Войти

Хроническая тазовая боль

20.05.2025
52 просмотра
Вопросы и комментарии

Определение/Описание

Хроническая боль в области таза обычно определяется как доброкачественная прерывистая или постоянная боль в нижней части живота, тазовой области или внутритазовых структурах, продолжающаяся не менее 3–6 месяцев.[1] Если имеются неострые и связанные с сенситизацией центральной нервной системы механизмы боли, состояние считается хроническим, независимо от временного периода.[2] Центральная сенситизация характеризуется усилением или повышенным восприятием сенсорных стимулов, когда стимулы, обычно не вызывающие боли, теперь воспринимаются как болезненные.[3] Хроническая боль в тазовой области у женщин не связана исключительно с менструальным циклом, половым актом или беременностью[1], и достаточна интенсивна для того, чтобы вызвать функциональные ограничения и/или привести к медицинскому вмешательству.[4]

Фоновая анатомия

Мышцы тазового дна обычно делятся на поверхностные и глубокие слои, поверхностные — это мышцы наружного анального сфинктера. Мышцы, поднимающие задний проход, являются глубокими мышцами тазового дна и состоят из (пуборекталиса, пубококцигеуса и илиококцигеуса). В дополнение к тазовой фасции, покрывающей все эти мышцы.

Эпидемиология

Эпидемиологически хроническая тазовая боль (ТБ) чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в основном проявляется у лиц в возрасте от 36 до 50 лет.[2] Этиология хронической боли в области таза часто не ясна[5]. Выявление причины боли может быть сложным и комплексным, поэтому трудно обнаружить эпидемиологию и распространенность ТБ в популяции. Оценивается, что она составляет около 25% у женщин репродуктивного возраста.

Этиология хронической боли в области таза

Не существует конкретной причины для ТБ, и многие женщины не могут выявить конкретный набор проблем, которые могут вызвать симптомы и позволить поставить диагноз.[6] ТБ может возникать из одного или более органов или патологий и может иметь множество способствующих факторов.

Обычно это включает взаимодействие между желудочно-кишечными, мочевыми, гинекологическими (эндометриоз, аденомиоз, синдром тазового застоя, фибромы и остаточный яичник после операций, например), мышечно-скелетными (например, напряжение мышц тазового дна, воспаление лобкового симфиза), неврологическими и эндокринными системами. Он также может быть подвержен влиянию психологических и социокультурных факторов.[4]

Характеристики/Клиническая презентация

Хроническая боль в области таза имеет множество проявлений, и женщины с одной и той же проблемой могут демонстрировать различные характеристики. Общие симптомы включают:

  • Постоянная сильная боль в области таза
  • Перемежающаяся боль
  • Острая или судорожная боль
  • Тупая ноющая боль
  • Давление

Многие женщины пропускают работу, испытывают трудности при выполнении неинтенсивных упражнений и имеют проблемы со сном. Уровень боли может сильно различаться и варьироваться от легкого до инвалидизирующего.[6]

Дифференциальная диагностика

Таблица 1.Выбранные дифференциальные диагнозы хронической боли в области таза по органам[7]
Желудочно-кишечный трактЦелиакия, колит, рак ободочной кишки, воспалительное заболевание кишечника, синдром раздраженного кишечника
ГинекологическиеСпаечные процессы, аденомиоз, кисты придатков, хронический эндометрит, дисменорея, эндометриоз, гинекологические новообразования, лейомиома, синдром тазового застоя, воспалительное заболевание органов малого таза
Мышечно-скелетныеДегенеративное заболевание дисков, фибромиалгия, синдром леватора ани, миофасциальная боль, синдром тазовой боли в период беременности, стрессовые переломы
Психиатрические/неврологические         Абдоминальная эпилепсия, абдоминальные мигрени, депрессия, ущемление нерва, неврологическая дисфункция, нарушения сна, соматизация
УрологическиеЗлокачественные опухоли мочевого пузыря, хронические инфекции мочевыводящих путей, интерстициальный цистит, лучевой цистит, уролитиаз
ДругиеСемейная средиземноморская лихорадка, опоясывающий лишай, порфирия

 

Обследование

Обследование опорно-двигательного аппарата для исключения различных нарушений, таких как осмотр и оценка боли в тазовом поясе, оценка осанки, и поясничной области, например, для оценки, является ли боль нейропатической природы или нет, также важна.

Оценка боли[8]:

  • Анкета качества жизни (QoL).
  • Визуальная аналоговая шкала VAS.
  • Вопросник боли МакГилла (MPQ).
  • Оценочные вопросники нейропатической боли (например, шкала боли LANSS)

Обследование таза

Обследование таза, выполненное врачом, может выявить признаки инфекции, аномальные наросты или напряженные мышцы тазового дна. Во время обследования врач проверяет области болезненности и изменения чувствительности. Существуют два метода обследования таза: бимануальное и с использованием зеркала.

Обследование наружных половых органов на наличие признаков инфекции, воспаления, злокачественных опухолей вульвы.

Пациент должен сообщить своему врачу, если он почувствует боль во время этого исследования, особенно если боль напоминает дискомфорт, который он испытывал ранее.

[9]

Диагностические процедуры

Культуры

Лабораторный анализ образцов клеток из шейки матки или влагалища может выявить инфекции, такие как хламидия, гонорея, или культуральные исследования для трихомониаза.

Визуализационные тесты

Ультразвуковое исследование (УЗИ): Этот тест использует высокочастотные звуковые волны для получения точных изображений структур внутри тела. Также используется для выявления гидросальпинкса, показателя воспалительного заболевания таза. Абдоминальные рентгеновские снимки, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для помощи в обнаружении аномальных структур или наростов.

Лапароскопия

Во время лапароскопии врач делает небольшой разрез в брюшной полости пациента и вставляет тонкую трубку с прикрепленной к ней небольшой камерой (лапароскоп). Лапароскоп позволяет врачу осматривать органы таза и проверять наличие аномальных тканей или признаков инфекции в малом тазу. Эта процедура особенно полезна для выявления эндометриоза и хронического воспаления внутренних органов малого таза. Лапароскопия является неоценимым инструментом в диагностике хронической боли в малом тазу у подростков и должна проводиться перед началом психиатрической оценки или назначением длительного медицинского лечения.

Медицинское управление

Лечение хронической боли в малом тазу является сложным у пациентов с множественными проблемами. Как правило, оно зависит от обезболивающих лекарств (НПВС), антиконгестивов, антибиотиков или антидепрессантов.[10]

  • На начальном этапе боль может отреагировать на простые безрецептурные (OTC) анальгетики, такие как парацетамол, ибупрофен, аспирин или напроксен. Если результаты лечения неудовлетворительны, рекомендуется добавление других методов, или использование рецептурных лекарств.
  • По возможности избегайте использования барбитуратов или опиатных агонистов. Также, предотвращайте длительное использование и злоупотребление всеми симптоматическими анальгетиками из-за риска зависимости и злоупотребления ими.
  • Тизанидин может улучшить ингибиторную функцию в центральной нервной системе и обеспечить обезболивание. Лечение тизанидином не считается стандартом ухода
  • Амитриптилин (Элавил) и нортриптилин (Памелор) — это трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые чаще всего применяются для хронической боли.
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил) и сертралин (Золофт) также часто назначаются. Другие антидепрессанты, такие как доксепин, дезипрамин, протриптилин и буспирон также могут использоваться.[11]

Управление Физической Терапией

Оптимальное лечение хронической тазовой боли основано на биопсихосоциальной модели и осуществляется мультидисциплинарным подходом. Это мультидисциплинарное лечение включает пероральные анальгетики и другие лекарства, управление болью, реабилитацию мышц тазового дна, нейростимуляционные терапии, обучение когнитивным стратегиям совладания, образование о важности планирования и дозирования упражнений и активности.[3]

Реабилитация Тазового Дна

Существует все больше доказательств того, что дисфункция мышц тазового дна связана с хронической тазовой болью. Монтенегро и его коллеги[12] обнаружили значительную разницу в распространенности боли в мышцах тазового дна у женщин с множественными состояниями хронической тазовой боли по сравнению со здоровыми женщинами. Это открытие предполагает связь между наличием органического состояния боли и болью в тазовом дне. Недавний (2010 год) систематический обзор пришел к выводу, что миофасциальная боль в мышцах тазового дна связана с несколькими различными состояниями хронической тазовой боли, возникающими у женщин.[2]

Следовательно, реабилитация тазового дна является частью лечения. Общие вмешательства включают:[2]

  • Ручная терапия мышц тазового дна
  • Биологическая обратная связь (ЭМГ биологическая обратная связь и перинеометр Кегеля)
  • Электростимуляция (Электро-Акупунктура[13], перкутанная стимуляция большеберцового нерва[14])
  • Миофасциальное высвобождение болезненных триггерных точек тазового дна, включающее внутреннее высвобождение с помощью массажа по технике Тиле и внешнее высвобождение.
  • Методы релаксации.
  • Упражнения для мышц тазового дна и стабилизация кора
  • Специфические растяжки (например, мышцы тазового дна, аддукторы или подвздошно-поясничные мышцы)
  • Коррекция осанки.

Физиотерапия и Упражнения Кегеля

Упражнения Кегеля для женщин и мужчин указаны как полезные при лечении хронической тазовой боли, особенно если недержание мочи является одним из симптомов в сочетании с другими методами физиотерапии[15]. Однако до сих пор нет четких доказательств того, что сами по себе упражнения Кегеля эффективны для облегчения симптомов хронической тазовой боли[16]. В следующей презентации Кэролин Ван Дайкен, физиотерапевт, специализирующийся на лечении мужской и женской дисфункции тазового дна, обсуждает анатомию таза, историю упражнений Кегеля и что свидетельства говорят нам о том, когда Кегель упражнения подходят или не подходят для наших пациентов.

[17]

Физиотерапия и Управление Болью

Управление болью и когнитивные стратегии совладания должны включать в себя образование о том, как психологические факторы, такие как катастрофизация, страх, связанный с болью, и тревога, могут влиять на сексуальную функцию и восприятие боли во время полового акта и других действий, в которых пациенты могут сообщать о боли.[7]

Управление болью также должно включать обучение пациентов важности планирования и дозирования упражнений и активности. Цель состоит в том, чтобы позволить пациентам распределять свои занятия таким образом, чтобы каждый день выполнять одинаковое количество активности. Чрезмерно активные пациенты могут испытывать непрерывную боль с обострениями, называемыми "вспышками", в то время как другие могут испытывать постоянную боль с обострениями, связанными с минимальной активностью.[3]

Кроме того, терапия может включать образование о вульводинии, диспареунии (болезненный половой акт), методы релаксации мышц, упражнения Кегеля и вагинальную дилатацию. Цели терапии заключаются в уменьшении страха боли и других связанных с болью когниций, связанных с половым актом, увеличении уровня сексуальной активности и уменьшении боли.[7]

Продольное исследование Карен Гринберг и других показало, что вмешательство Миофасциальной Физической Терапии (MPT) (включающее высвобождение миофасциальных триггерных точек и техники манипуляции соединительной тканью) оказывает положительное воздействие на многофакторное болевое расстройство Синдрома Хронической Тазовой Боли (CPPS)[18].

Ресурсы

[19]
[20]

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 Diaz Mohedo E, Baron Lopez FJ, Pineda Galan C, Dawid Milner MS, Suárez Serrano C, Medrano Sanchez E. Дифференцирующая способность CPPQ‐Mohedo: новый опросник для хронической тазовой боли. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2013 Feb;19(1):94-9.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Alappattu MJ, Bishop MD. Психологические факторы при хронической тазовой боли у женщин: значение и применение модели страха-избегания боли. Physical therapy. 2011 Oct 1;91(10):1542-50.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Cambitzi J. Хроническая тазовая боль: причины, механизмы и последствия. Nursing Standard. 2011 Jan 19;25(20).
  4. ↑ 4.0 4.1 Silva GP, Nascimento AL, Michelazzo D, Alves Junior FF, Rocha MG, Reis FJ, Nogueira AA, Poli Neto OB. Высокая распространенность хронической тазовой боли у женщин в Рибейран-Прету, Бразилия, и прямая связь с абдоминальной хирургией. Clinics. 2011;66(8):1307-12.
  5. ↑Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Fedele L. Хроническая тазовая боль у женщин: этиология, патогенез и диагностический подход. Gynecological Endocrinology. 2009 Jan 1;25(3):149-58.
  6. ↑ 6.0 6.1 Paulson JD, Paulson JN. Чувствительность передней стенки влагалища (AVWT) как физический симптом хронической тазовой боли. JSLS: Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2011 Jan;15(1):6.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Ortiz DD. Хроническая тазовая боль у женщин. American family physician. 2008 Jun 1;77(11):1535-42.
  8. ↑ Passavanti MB, Pota V, Sansone P, Aurilio C, De Nardis L, Pace MC. Хроническая тазовая боль: оценка, обследование и объективизация. Pain research and treatment. 2017;2017.
  9. ↑ Lecturio Medical. Chronic Pelvic Pain – Gynecology | Lecturio. Доступно из: https://www.youtube.com/watch?v=7Kdy2fgaih4 [последний доступ 1/6/2022]
  10. ↑ Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF. Хроническая тазовая боль: распространенность, качество жизни, связанное со здоровьем, и экономические корреляты. Obstetrics & Gynecology. 1996 Mar 1;87(3):321-7.
  11. ↑ Medscape. Лечение и управление хронической тазовой боли у женщин. https://emedicine.medscape.com/article/258334-treatment [доступ 1 июня 2022]
  12. ↑ Montenegro ML, Vasconcelos EC, Candido Dos Reis FJ, Nogueira AA, Poli‐Neto OB. Физическая терапия в лечении женщин с хронической тазовой болью. International journal of clinical practice. 2008 Feb;62(2):263-9.
  13. ↑ Chong OT, Critchley HO, Williams LJ, Haraldsdottir E, Horne AW, Fallon M. Влияние электропунктурного лечения методом баланса меридианов на хроническую тазовую боль у женщин: трехрукавное рандомизированное контролируемое исследование. British Journal of Pain. 2018 Nov;12(4):238-49.
  14. ↑ Istek A, Gungor Ugurlucan F, Yasa C, Gokyildiz S, Yalcin O. Рандомизированное исследование долгосрочных эффектов чрескожной стимуляции большеберцового нерва при хронической тазовой боли. Archives of gynecology and obstetrics. 2014 Aug;290(2):291-8.
  15. ↑ Masterson TA, Masterson JM, Azzinaro J, Manderson L, Swain S, Ramasamy R. Комплексная программа физической терапии тазового дна для мужчин с идиопатическим хроническим тазовым болевым синдромом: перспективное исследование. Translational andrology and urology. 2017 Oct;6(5):910.
  16. ↑ Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Herbert RD, Refshauge K. Специфические упражнения на стабилизацию для позвоночной и тазовой боли: систематический обзор. Australian Journal of Physiotherapy. 2006 Jan 1;52(2):79-88.
  17. ↑ Physiopedia. Тазовая физиотерапия - делать ли упражнения Кегеля или нет? Доступно из: http://www.youtube.com/watch?v=w08iCzxnQBU [последний доступ 1/6/2022]
  18. ↑ Grinberg K, Weissman-Fogel I, Lowenstein L, Abramov L, Granot M. Как миофасциальная физическая терапия уменьшает боль при хроническом тазовом болевом синдроме?. Pain Research and Management. 2019 Dec 12;2019.
  19. ↑ Stanford Health Care. Причины и лечение тазовой боли. Доступно из: http://www.youtube.com/watch?v=xnJc-3M9NRQ [последний доступ 1/6/2022]
  20. ↑ innova fisioterapia. Синдром хронической тазовой боли - AUA 2015. Доступно из: http://www.youtube.com/watch?v=4dP_jtZvz9w [последний доступ 1/6/2022]

Вопросы и комментарии