Хронические язвы на ногах

Введение

Хроническая язва ноги определяется как дефект в коже ниже уровня колена, сохраняющийся более шести недель и не имеющий тенденции к заживлению в течение трёх или более месяцев. Хронические язвы нижних конечностей являются относительно распространённым состоянием среди взрослых, вызывающим боль и социальный стресс.

Это состояние затрагивает 1% взрослого населения и 3,6% людей старше 65 лет.

• Язвы на ногах изнурительны и значительно снижают качество жизни пациентов. Общие причины включают венозные заболевания, артериальные заболевания и невропатию. Менее распространённые причины включают метаболические нарушения, гематологические нарушения и инфекционные заболевания.
• Поскольку многие факторы приводят к хроническим язвам на нижних конечностях, необходим междисциплинарный подход к систематической оценке пациента с целью выяснения патогенеза, окончательного диагноза и оптимального лечения.
• Исследователи разрабатывают новые методы лечения пациентов с хроническими язвами на ногах, чтобы повысить их качество жизни и снизить личное финансовое бремя.^[1]

Изображение 1: Пример процесса заживления хронической венозной язвы нижней конечности под терапией с wIRA.

Этиопатогенез

Сообщается, что язвы, связанные с венозной недостаточностью, составляют 70%, артериальные заболевания – 10%, а язвы смешанной этиологии – 15% случаев язв на ногах. Оставшиеся 5% язв на ногах вызваны менее распространёнными патофизиологическими причинами (эта последняя группа представляет значительные трудности в диагностике, оценке и лечении).^[1]

• Предполагается, что 1% взрослых, 3,6% людей старше 65 лет и 5% тех, кто старше 80 лет, имеют хроническую язву на нижней конечности. Ожидается, что эти цифры возрастут по мере старения текущего населения. 
• Факторы риска включают: возраст, диабет, инсульт, заболевания периферических сосудов и другие сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные проблемы, плохое питание, социально-экономические сложности и неврологические расстройства. 
  • Старение: физиологические изменения стареющей кожи способствуют повышенному риску хронических ран на нижних конечностях у стариков, например, снижение кровоснабжения и иннервации кожи, истончение тканей и уменьшение коллагена могут ухудшить заживление ран у пожилых людей.^[2]

1. Венозные язвы обычно располагаются в области голени между лодыжкой и икрой, часто на медиальной стороне ноги. Венозные язвы развиваются из-за несостоятельности венозных клапанов. Венозная язва является хроническим заболеванием, характеризующимся периодами обострения и ремиссии. Венозные язвы часто долго заживают, что вызывает физический и психологический дискомфорт и негативно сказывается на функциональном состоянии пациента.
2. Артериальные язвы ног возникают вследствие снижения артериального кровотока и последующего тканевого перфузии. Периферическая артериальная недостаточность из-за атеросклероза, диабет с микро- или макроваскулярными заболеваниями и/или васкулитом могут привести к ишемическим язвам на ногах. Артериальные язвы обычно возникают на пальцах, пятках и костных выступах стопы. Язва имеет «вдавленный» вид с чётко очерченными краями, бледным, некровоточащим и некротическим дном.
3. 
   Диабетическая стопа – распространённое заболевание, которым страдают 15% всех диабетиков в течение жизни.
4. Пролежни обычно возникают на костных выступах, таких как пятка, но могут возникать на любой части тела, подвергающейся давлению. Приблизительно 70% всех пролежней встречается в геронтологическом населении. Пролежни могут быть основным источником инфекций и приводить к осложнениям, таким как сепсис, остеомиелит, и даже смерть.

Управление хроническими язвами ног

Идеальный план управления для пациентов с хроническими язвами ног должен предусматривать ранний стратегический и скоординированный подход к назначению правильного варианта лечения для каждого индивидуального пациента, исходя из точной оценки основной патофизиологии.

Управление язвами ног должно включать детальную оценку ран, исследования, очистку раны и лечение. Успешное управление язвами ног требует четкой диагностики, установления плана лечения, точного наблюдения и соблюдения плана по мере уменьшения размера язвы. Обучение и тренировка жизненно важны для всех, кто участвует в уходе за пациентами с хроническими язвами^[1].

• Если язва инфицирована, она будет лечиться антибиотиками, чтобы избежать дальнейших осложнений.
• Эластичные бинты также используются для уменьшения отека, закрытия раны и предотвращения инфекции.
• Специальные мази могут быть нанесены на язву.
• В тяжелых случаях ортопедические приспособления или скобы для улучшения походки и предотвращения будущих язв.
• Пентоксифилин (рецептурный препарат, используемый для улучшения симптомов перемежающейся хромоты из-за болезни, связанной с закупоркой артерий) может быть назначен.
• Аспирин может быть также назначен для предотвращения тромбов в ногах^[3].

Физиотерапия

Физиотерапевты являются важными членами команд по уходу за ранами. У нас есть обширные знания по анатомии, физиологии, электрофизическим агентам и биомеханике для оптимизации функциональной силы, баланса и мобильности. Мы можем использовать эти знания для предоставления целостного подхода к нашим пожилым пациентам с хроническими ранами нижних конечностей. Физическая активность также оказывает благоприятное влияние на психосоциальные проблемы, такие как самооценка, депрессия, тревожность и стресс.

Мышечный насос икроножной мышцы - это основной механизм возвращения крови к сердцу из нижних конечностей. При нарушении функционирования возникает венозная гипертензия из-за застоя крови в нижних конечностях.

• У более чем 70% людей с венозной язвой ноги наблюдается нарушение функционирования мышечного насоса икры.
• Предоставление упражнений на укрепление мышц икры с сопротивлением (например, подъем пяток, упражнения с сопротивлением на тыльное/подошвенное сгибание, ходьба с достаточным диапазоном движения в голеностопе) и/или улучшение диапазона движений голеностопного сустава, показало в литературе улучшение гемодинамики нижних конечностей и положительную тенденцию к заживлению венозных язв ног.^[2]

Упражнения рекомендуются в качестве дополнительного лечения венозной язвы ног (ВЯН) для улучшения функции мышечного насоса икры.

• Назначение упражнений для лечения ВЯН может иметь дополнительный положительный эффект, если используется вместе с компрессией, и кажется, что комбинация прогрессивных упражнений на сопротивление и аэробной активности может быть наиболее эффективной формой режима упражнений.
• Теперь может быть достаточно доказательств, чтобы предположить, что клиницисты и подходящие пациенты могут рассмотреть простые прогрессивные упражнения на сопротивление, например, подъемы на носки, и 30 минут ходьбы как минимум 3 раза в неделю.
• Соблюдение такого режима предполагает, что на каждых 4 пациентов, леченных предписанными упражнениями плюс компрессией, на 1 пациента может зажить язва больше, чем если бы использовалась только компрессия^[4].

Образование, включая, например

• Важно держать любые раны чистыми, чтобы предотвратить инфекцию. Мойте рану мягким мылом и водой ежедневно. Также меняйте повязки и бинты как минимум раз в день, чтобы рана оставалась сухой и могла заживать (следуйте конкретной рутине, которую дает врач).
• Носите хорошую прогулочную обувь
• Занимайтесь регулярными, умеренными по интенсивности упражнениями с компрессионными бинтами, покрывающими язву.
• Поднимайте ноги во время периодов отдыха.
• Никогда не используйте домашние или альтернативные методы вместо традиционного медицинского лечения без консультации с врачом. Эти средства могут быть полезными, но они также могут усугубить состояние в зависимости от их состава и стадии язв^[3].

Другие методы лечения для поддержки клиентов с хроническими язвами нижних конечностей включают: тренировку походки с помощью или без вспомогательных средств; методы переноса; мобильность; перераспределение давления; электрофизические агенты; укрепление мышц; тренировку равновесия.^[2]

Продукты для управления ранами

Пассивные перевязки:

• Используют концепцию "пассивного" или "закрыть и скрыть", включая марлю, мелкую ткань, не прилипальные перевязки и тулиновые перевязки. Эти изделия обладают очень немногими свойствами идеальной перевязки и имеют очень ограниченное, если таковое имеется, использование в качестве первичной перевязки, но некоторые из них полезны в качестве вторичных перевязок.

Интерактивные перевязки:

• Эти перевязки помогают контролировать микроокружение, соединяясь с экссудатом для образования гидрофильного геля или, благодаря полупроницаемым мембранам, контролируя поток экссудата из раны в перевязку. Они также могут стимулировать активность в процессе заживления и ускорять процесс заживления.

• Существует шесть классов интерактивных перевязок, классифицируемых по их функциональности (Выбор перевязки будет зависеть от типа и глубины раны, уровня экссудации и наличия бактерий):
  1. Пленочные перевязки: состоят из тонкой полиуретановой мембраны с акриловым клеевым слоем
  2. Гидроактивные перевязки: многослойные высокоабсорбирующие полимерные перевязки с поверхностным клеем и водонепроницаемым внешним слоем, похожие на гидроколлоиды. Однако, вместо того, чтобы образовывать гель при контакте с экссудатом, жидкость оказывается в ловушке внутри продукта, чтобы поддерживать влажную среду.
  3. Гидроколлоидные перевязки: комбинация полимеров в тонкой суспензии. При размещении на ране полимеры соединяются с экссудатом и образуют мягкую, влажную массу, напоминающую гель. Они также стимулируют аутолиз для снятия налета с раны.
  4. Гидрофибровые перевязки: обладают некоторыми свойствами альгинатов, представляя собой волокнистую веревку или перевязку, образующую прочный гель при контакте с жидкостью.
  5. Пенные перевязки: мягкие, открытоячеистые гидрофобные/гидрофильные неприлегающие перевязки, которые могут быть одно- или многослойными и удовлетворяют многим свойствам идеальной перевязки
  6. Альгинатные абсорбирующие волоконные перевязки: Альгинаты представляют собой кальциевые или натриевые/кальциевые соли альгиновой кислоты, состоящей из мануроновой и гулуроновой кислот, полученных из водорослей. При применении на рану натриевые соли, присутствующие в ране, обмениваются с кальцием в альгинате, образуя натриевый альгинат, который является гидрофильным гелем. Этот гель способен впитывать экссудат в себя, поддерживая влажную среду на границе между перевязкой и тканью^[5].

Бинты

• Использовались с древних времен. За последние 15 лет произошло значительное увеличение видов бинтов, доступных на рынке. Бинт может потребоваться по нескольким причинам:
  • Фиксация: удержание перевязки на месте
  • Мышечно-скелетная поддержка: поддержка поврежденного сустава
  • Компрессия: содействие венозному оттоку из нижней части ноги.^[6]

Последние достижения в управлении

Многие исследователи продолжают открывать новые методы лечения. Включая:

• Открытие миРНК (микроРНК) открыло широчайшие терапевтические возможности. миРНК – это небольшие некодирующие молекулы РНК, которые играют ключевую роль в заживлении ран. Эти маленькие регулирующие РНК способны регулировать экспрессию генов. миРНК могут ингибировать экспрессию генов, останавливая трансляцию, связываясь с определенным участком на мРНК, предотвращая трансляцию молекулы. Знание о функции миРНК в регулировании заживления ран и разработка улучшенных методов модуляции миРНК в коже помогут в переводе этих знаний в более эффективные методы терапии.^[7]
• Хронические раны характеризуются изменениями в рецепторах клеток (интегрины). Активация или ингибирование интегриновых рецепторов различными агентами может предоставить отличный способ воздействия на процесс заживления ран.
• Венозные язвы ног можно вылечить с использованием спрея, содержащего аллогенные неонатальные кератиноциты и фибробласты, без необходимости в инженерии тканей, с оптимальной дозой клеток на мл каждые 14 дней.^[1]

Изображение: Компьютерная модель двуцепочечной РНК.

Ссылки