeus M. Центральная обработка болевых сигналов у пациентов с болями в плечах: обзор литературы. Практика боли. 2017 февраль;17(2):267-80.
  45. ↑ Nijs J, Torres-Cueco R, van Wilgen P, Lluch Girbés E, Struyf F, Roussel N, Van Oosterwijck J, Daenen L, Kuppens K, Vanderweeen L, Hermans L. Применение современной нейробиологии боли в клинической практике: критерии для классификации боли центральной сенситизации. Врач боли. 2014;17(5):447-57.
  46. ↑ 45.0 45.1 45.2 Meeus M, Nijs J, Van Wilgen P, Noten S, Goubert D, Huijnen I. Переход к движениям у пациентов с хронической болью в суставах. Боль. 2016 март;1.
  47. ↑ Voogt L, de Vries J, Meeus M, Struyf F, Meuffels D, Nijs J. Анальгезирующее действие мануальной терапии у пациентов с мышечно-скелетной болью: систематический обзор. Мануальная терапия. 2015 апрель 1;20(2):250-6.

Вопросы и комментарии