Войти

Хроническая нестабильность голеностопного сустава

17.05.2025
184 просмотра
Вопросы и комментарии

Клинически Значимая Анатомия

Растяжение лодыжки – это распространенная спортивная травма, и около 20% пациентов с острым растяжением голеностопа развивают хроническую нестабильность голеностопа[1]. Два миллиона латеральных растяжений голеностопа происходят ежегодно в Соединенных Штатах, [2] поражая переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL), пяточно-малоберцовую связку (CFL) и/или заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL). Литература отражает высокий уровень стойкой инвалидности и рецидивов.[3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

После острого растяжения голеностопа обычно наблюдаются дефицит постурального контроля, проприоцепции, времени реакции мышц и силы, [16] [17] [7] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [3] [34] [4] [5] [35] что может привести к хронической нестабильности голеностопа (CAI).[35] [6] Невозможность выполнить прыжковые и приземлительные задачи в течение 2 недель после первого латерального растяжения голеностопа (LAS) и более слабый динамический постуральный контроль и заниженная самооценка функциональности через 6 месяцев после первого LAS предсказывали исход CAI[36]. CAI включает механическую нестабильность (движение превышает нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (объективно стабильная с субъективными ощущениями нестабильности, связанными с сенсомоторными или нервно-мышечными дефицитами).[3] [4] [5] [35] [6] [37] [38] [8]

Клиническая картина

Клинически история пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава показывает прошлые повторные вывихи и серьезные травмы инверсии. Они принимают особые меры предосторожности против нагрузки на вес, напряженных действий и ходьбы по пересеченной местности.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава (CAI) характеризуется рядом дефицитов, которые можно оценивать с помощью континуума сенсомоторных показателей. Очевидно, что сознательное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторные реакции и дефициты эфферентного моторного контроля присутствуют при нестабильности голеностопа[39]. Специфическое происхождение этих дефицитов в области связок голеностопа или на уровне спинного или надспинного контролей моторики еще предстоит полностью выяснить. Однако ясно, что механизмы обратной и прямой связи моторного контроля изменены при нестабильности голеностопа.

Основные причины хронической нестабильности голеностопного сустава заключаются в снижении проприоцептивных способностей из-за потери рецепторов и снижении мышечной силы инверсоров и эверсоров. Когда происходит латеральный вывих голеностопа (LAS), повреждается не только структурная целостность связок, но и различные рецепторы в суставных капсулах, связках и сухожилиях голеностопа. Совместно эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставе, в конечном итоге предоставляя чувство движения и положения сустава. Информация, передаваемая афферентными нервными волокнами, интегрируется с визуальными и вестибулярными сенсорными системами в сложную систему контроля, которая действует для управления позой и координацией. Когда афферентный ввод изменяется после травмы, соответствующие корректирующие мышечные сокращения могут быть изменены. Таким образом, повреждение механорецепторов вокруг голеностопного сустава при LAS может способствовать функциональным нарушениям и хронической нестабильности после первоначальной травмы.

Проприоцепция

Проприоцепция описывается как результат сенсорной информации, собранной центральной нервной системой посредством механорецепторов, расположенных в капсулярном аппарате, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к частичной дифференциации, что может вызвать проприоцептивные дефициты и впоследствии способствовать развитию CAI. Дефициты контроля позы во время тишины после острого LAS и у пациентов с CAI были часто описаны[11].

Слабость мышц

В дополнение к сенсомоторным дефицитам, исследователи предположили, что слабость малоберцовых мышц связана с хронической нестабильностью голеностопа. Дефициты в силе эвортеров снижают способность этих мышц сопротивляться инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение, тем самым предотвращая инверсионные вывихи. Не концентрическая, а эксцентриковая слабость эверторов была продемонстрирована у пациентов с хронической нестабильностью голеностопа. Другие исследователи показали дефициты силы инверсоров у пациентов с CAI. У них было 2 объяснения для слабости инверсии. Во-первых, это может быть результатом избирательного рефлекторного торможения способности инверсоров двигаться в направлении начальной травмы. Вторая причина может быть дисфункция глубокого малоберцового нерва в результате перенапряжения малоберцового нерва. Другая теория, которую они выдвинули, заключается в том, что пул мотонейронов, ассоциированных с функцией инверсоров, стал менее возбуждаемым из-за латерального вывиха голеностопа, тогда как пул мотонейронов, ассоциированный с функцией эверторов, не так сильно поражен.

Предикторы хронической нестабильности голеностопного сустава

Дохерти[40] предполагает, что комбинация SEBT как предсказателя динамического баланса в сочетании с Foot and Ankle Ability measure как самооценка пациента может предсказать вероятность CAI.

  • Тест балансировки звезды (SEBT) (особенно задне-медиальное касание) обладает очень ценной предсказательной способностью для хронической нестабильности голеностопа[41].  
  • Измерение способности стопы и голеностопа (в частности, шкала активности повседневной жизни) может использоваться как объективная мера восстановленности после острого LAS. Низкий балл в этом опроснике, особенно совместно с задне-боковым касанием на SEBT, вероятно, предсказывает CAI.

Читать далее здесь - Идентификация риска хронической нестабильности голеностопного сустава

Диагностические процедуры

Механическая нестабильность голеностопа вызывается слабостью связок, а функциональная нестабильность голеностопа вызвана дефицитами контроля позы, нервно-мышечными дефицитами, слабостью мышц и проприоцептивными дефицитами. Критерии отбора при хронической нестабильности голеностопного сустава недавно были обновлены Международным консорциумом голеностопа[42], и могут существовать семь подмножеств, включая взаимодействие механической нестабильности, частоту множественных вывихов и воспринимаемую нестабильность[1].

При физическом осмотре следует записывать движение заднего отдела стопы и проверять силу малоберцовой мышцы. Необходимо проверить признаки слабости связок. Тесты стабильности, такие как передний выдвижной тест и тест наклона таран ног, должны быть выполнены. У пациентов с хронической нестабильностью голеностопа проприоцепция часто ненормальна; у 86% пациентов с вывихами голеностопа III степени есть растяжение малоберцового нерва, а у 83% - растяжение большеберцового нерва. Для тестирования проприоцепции можно использовать модифицированный тест Ромберга: пациент стоит сначала на не пораженном голеностопе с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами, и это повторяется для травмированного голеностопа.

МРТ наиболее полезна для диагностики хронической нестабильности голеностопа. Повреждение связок можно увидеть на МРТ как отек, разрыв волокна, слабую или волнообразную связку или отсутствие визуализации. Голеностоп должен быть в нейтральном положении или легкой плантарной флексии для помощи в выравнивании передней таранно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связок. Ограничения МРТ включают стоимость, время, доступность, артефакты движения и неспособность точно предсказать хронические последствия после острого повреждения.

Измерения результата

Отчет пациента

  • Шкала функциональности нижних конечностей
  • Индекс функциональности стопы
  • Измерение способности стопы и голеностопа[43]
  • Инструмент нестабильности лодыжки Камберленд[43]

Объективные тесты

  • Тест на балансировки по звезде[11]
  • Тест на балансировки Y

Управление / Интервенции

Дифференциация между функциональной и анатомической нестабильностью голеностопа очень важна для правильного лечения. В отличие от острого вывиха голеностопа, хроническая нестабильность голеностопа может потребовать хирургического вмешательства. Перед хирургической процедурой настоятельно рекомендуется нелечебное управление для пациентов с хронической нестабильностью голеностопа. В период реабилитации следует проводить нервно-мышечные и проприоцептивные тренировки, а также использовать ортопедические средства, если они показаны.

Поскольку исследования показывают, что повторные травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, упражнения, повышающие проприоцепцию, равновесие и функциональную способность, регулярно выполняются после травмы голеностопного сустава в дополнение к укреплению мышц.

Консервативное управление

Тренировка равновесия

Проблемы, обнаруженные у пациентов с CAI, включают снижение контроля позы и осознания положения суставов, а также увеличение нестабильности. Изменения функции сенсомоторной системы считаются причиной этих проблем. Тренировка равновесия является важной частью современных протоколов реабилитации для CAI[8][9][7]. Определены эффекты тренировки равновесия на сенсомоторные дефициты, характерные для CAI, включая контроль позы, динамическое равновесие, осознание положения сустава и сегментарные спинальные рефлексы. Тест на балансировки по звезде был предложен в качестве отличного упражнения для реабилитации равновесия у CAI[40].     

Прогрессивная нагрузка

ИЗОКИНЕТИЧЕСКОЕ укрепление мышц показало положительное влияние на функциональные способности, силу мышц и проприоцепцию голеностопа.

Ортезы

Дохерти[40] рекомендует использование ортезов для лиц с CAI при высокорискованных мероприятиях, таких как возвращение в спорт в течение 6 месяцев после вывиха голеностопа. Следует учитывать индивидуальные потребности, такие как риск зависимости, вероятность правильного использования, стоимость и т. д.    

Хирургическое вмешательство

Когда методы ортезирования и тейпирования не справляются с поддержкой хронически нестабильных голеностопов и постоянно не удается восстановить их, следует рассмотреть возможность операции[1]. При хирургическом вмешательстве поврежденные связки ремонтируются с помощью приложений трансплантатов сухожилий или местных тканей. Среди хирургических методов - процедура Брострема, которая в основном восстанавливает поврежденные связки. Усиление основного восстановления переносом сухожилий защищает восстановление и добавляет стабильности. Артроскопия готова помочь диагностировать и лечить нестабильность голеностопа.

Связанные повреждения

Хроническая нестабильность голеностопного сустава часто связана с повреждениями, которые развиваются из-за способствующих факторов. Они не обязательно возникают с хронической нестабильностью голеностопного сустава, и даже если возникают, не все эти повреждения случаются вместе. Связанные повреждения, которые могут сопровождать хроническую нестабильность голеностопного сустава, включают синдром хронической региональной боли, невропраксию, синдром синуса тараса, заболевания сухожилий, такие как тендинопатия малоберцовых мышц, вывих или подвывих, импинджмент-синдромы, переломы, такие как перелом переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, свободные тела и остеохондральные повреждения купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости[1].

Al-Mohrej[1] описывает следующие повреждения как часто присутствующие при хронической нестабильности голеностопного сустава:

Синдром синуса тараса

Синдром синуса тараса является распространенным среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Он также распространен среди пациентов с плоскостопием и гиперпронационными деформациями. Синдром включает в себя боль и чувствительность области синуса тараса, то есть латеральной стороны задней части стопы. Это может происходить вследствие одного или серии вывихов голеностопного сустава. Диагноз ставится методом исключения, хотя магнитно-резонансная томография может показать признаки воспаления. Синдром синуса тараса лечится первичным восстановлением связок синуса тараса, усилением сухожилием или обоими способами.

Остеохондральные дефекты

Остеохондральные дефекты (ОХД) - это травмы таранной кости. Они могут включать в себя отслоение слоев хряща и связанные с ним кисты в кости или даже переломы слоев кости и хряща. ОХД могут возникать в результате одной острой травмы или повторяющихся травм. ОХД проявляются отечностью, нестабильностью суставов голеностопа и длительной болью. Точный механизм как боли, так и нестабильности полностью не изучен. Лечение оптимально оперативное в зависимости от характера, размера и локализации повреждений.

Тендинопатия малоберцовых мышц

Тендинопатия малоберцовых мышц - это хроническое воспаление сухожилия малоберцовых мышц, приводящее к слабости активных стабилизаторов голеностопа. Это происходит, когда человек выполняет повторяющуюся активность, раздражающую сухожилие на протяжении длительного времени. Кроме того, плохая и быстрая тренировка и плохая обувь могут вызвать тендинопатию малоберцовых мышц. Люди с варусной позой задней части стопы более подвержены тендинопатии малоберцовых мышц. Большинство случаев тендинопатии малоберцовых мышц лечатся консервативно, хотя хирургическое очищение и стимуляция заживления как открытым способом, так и через тендоскопию набирают популярность.

Неустойчивость подтаранного сустава

Неустойчивость подтаранного сустава - это явление, этиология которого до сих пор не известна. Уровень диагностики является низким. Симптомы могут совпадать с хронической нестабильностью голеностопа. Клинически у пациентов с неустойчивостью подтаранного сустава наблюдается усиление внутренней ротации. Лечение проводится путем переноса сухожилия или процедуры тенодеза, таких как операция Крисмана-Снука, или альтернативно анатомической реконструкцией связок.

Литература

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Хроническая нестабильность голеностопного сустава: современные перспективы. Журнал медицины Авиценны. 2016 Окт.;6(4):103.
  2. ↑ Ivins D. Острый вывих голеностопа: обновление. Am Fam Physician 2006 Ноя 15;74(10):1714-1720.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Richie DH,Jr. Функциональная нестабильность голеностопа и роль нейромышечного контроля: всесторонний обзор. J Foot Ankle Surg 2001 Июл.-Авг.;40(4):240-251.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Kaminski TW, Hartsell HD. Факторы, способствующие хронической нестабильности голеностопа: перспектива силы. J Athl Train 2002 Дек.;37(4):394-405.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Delahunt E. Вклад перонеального рефлекса в развитие функциональной нестабильности голеностопного сустава. Физиотерапия в спорте 2007;8(2):98-104.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Hertel J. Функциональная анатомия, патомеханика и патофизиология латеральной нестабильности голеностопного сустава. J Athl Train 2002 Дек.;37(4):364-375.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Sefton JM, Hicks-Little CA, Hubbard TJ, Clemens MG, Yengo CM, Koceja DM, и др. Сенсомоторная функция как предсказатель хронической нестабильности голеностопного сустава. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2009 Июн.;24(5):451-458.
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 Holmes A, Delahunt E. Лечение распространенных дефицитов, связанных с хронической нестабильностью голеностопного сустава. Sports Med 2009;39(3):207-224.
  9. ↑ 9.0 9.1 de Vries Jasper S, Krips R, Sierevelt Inger N, Blankevoort L, van Dijk CN. Интервенции для лечения хронической нестабильности голеностопного сустава. 2011(8).
  10. ↑ van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Как протекает клиническое течение острых растяжений голеностопа? Систематический обзор литературы. Am J Med 2008 Apr;121(4):324-331.e6.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, Shultz SJ. Эффективность Test Star Excursion Balance в обнаружении дефицитов достижимости у пациентов с хронической нестабильностью голеностопа. J Athl Train 2002 Dec;37(4):501-506.
  12. ↑ Safran MR, Benedetti RS, Bartolozzi AR,3-й, Mandelbaum BR. Латеральные растяжения голеностопного сустава: всесторонний обзор: часть 1: этиология, патоанатомия, гистопатогенез и диагностика. Med Sci Sports Exerc 1999 Jul;31(7 Suppl):S429-37.
  13. ↑ van Rijn RM, Willemsen SP, Verhagen AP, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Объяснительные переменные для самодельного отчета взрослых пациентов о выздоровлении после острого латерального растяжения голеностопа. Phys Ther 2011 Jan;91(1):77-84.
  14. ↑ Kiers H, Brumagne S, van Dieen J, van der Wees P, Vanhees L. Проприоцепция голеностопа не направлена упражнениями на неустойчивой поверхности. Eur J Appl Physiol 2011 Aug 21.
  15. ↑ Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. Эпидемиологическое исследование растяжения голеностопа. Br J Sports Med 1994 Jun;28(2):112-116.
  16. ↑
    17. Genthon N, Bouvat E, Banihachemi JJ, Bergeau J, Abdellaoui A, Rougier PR. Растяжение связок латеральной лодыжки изменяет постуральный контроль в положении стоя на обеих ногах: часть 2, сенсорные и механические эффекты, вызванные ношением ортеза для лодыжки. Scand J Med Sci Sports 2010 Apr;20(2):255-261.
  17. ↑ Akbari M, Karimi H, Farahini H, Faghihzadeh S. Проблемы с равновесием после односторонних растяжений латеральных связок лодыжки. J Rehabil Res Dev 2006 Nov-Dec;43(7):819-824.
  18. ↑ McKeon PO, Hertel J. Систематический обзор постурального контроля и нестабильности латеральной лодыжки, часть I: могут ли дефициты быть обнаружены с помощью инструментального тестирования. J Athl Train 2008 May-Jun;43(3):293-304.
  19. ↑ Hertel J, Denegar CR, Buckley WE, Sharkey NA, Stokes WL. Влияние ортопедической поддержки задней части стопы на постуральное покачивание после растяжения латеральной лодыжки. Arch Phys Med Rehabil 2001 Jul;82(7):1000-1003.
  20. ↑ Holme E, Magnusson SP, Becher K, Bieler T, Aagaard P, Kjaer M. Эффект контролируемой реабилитации на силу, постуральное покачивание, чувство положения и риск повторной травмы после острого растяжения связок лодыжки. Scand J Med Sci Sports 1999 Apr;9(2):104-109.
  21. ↑ Leanderson J, Bergqvist M, Rolf C, Westblad P, Wigelius-Roovers S, Wredmark T. Раннее влияние растяжения связок лодыжки на объективные показатели функции суставов лодыжки. Проспективное рандомизированное исследование лечения с помощью брейса для лодыжки. 1999;7(1):51-8-51-8.
  22. ↑ Evans T, Hertel J, Sebastianelli W. Двусторонние дефициты в постуральном контроле после растяжения латеральной лодыжки. Foot Ankle Int 2004 Nov;25(11):833-839.
  23. ↑ Goldie PA, Evans OM, Bach TM. Постуральный контроль после травм инверсии лодыжки. Arch Phys Med Rehabil 1994 Sep;75(9):969-975.
  24. ↑ Wikstrom EA, Naik S, Lodha N, Cauraugh JH. Способности равновесия после травм латеральной лодыжки и интервенции: мета-анализ. Med Sci Sports Exerc 2009 Jun;41(6):1287-1295.
  25. ↑ Munn J, Sullivan SJ, Schneiders AG. Доказательства сенсомоторных дефицитов при функциональной нестабильности голеностопного сустава: систематический обзор с мета-анализом. J Sci Med Sport 2010 Янв;13(1):2-12.
  26. ↑ Kernozek TW, Greany JF, Anderson DR, Van Heel D, Youngdahl RL, Benesh BG, et al. Влияние иммерсионной криотерапии на изменчивость медиально-латерального постурального покачивания у людей с латеральным растяжением голеностопа. Physiother Res Int 2008 Июн;13(2):107-118.
  27. ↑ Urguden M, Kizilay F, Sekban H, Samanci N, Ozkaynak S, Ozdemir H. Оценка латеральной нестабильности голеностопа с помощью устройства для имитации инверсии и оценка программы реабилитации. Acta Orthop Traumatol Turc 2010;44(5):365-377.
  28. ↑ Willems T, Witvrouw E, Verstuyft J, Vaes P, De Clercq D. Проприоцепция и мышечная сила у субъектов с историей растяжений голеностопа и хронической нестабильности. J Athl Train 2002 Дек;37(4):487-493.
  29. ↑ Konradsen L, Olesen S, Hansen HM. Сенсомоторный контроль голеностопа и сила эверсии после острых инверсионных травм голеностопа. Am J Sports Med 1998 Янв-Фев;26(1):72-77.
  30. ↑ Glencross D, Thornton E. Чувство положения после травмы сустава. J Sports Med Phys Fitness 1981 Мар;21(1):23-27.
  31. ↑ Refshauge KM, Kilbreath SL, Raymond J. Дефициты в обнаружении движений инверсии и эверсии среди субъектов с повторяющимися растяжениями голеностопа. J Orthop Sports Phys Ther 2003 Апр;33(4):166-73; обсуждение 173-6.
  32. ↑ Garn SN, Newton RA. Кинестетическая осведомленность у субъектов с множественными растяжениями голеностопа. Phys Ther 1988 Ноя;68(11):1667-1671.
  33. ↑ Lentell G, Baas B, Lopez D, McGuire L, Sarrels M, Snyder P. Вклад проприоцептивных дефицитов, функции мышц и анатомической слабости в функциональную нестабильность голеностопа. J Orthop Sports Phys Ther 1995 Апр;21(4):206-215.
  34. ↑ van Cingel RE, Kleinrensink G, Uitterlinden EJ, Rooijens PP, Mulder PG, Aufdemkampe G, et al. Повторные растяжения голеностопа и задержка нейромышечной реакции: параметры времени ускорения. J Orthop Sports Phys Ther 2006 Фев;36(2):72-79.
  35. ↑ 35.0 35.1 35.2 Hertel J. Функциональная нестабильность после латерального растяжения голеностопа. Sports Med 2000 Май;29(5):361-371.
  36. ↑ Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Восстановление после первичного латерального растяжения голеностопа и предикторы хронической нестабильности голеностопа: проспективный анализ когорт. The American journal of sports medicine. 2016 Апр;44(4):995-1003.
  37. ↑ Hubbard TJ, Kramer LC, Denegar CR, Hertel J. Факторы, способствующие хронической нестабильности голеностопа. Foot Ankle Int 2007 Мар;28(3):343-354.
  38. ↑ Sefton JM, Yarar C, Hicks-Little CA, Berry JW, Cordova ML. Шестинедельная тренировка баланса улучшает сенсомоторные функции у людей с хронической нестабильностью голеностопа. J Orthop Sports Phys Ther 2011 Фев;41(2):81-89.
  39. ↑ Hertel J. Сенсомоторные дефициты при растяжениях голеностопа и хронической нестабильности голеностопа. Clinics in sports medicine. 2008 Июл 31;27(3):353-70.
  40. ↑ 40.0 40.1 40.2 Physiopedia YouTube. Кайлб Доэрти о научных доказательствах по оценке и лечению растяжений голеностопа. Physiopedia, 2017.
  41. ↑ Plisky PJ, Gorman PP, Butler RJ, Kiesel KB, Underwood FB, Elkins B. Надежность инструментального устройства для измерения компонентов теста на баланс в виде звездного выноса. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 Май;4(2):92.
  42. ↑ Gribble PA, Delahunt E, Bleakley CM, Caulfield B, Docherty CL, Fong DT, et al. Критерии отбора пациентов с хронической нестабильностью голеностопа в контролируемых исследованиях: Позиционное заявление Международного консорциума по голеностопу. J Athl Train. 2014;49:121–7.
  43. ↑ 43.0 43.1 Donahue M, Simon J, Docherty CL. Критический обзор самостоятельно заявленных мер функциональной нестабильности голеностопа. Foot & Ankle International. 2011 Дек;32(12):1140-6.

Вопросы и комментарии