Войти
  • Главная
  • Блог
  • Взрослый Спастический Церебральный Паралич: Клинический Случай на Фоне Недостатка Доказательств

Взрослый Спастический Церебральный Паралич: Клинический Случай на Фоне Недостатка Доказательств

13.11.2024
32 просмотра
Вопросы и комментарии

Аннотация

Этот вымышленный случай представлен с целью поделиться влиянием, которое вмешательство физиотерапии может оказать на структуру тела, активность и участие взрослого человека со спастическим церебральным параличом. Кроме того, этот случай дополняет ограниченные доказательства и исследования, проведенные для изучения взрослых с церебральным параличом, популяции, о которой крайне редко сообщается. Этот вымышленный 24-летний пациент с приобретенным правосторонним гемиплегическим спастическим церебральным параличом был направлен на физиотерапию из-за недавнего ухудшения его способностей к ходьбе и функциональной способности. У него были выявлены физические нарушения, и он был классифицирован на уровне 3 по Системе классификации крупных моторных функций (GMFCS). Используемые вмешательства были основаны на Международной классификации функционирования (ICF) для устранения компонентов структуры тела, активности и участия. Этот случай демонстрирует важность физиотерапии при хронических состояниях, таких как церебральный паралич, и изменения, которые могут произойти у взрослого человека, ухудшающегося из-за этого состояния, благодаря вмешательствам на основе упражнений.

Введение

Церебральный паралич (ЦП) — это непрогрессирующее постоянное состояние, которое связано с различными двигательными, мобильными и постуральными проблемами, а также иногда с неврологическими изменениями. Несмотря на то, что ЦП является состоянием на протяжении всей жизни, большинство исследований сосредоточено на детях с небольшим вниманием к лицам с ЦП, которым 18 лет или старше[1], несмотря на тенденцию к увеличению продолжительности жизни[2]. Со временем лица с ЦП подвергаются риску вторичных нарушений, включая жесткость, боль, усталость и снижение мобильности. Эти проблемы могут привести к потере подвижности и участия в раннем взрослом возрасте и продолжаются в более поздние годы. По данным Bottos et al. (2001), от 30% до 52% взрослых с ЦП испытывают ухудшение своих способностей к передвижению[3]. Эта потеря чаще всего наблюдается у взрослых в возрасте от 20 до 40 лет[3]. Потеря мобильности часто приводит к снижению участия в повседневной деятельности (ADL), а также к общему снижению качества жизни.

Существует два систематизированных обзора касаемо влияния физической активности, фитнеса и участия взрослых с ЦП[4], однако имеется мало исследований, касающихся влияния физиотерапевтических вмешательств и мобильности/участия у взрослых с ЦП. Существует много исследований касательно детей и их опыта в области физиотерапии, но взрослая популяция остается недостаточно изученной.

Этому вымышленному исследованию случая следует 24-летний мужчина с приобретенным ЦП, у которого произошло ухудшение походки и способность участвовать в ADL, когда он вступил в молодую взрослую жизнь. Он был классифицирован на уровне 3 по Шкале классификации крупных моторных функций. Физиотерапевтическая программа, реализованная в этом исследовании, надеется поделиться с физиотерапевтами воздействием, которое физиотерапия может оказать на мобильность, участие в ADL и общее качество жизни молодых взрослых с ЦП в условиях недостатка исследований в этой области.

Характеристики клиента

24-летний мужчина с приобретенным правосторонним гемиплегическим спастическим ЦП вследствие эпизода энцефалита в возрасте 1 года. Он недавно начал испытывать ухудшение своих способностей к ходьбе. Его семья относится к среднему/низкому классу с двумя работающими родителями, он в настоящее время живет дома с ними. У него есть младший брат, который также живет дома. Пациент прибыл на физиотерапию, чтобы помочь обратить вспять его ухудшение функции ходьбы и с целью быть в состоянии выполнять ADL более самостоятельно. У пациента есть несколько состояний, связанных с его церебральным параличом, таких как эпилепсия, поведенческое расстройство и нарушение обучения, но нет соответствующих сопутствующих заболеваний, не связанных с ЦП.

Для более подробного изучения Церебрального Паралича нажмите здесь

Субъективная оценка

Во время субъективной оценки родители пациента присутствовали, чтобы помочь ему в ответах на вопросы. Пациента направил к физиотерапевту семейный доктор из-за трудностей с управлением физическими симптомами церебрального паралича и недавнего функционального ухудшения, вызванного ухудшением способности ходьбы. Ранее пациент использовал предплечные костыли для передвижения, но недавно перешел на использование заднего четырехколесного ходунка из-за ухудшения способности ходьбы. У пациента наблюдаются симптомы гемиплегического спастического церебрального паралича правой стороны с одного года жизни из-за перенесенного энцефалита, который является распространенной причиной приобретенного после рождения церебрального паралича[5]. Это состояние в основном затронуло его правую руку и ногу, вызывая моторные и сенсорные нарушения, боль и приведя к вторичной боли в пояснице[6]. В совокупности с его состоянием, у пациента случаются редкие приступы, которые хорошо купируются лекарствами, а также умеренное когнитивное нарушение, затрудняющее обучение, понимание и запоминание [6]. Пациент живет с обоими родителями в одноквартирном доме. Пациент окончил среднюю школу в возрасте 21 года, а теперь посещает дневную программу несколько раз в неделю и работает на полставки помощником в офисе. Эта работа имеет большое значение для пациента и является очень важным фактором для взрослых с церебральным параличом[7]. Большинство повседневных действий пациент может выполнять, такие как одевание, кормление, купание и хождение с вспомогательными устройствами; однако он и его родители замечают, что его ограничивают боли, физические ограничения и усталость. В своих инструментальных повседневных действиях (IADLs) пациент нуждается в помощи, что является обычным для многих людей с церебральным параличом[8]. В настоящее время пациент не участвует в какой-либо структурированной физической активности и ходит только при необходимости из-за увеличенной усталости и связанных с этим трудностей с движением. Пациент, похоже, имеет очень низкую мотивацию участвовать в жизни сообщества и заниматься физической активностью. Пациент и его родители хотели бы изменить его ухудшение функции ходьбы, вернувшись к использованию предплечных костылей и в надежде улучшить возможность выполнять повседневные действия более самостоятельно.

Лекарства: Баклофен и Диазепам

Объективная оценка

Пациент выглядел с недостаточной массой тела, имел легкую дисфаграфию и трудности с управлением слюноотделением [8]. Объективно пациент демонстрирует положение покоя правой руки с приведением плеча, сгибанием локтя, запястья и пальцев, и пронацией предплечья [8]. Положение покоя правой ноги показало небольшое сгибание бедра и колена, и значительное подошвенное сгибание голеностопа[8]. У пациента наблюдается увеличенный тонус и спастичность в правой верхней и нижней конечностях в пределах доступного диапазона движений, а также сниженный пассивный диапазон с разгибанием бедра и колена, отведением бедра, разгибанием локтя и запястья, отведением плеча и супинацией предплечья [8]. Также отмечалась выраженная контрактура комплекса гастрок-солеус [8]. У пациента было уменьшено усилие в правой верхней и нижней конечностях[8]. Сила и диапазон двигательной активности левой стороны были в пределах нормы. Пациент имел нарушение чувствительности в правой верхней и нижней конечностях с уменьшенной дискриминацией двух точек, проприоцепцией и астереогнозией. Глубокие сухожильные рефлексы были оживлены с клонией, присутствовал признак Бабинского. Презентация снижения чувствительности и гиперрефлексии являются обычными для людей с спастическим церебральным параличом[6]. Во время ходьбы пациент использовал свой задний четырехколесный ходунок. Пациент демонстрировал циркумдукцию и приведение правого бедра во время фазы маха. Начальный контакт производился на плюсневые головки, что демонстрировало эквинус стопы. У пациента было согнутое и жесткое правое колено и бедро на протяжении всего цикла ходьбы, а также передний наклон таза. Гаит пациента был медленным, он демонстрировал укороченную длину шага, уменьшенное время на опору с правой стороны и минимальное движение туловища. Шаблон ходьбы пациента был подобен описанному ранее у пациентов с церебральным параличом [9]. Для получения дополнительной информации о распространенных шаблонах ходьбы при ДЦП и способах их классификации нажмите здесь. Имеется серьезный недостаток информации о валидированных инструментах для оценки походки в данной популяции, и именно поэтому мы выбрали метод наблюдения для оценки пациента.

```html

Исходные меры результатов

Система классификации грубых моторных функций (GMFCS)

Рисунок 1. Описания классификаций GMFCS
Рисунок 2. Изображение классификации уровня 3

GMFCS - это инструмент классификации, используемый для детей с церебральным параличом до 18 лет[10]. Классификация для этого пациента была основана на описании на рисунках 1 и 2 уровня 3 для детей в возрасте от 12 до 18 лет[11], так как в настоящее время нет системы классификации для взрослых с церебральным параличом[10]. Пациент классифицирован как уровень 3 в этой системе.

Для получения дополнительной информации о этой шкале, пожалуйста, обратитесь к Системе классификации грубых моторных функций - расширенной и пересмотренной (GMFCS-ER)

Чтобы увидеть видео, демонстрирующее эту систему, пожалуйста щелкните здесь

Опросник здоровья SF-36

Опросник здоровья SF-36 используется для измерения качества жизни пациента. Эта оценка может быть разделена на 8 отдельных доменов. Результаты для этого пациента по 8 доменам представлены здесь и являются общими для пациентов с такой презентацией [12].

  1. Жизненная сила (энергия/усталость): оценка = 60
  2. Ограничения по роли из-за эмоциональных проблем: оценка = 100
  3. Социальное функционирование: оценка = 75
  4. Эмоциональное благополучие: оценка = 80
  5. Болевые ощущения в теле: оценка = 65
  6. Физическое функционирование: оценка = 50
  7. Ограничения по роли из-за физических проблем: оценка = 100
  8. Общее здоровье: оценка = 50

Для получения дополнительной информации об этом опроснике, пожалуйста щелкните здесь

Индекс массы тела (BMI)

Пациент имеет рост 5’5 дюймов и вес 110 фунтов, что делает его BMI 18.3. Этот BMI указывает, что пациент имеет недостаточный вес [13], что является распространенной презентацией у взрослых с церебральным параличом, так как они часто испытывают трудности с приемом пищи[8] .

Мера функциональной независимости (FIM)

  1. Самообслуживание: оценка = 37
  2. Контроль сфинктера: оценка = 14
  3. Перемещения: оценка = 18
  4. Локомоция: оценка = 12
  5. Социальное познание: оценка = 10
  6. Коммуникация: оценка = 12

Общий балл FIM = 103

Результаты для этой меры результатов были предсказаны на основе статей Gannotti и соавт.[14] и Sandström и соавт.[15].

Для получения дополнительной информации о FIM, пожалуйста щелкните здесь

Тест ходьбы за 6 минут

Нет единого мнения в литературе о том, какие тесты баланса являются действительными для взрослого населения с церебральным параличом. Однако было показано, что этот тест надежен для взрослых с церебральным параличом[16] и он используется исследователями для записи эффектов их вмешательств с населением людей с церебральным параличом (средний возраст 15,5 лет)[17].

Метры пройдены за 6 минут: 239 м

Для получения дополнительной информации о тесте ходьбы за 6 минут щелкните здесь

Тест оценки системы равновесия (BESTest)

Нет единого мнения в литературе о том, какие тесты баланса являются действительными для взрослого населения с церебральным параличом. Однако этот тест используется исследователями при изучении взрослого населения с спастическим церебральным параличом [18]и поэтому мы используем его здесь.

Следующее указывает на 6 подсистем, измеряемых с помощью BESTest. Оценка представлена в процентах от возможной общей оценки в каждом разделе.

  1. Биомеханические ограничения: оценка =57
  2. Пределы устойчивости/вертикальность: оценка =76
  3. Предварительные постуральные регулировки: оценка =39
  4. Постуральные реакции: оценка=28
  5. Сенсорная ориентация: оценка=64
  6. Устойчивость при ходьбе: оценка=67

Результаты для этой меры результатов были предсказаны на основе статьи Opheim и соавт.[18] Для получения дополнительной информации о BESTest, пожалуйста щелкните здесь

```

Клиническое впечатление

Диагноз физиотерапевта

Функциональные нарушения моторики, влияющие на правую сторону и приводящие к сниженной способности передвигаться и участвовать в повседневной деятельности.

Список проблем

  • Слабость из-за нарушенного произвольного моторного контроля вследствие недостаточной координации сокращений агонистических и антагонистических мышц
  • Постоянное подошвенное сгибание, вызывающее трудности с походкой из-за высокого тонуса и контрактуры в мышцах-сгибателях стопы
  • Сильная спастичность в правой руке, приводящая к сниженной амплитуде движений и неспособности участвовать в повседневной деятельности
  • Сниженная способность передвигаться самостоятельно и, следовательно, сниженная возможность участвовать в повседневной деятельности из-за нарушенных произвольных движений, равновесия и спастичности[19].

Цели лечения, ориентированные на пациента

Краткосрочные цели (0-8 недель)

  • Способность иметь менее подвижные суставы с высокой спастичностью, которые могут быть пассивно перемещены в достаточной степени для гигиены кожи к концу 4 недель
  • Способность оставаться в вертикальном положении после незначительных внутренних возмущений с умеренной поддержкой к концу 4 недель
  • Способность самостоятельно стоять и ходить с использованием вспомогательных средств для ходьбы к концу 8 недель

Долгосрочные цели (9-24 недели)

  • Способность оставаться в вертикальном положении после умеренных внутренних возмущений для увеличения независимости при передвижении через 16 недель
  • Поддержание доступного объема движений в суставах, пораженных спастичностью, за 24 недели для облегчения передвижения и предотвращения контрактур
  • Способность выполнять и восстанавливать способность выполнять определенные базовые повседневные активности (BADLs), например, указанные в SF-36, за 24 недели, увеличивая силу и выносливость
  • Сделать 5 шагов между параллельными брусьями без использования рук на брусьях и без потери равновесия через 16 недель
  • Способность передвигаться в течение 20 минут без ощущения усталости и с ограниченной помощью со стороны помощников для увеличения способности выполнять ADL в течение 24 недель
  • Способность использовать технологические устройства, такие как пульт от видеоигр и смартфон, для участия в социальных мероприятиях к концу 24 недель

Подход к вмешательству: тело, структура и домен ICF

Для получения дополнительной информации о доменах ICF и ДЦП, пожалуйста, смотрите здесь

Чтобы достичь целей по телу, структуре и функциям, которые являются основой для более функциональных целей, представленных в следующем разделе, мы нацелились на три основные области с помощью вмешательств

  1. Укрепление
    • С целью увеличения способности к ходьбе и выполнению ADL
  2. Объем движений
    • С целью ухода за кожей и облегчения контрактур
  3. Равновесие
    • С целью увеличения способности к ходьбе и выполнению ADL

Используемые техники:

Укрепление
  • Укрепление осуществлялось с 0 до 24 недель
  • Увеличение веса и сопротивления происходило по мере необходимости, когда упражнения переставали представлять вызов для пациента.
СуставМышцыУпражнения
Плечо

[20] *

Двуглавая мышца плечаСгибания рук с легкими гантелями, закрепленными на руках по мере необходимости

10 повторений, 3 сета, 3 раза в неделю, до уровня легкой усталости к концу дня

Трехглавая мышца плечаРазгибания трехглавой мышцы плеча с легким сопротивлением с помощью эластичной ленты, закрепленной на руках по мере необходимости.

10 повторений, 3 сета, 3 раза в неделю, до уровня легкой усталости к концу дня

Большая грудная мышцаСидя жим грудной в положении, используя эластичные ленты легкого сопротивления, закрепленные на руках по мере необходимости.

10 повторений, 3 сета, 3 раза в неделю, до уровня легкой усталости к концу дня

Дельтовидная мышцаСидя отведение руки в сторону с легким сопротивлением с помощью эластичных лент, закрепленных на руках по мере необходимости.

10 повторений, 3 сета, 3 раза в неделю, до уровня легкой усталости к концу дня

БедроСгибателиСгибание бедра сидя с использованием ленты сопротивления по мере необходимости

10 повторений, 3 сета, 3 раза в день, 3 дня в неделю, до уровня легкой усталости к концу дня

ГоленостопДорсифлексорыУкрепление дорсифлексии сидя с легким сопротивлением с помощью эластичной ленты

10 повторений, 3 сета, 3 раза в день, 3 дня в неделю, до уровня легкой усталости к концу дня

*Статья указывает на группы мышц и параметры, но не на конкретные упражнения. Упражнения были выбраны нами редакторами, как соответствующие для пациента.

Растяжка
  • Растяжка проводилась с 0 до 24 недель.
  • Растяжки выполнялись для поддержания диапазона.
  • Держится 20 секунд 3 раза и повторяется 3 раза в день до уровня легкой растяжки, если не указано иное.
СуставГруппа мышцРастяжка
ПлечоАддукторыПассивное отведение плеча терапевтом или помощником
Запястье и кистьСгибатели запястьяПассивное сгибание запястья терапевтом или помощником или его непораженной рукой
Сгибатели пальцевПассивное сгибание пальцев терапевтом или помощником или его непораженной рукой
Пронаторы предплечьяПассивная пронация предплечья терапевтом или помощником или его непораженной рукой
БедроАддукторыЛежа на спине с разведенными в стороны коленями
СгибателиЛежа на животе
КоленоСгибателиЛежа на животе с очень легким весом на лодыжках для разгибания коленей
ГоленостопПлантарные сгибателиХождение по беговой дорожке на наклонной поверхности по 30 минут каждый день для уменьшения контрактур суставов. Прогресс включал увеличение наклона еженедельно[21].
Равновесие
  • Тренировки равновесия проводились с 0 до 24 недель

Упражнение:  Равновесие через обучение APA в соответствии с исследованием Su и Chow[22] с параметрами, определенными терапевтами данного случая

  • Упражнения по вращению корпуса в положении стоя с поддержкой, например, сгибание через тело для увеличения способности поддерживать равновесие при выполнении задач.
  • 10 повторений, 3 сета, 3 раза в день, 3 дня в неделю, до легкого вызова для поддержания себя
  • Упражнения на равновесие прогрессировались увеличением возмущений, когда предыдущие переставали представлять вызов для пациента.

Подход к интервенции: Активность и Участие

Для охвата всех доменов в соответствии с МКФ, мы также внедрили функциональные тренировочные упражнения, которые помогли нашему клиенту достичь своих целей в области активности, что привело к достижению независимого участия в повседневной деятельности.

Для достижения его функциональных целей мы сосредоточились на трех основных областях интервенции:

  1. Тренировка Ходьбы
    • С целью научиться передвигаться с использованием костылей с предплечьем самостоятельно на 150 м
  2. Тренировка Тонкой Моторики Верхних Конечностей
    • Чтобы удовлетворить желание клиента участвовать в видеоиграх и пользоваться технологиями, такими как мобильный телефон с сенсорным экраном
  3. Аэробная подготовка
    • Чтобы позволить клиенту участвовать в повседневной деятельности, такой как передвижение по дому, проведение времени с друзьями и т.д., не чувствуя усталости

Используемые Техники:

Тренировка Ходьбы

Недели 0-8: Тренировка на Беговой Дорожке

Исследование Хессе и др.,[23] показывает, что у людей, которые не могут ходить и имеют гемипарез, тренировка на беговой дорожке с утяжелением тела может быть эффективной в восстановлении нормальной способности ходить за более короткий срок по сравнению с тренировкой на суше. Эта терапия также использовалась у детей с спастическим церебральным параличом с хорошими результатами[24]. Мы решили начать тренировку ходьбы нашего пациента с тренировки на беговой дорожке с утяжелением следующим образом:

  • Начали с пациента в стропе над беговой дорожкой, снижая нагрузку на 30% от массы тела пациента и постепенно увеличивали к полной нагрузке как можно быстрее. Пациент не должен был сидеть в стропе в любой момент во время терапии[23].
  • Беговая дорожка была установлена на комфортную скорость ходьбы. Один терапевт и физический терапевт ассистент контролировали движение таза и нижних конечностей в пространстве для обучения пациента чувству правильного цикла ходьбы в течение 10 минут, которые служили разогревом.
  • Затем пациент ходил без помощи терапевта еще 10-20 минут с немного увеличенной скоростью, за чем следовало охлаждение.
  • Цель этой терапии заключалась в том, чтобы постепенно увеличивать количество веса, которое пациент мог выдержать, достигнув полной несущей способности и использования поручней при ходьбе с надеждой на то, что это увеличит пригодность пациента к правильной ходьбе и восстановлению способности к ходьбе[23].

Недели 9-16: Тренировка с Параллельными Перекладинами

  • Тренировка ходьбы сначала выполнялась в течение 5 минут в день и увеличивалась на 5 минут в неделю с 9 по 16 недели
  • Эта терапия включала серию упражнений, включая шаг вперед, шаг назад, шаги в тандеме, а также шаги с узкой базой поддержки. Каждый шаг выполнялся 4-5 шагов или до тех пор, пока клиент не достигал конца параллельных перекладин
  • Как только клиент продвинулся до выполнения 4-5 непрерывных шагов в пределах параллельных перекладин, мы включили альтернативные задачи, такие как поворот головы для осмотра во время ходьбы, отпускание одной руки от поручня, прохождение препятствий и отсчет назад на тройки с 97

Недели 17-24: Ритмическая Аудиторная Стимуляция

  • Это было внедрено, как только пациент продвинулся до уровня, когда работа идет над скоростью и темпом ходьбы. Исследования показывают, что это может быть полезным методом увеличения темпа, скорости и длины шага у пациентов со спастическим церебральным параличом[25].
  • Это включало 30-минутные сеансы ходьбы, выполняемые 3 раза в неделю с 17 по 24 недели
  • Клиенту изначально было предложено гулять в своем собственном темпе босиком на протяжении 30 метров, в то время как терапевт считал его шаги/минуту, чтобы определить темп. Темп метронома был затем установлен на темп клиента, как только его нога коснулась земли. Был выбран простой ритмический музыкальный паттерн и синхронизирован с ударов метронома, чтобы клиент мог ходить под них[25].
Тренировка Тонкой Моторики Верхних Конечностей:

Недели 0-4: Зеркальная терапия и моторное воображение Тренировка

  • Первоначально использовалось, пока пациент занимался упражнениями на укрепление, специфичными для запястья и кисти. Терапия длилась 4 недели и проводилась по 1 часу 3 раза в неделю.
  • Теория моторного воображения предполагает, что оно является необходимым условием для моторного планирования[26]. Прежде чем мы начали с тренировкой моторного выполнения верхней конечности, мы внедрили методы моторного планирования/воображения с клиентом для тренировки когнитивных аспектов действия с целью, что это положительно повлияет на способность клиента выполнять движения.
  • Эта форма терапии была изучена в популяции взрослых после инсульта и предполагается, что она может быть эффективной формой реабилитации в популяции с церебральным параличом по мнению Стинбергена и др.[26].
  • Терапия включала в себя использование зеркальной коробки, где пациент размещал свою не поврежденную конечность напротив коробки и выполнял разгибание и сгибание запястья, отведение и приведение пальцев, а также локтевое и лучевое отклонения. Пациенту было предложено представить, что он выполняет движения обеими руками с правильным временем и последовательностью движений.
  • Терапия также включала в себя инструктаж терапевта, направленный на то, чтобы пациент представлял себе выполнение функциональных задач, таких как завязывать шнурки, использовать мобильный телефон и загрузка посудомойки, как это было предложено в предыдущих исследованиях, использующих эту терапию[26] и это соответствовало целям пациента.

Недели 4-16: Упражнения с компьютерными играми

  • Из-за выраженного пациентом желания взаимодействовать с компьютерами и использовать цифровые технологии, мы попытались сделать тренировку тонкой моторики верхних конечностей значимой для него, включив использование компьютерных игр. Для этого мы использовали технологию сенсоров miniBird, согласующуюся с результатами кейс-исследования, проведенного Стурмом и др.[27].
  • Интервенция, направленная на тонкую моторику, началась с упражнений по манипуляции руками с использованием различных объектов разного размера, веса и текстуры. Выбранный объект был прикреплен к датчику, и затем пациент выбирал компьютерную игру для применения движений. Эти игры имели разный уровень активности и включали обводение лабиринтов, рисование упражнений и функциональные задачи, такие как размещение объектов в шкафах, переворачивание карт и стереогнозис, аналогичные техникам, описанным в исследовании Брауна и др.[28]. Пациент начал с игр с медленными скоростями, требующими меньше точности и визуально-пространственного планирования, и прогрессировал, увеличивая эти параметры.
  • Интервенция проводилась 3 раза в неделю по 45 минут с 4 по 16 неделю с начала терапии.

Недели 17-24: Упражнения в Интернете

  • После этого пациенту были даны инструкции и установлено оборудование для выполнения аналогичных задач дома с использованием системы компьютеризированной игры, разработанной терапевтом. Терапевт был доступен по веб-камере, чтобы убедиться, что пациент выполняет задания правильно.

http://home.cc.umanitoba.ca/~petersii/wren/computer-assisted-rehabilitation-exercise-system-for-finger-hand-and-arm-functions.html

Аэробная Подготовка
  • Мы включили аэробную подготовку с пациентом, чтобы помочь ему увеличить свою способность участвовать в активностях с друзьями и семьей. Это включало:
    • Аэробные упражнения и спортивные занятия для улучшения общей кардиоваскулярной формы[4], чтобы позволить ему выполнять больше функциональных активностей без необходимости в отдыхе, в сочетании с обучением пациента важности упражнений и обсуждением препятствий для внедрения физической активности в жизнь пациента[4]
    • Мы включили пошаговую программу упражнений аэробной подготовки. Мы начали с того, что пациент выполнял велосипедную тренировку в положении полулежа в течение 15 минут с умеренной-умеренной интенсивностью (3METs). Объем активности увеличивался на 20% каждую неделю в течение 4 недель, после чего время снижалось обратно до 15 минут и интенсивность повышалась. Это продолжалось в течение 24 недель.
```html

Итог

Обучение пациента, когда и как часто нужно обращаться к медицинским работникам, было подчеркнуто перед выпиской. Рекомендации NICE указывают, что взрослые с церебральным параличом должны связаться со своей междисциплинарной командой, когда их способность выполнять ежедневные действия ухудшается или если они рассматривают возможность хирургического лечения[7]. Этот пациент живет с церебральным параличом с одного года и уже имеет междисциплинарную медицинскую команду, поэтому направления не требовались. Пациент достиг целей амбулаторной физиотерапии и был выписан домой с планом упражнений. План упражнений будет включать аналогичные упражнения из интервенции, чтобы пациент мог поддерживать свою функциональность.

Измерение результатов после интервенции

Классификационная система крупной моторной функции (GMFCS)

Уровень 3 [без изменений]

Опросник здоровья SF-36

  1. Жизненная сила (энергия/усталость): оценка = 80 [оценка была 60 на исходном уровне]
  2. Ограничения роли из-за эмоциональных проблем: оценка = 200 [оценка была 100 на исходном уровне]
  3. Социальное функционирование: оценка = 125 [оценка была 75 на исходном уровне]
  4. Эмоциональное благополучие: оценка = 120 [оценка была 80 на исходном уровне]
  5. Боль в теле: оценка = 90 [оценка была 65 на исходном уровне]
  6. Физическое функционирование: оценка = 200 [оценка была 50 на исходном уровне]
  7. Ограничения роли из-за физических проблем: оценка = 200 [оценка была 500 на исходном уровне]
  8. Общее здоровье: оценка = 50 [оценка была 50 на исходном уровне, без изменений]

Индекс массы тела (BMI)

5’5 дюймов и вес 120 фунтов, что делает его индекс массы тела 20, по сравнению с индексом массы тела 18,3 на исходном уровне.

Функциональная независимость (FIM)

  1. Самообслуживание: оценка = 40 [оценка была 37 на исходном уровне]
  2. Контроль сфинктера: оценка = 14 [оценка была 14 на исходном уровне]
  3. Перемещения: оценка = 20 [оценка была 18 на исходном уровне]
  4. Локомоция: оценка = 13 [оценка была 12 на исходном уровне]
  5. Социальное познание: оценка = 12 [оценка была 10 на исходном уровне]
  6. Коммуникация: оценка = 13 [оценка была 12 на исходном уровне]

Общая оценка FIM = 112 [оценка была 103 на исходном уровне]

Тест шестиминутной ходьбы

Метров пройдено за 6 минут: 302 м [239 м на исходном уровне]

BEST

  1. Биомеханические ограничения: оценка = 65 [оценка была 57 на исходном уровне]
  2. Пределы стабильности/вертикальность: оценка = 79 [оценка была 76 на исходном уровне]
  3. Предвосхищающие постуральные корректировки: оценка = 50 [оценка была 39 на исходном уровне]
  4. Постуральные реакции: оценка = 55 [оценка была 28 на исходном уровне]
  5. Сенсорная ориентация: оценка = 82 [оценка была 64 на исходном уровне]
  6. Стабильность в походке: оценка = 70 [оценка была 67 на исходном уровне]

Другие отмеченные результаты

  • Диапазон движений увеличился приблизительно до 80% от полного диапазона движений к концу 12 недель, что позволило легкость в соблюдении правил гигиены кожи.
  • Диапазон движений плантарных флексоров значительно увеличился, так что улучшение в диапазоне движения подошвенного сгибания на 90% было замечено.
  • Улучшение равновесия позволило пациенту оставаться в вертикальном положении при умеренной внутренней возмущении, например, чтобы дотянуться до глаза.
  • Походка улучшилась до такой степени, что пациент смог передвигаться с помощью костылей для предплечий, демонстрируя адекватное и функциональное сгибание бедра и разгибание колена в начале фазы размаха и "пятка стоп" при первом контакте. У пациента больше не наблюдалось кругового движения и приведения правого бедра в фазе размаха. Таз пациента показал уменьшение переднего наклона с начала интервенции, а ствол показал уменьшение жесткости с видимым движением на всех стадиях походки. В целом, скорость ходьбы увеличилась, время стояния на правой и левой стороне выровнялось, и пациент продвинулся к средству для передвижения, требующему меньшей стабильности.

Обсуждение

Этот 24-летний пациент с ЦП обратился к физиотерапии, чтобы улучшить свою способность передвигаться, выполнять АДЛ и уменьшить боль. После 24 недель физиотерапевтического лечения пациент показал измеримые улучшения в ходьбе, равновесии, а также увеличение независимости с АДЛ. Пациент был выписан с домашней программой упражнений (HEP) после 24 недель, так как он достиг всех своих целей амбулаторной физиотерапии.

Это исследование случая можно широко применить к другим аналогичным случаям. Пациент, обсуждаемый в случае выше, представляет очень распространенную картину людей с ЦП. Большинство людей испытывают спастическую форму ЦП, как этот пациент. Также у этого пациента были многие из общих симптомов, связанных с состоянием.[6] Это указывает на то, что этот случай, вероятно, будет применим к большинству молодых взрослых с ЦП.

Интервенции, используемые в течение этого 24-недельного плана лечения, успешно показали, что возможно увеличить независимость благодаря структурным и функциональным интервенциям у молодых взрослых с ЦП. Эти интервенции могут значительно повлиять на их функциональную способность выполнять АДЛ самостоятельно. Это исследование случая также подтвердило, что для успешности интервенций они должны быть ориентированы на цели и значимы для пациента. Это было показано в исследовании выше и важно учитывать при проектировании интервенций, особенно для популяций/пациентов, у которых не хватает мотивации.

Окончательное последствие этого исследования связано с отсутствием доказательств и исследований в этой популяции. Существует очень мало руководящих материалов для практикующих физиотерапевтов относительно работы с этой популяцией пациентов. Вышеприведенное исследование случая показывает, что когда есть ограниченные исследования по валидированным измерениям результатов, определенные измерения, которые были валидированы для детей (18 лет и младше) с ЦП, все еще используются в взрослой популяции в клиниках и в исследованиях. Вышеприведенное исследование случая показывает, что это успешный способ подхода к оценке и переоценке молодых взрослых с ЦП.

В целом, этот случай был успешным и является крайне значимым для текущей литературы и передаваемым на аналогичные случаи, отдельных пациентов и популяции. Этот случай продолжает пополнять ограниченный пул знаний о физиотерапии с молодыми взрослыми с ЦП. Однако самым важным последствием этого случая было то, что он показывает, что в ситуациях, когда пациенты сталкиваются с условиями, где есть ограниченные доказательства, валидированные интервенции из аналогичных популяций с аналогичными симптомами и проявлениями могут быть использованы, и успех может быть достигнут.

```

Ссылки

  1. ↑ Петерсон, М., Лукащик, Л., Мут, Т., Эспозито, П., Хаапала, Х., Гордон, П., Хурвиц, Е и др. (2013). Велотренажёр с креслом — это возможный и безопасный способ физической активности для взрослых с тяжелыми двигательными нарушениями из-за церебрального паралича. Архив физической медицины и реабилитации, (94), 401-407. PMID: 23063881
  2. ↑ Страусс, Д., Брукс, Дж., Розенблум, Л. и Шавель, Р. (2008). Продолжительность жизни при церебральном параличе: обновление. Развитие медицины и детская неврология, 50(7). PMID: 18611196
  3. ↑ 3.0 3.1 Боттос, М., Феличиангели, А., Счиуто, Л., Герикке, К., и Вианелло, А. (2001). Функциональный статус взрослых с церебральным параличом и его значение для лечения детей. Развитие медицины и детская неврология, 43(8), 516–528. PMID: 11508917
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Сламан, Дж., Реброэк, М., ван дер Слот, В., Твиск, Дж., Вензинк, А., Стам, Х., ван ден Берг-Эмонс, Р., и Исследовательская группа Learn 2 Move. (2014). Может ли изменение образа жизни улучшить физическую подготовку у подростков и молодых людей со спастическим церебральным параличом? Рандомизированное контролируемое испытание. Архивы физической медицины и реабилитации, 95, 1646-1655. PMID: 25067790
  5. ↑```htmlReddihough DS, Collins KJ. Эпидемиология и причины детского церебрального паралича. Australian Journal of Physiotherapy. 2003 Янв 1;49(1):7-12. PMID: 12600249
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. Эпидемиология детского церебрального паралича: заболеваемость, нарушения и факторы риска. Disability and Rehabilitation. 2006 Янв 1;28(4):183-91. PMID: 16467053
  7. ↑ 7.0 7.1 Национальный институт здравоохранения и клинического усовершенствования. (2008). Детский церебральный паралич у взрослых, руководство NICE. Получено из: https://www.nice.org.uk/guidance/ng119/resources/cerebral-palsy-in-adults-pdf-66141606816709
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Rapp CE, Torres MM. Взрослый с детским церебральным параличом. Archives of Mamily medicine. 2000 Май 1;9(5):466. PMID: 10810953
  9. ↑ Dobson F, Morris ME, Baker R, Graham HK. Классификация походки у детей с детским церебральным параличом: систематический обзор. Gait & Posture. 2007 Янв 1;25(1):140-52. PMID: 16490354
  10. ↑ 10.0 10.1``````htmlPalisano RJ, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston MH. Достоверность содержания расширенной и пересмотренной системы классификации крупной моторной функции. Developmental Medicine & Child Neurology. 2008;50:744-50. PMID: 18834387
  11. ↑ CanChild Centre for Childhood Disability Research. GMFCS – E & R Система классификации крупной моторной функции расширенная и пересмотренная. Система классификации [интернет]. Институт прикладных медицинских наук, Университет Макмастера; 2007 [цитировано в мае 2019]. Доступно по адресу: https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/058/original/GMFCS-ER_English.pdf
  12. ↑ Morgan PE, Soh SE, McGinley JL. Качество жизни, связанное со здоровьем, у взрослых с церебральным параличом и его связь с падениями и снижением подвижности: предварительное поперечное исследование. Health and quality of life outcomes. 2014 Dec;12(1):132.PMID: 25176595
  13. ↑ Bhaumik S, Watson JM, Thorp CF, Tyrer F, McGrother CW. Индекс массы тела у взрослых с интеллектуальной недостаточностью: распределение, связи и последствия для сервисов: популяционное исследование распространенности. Journal of Intellectual Disability Research. 2008 Apr;52(4):287-98.PMID: 18339091
  14. ↑``````htmlGannotti ME, Gorton III GE, Nahorniak MT, Masso PD. Результаты походки и участия у взрослых с церебральным параличом: серия исследований случаев с использованием смешанных методов. Журнал инвалидности и здоровья. 2013 Июл 1;6(3):244-52.PMID: 23769484
  15. ↑ Sandström K. Взрослые с церебральным параличом: жизнь с пожизненной инвалидностью (Докторская диссертация, Электронная пресса Университета Линчёпинга). 2009.URN: urn:nbn:se:liu:diva-15771
  16. ↑ Andersson C, Asztalos L, Mattsson E. Тест на шестиминутную ходьбу у взрослых с церебральным параличом. Исследование надежности. Клиническая реабилитация. 2006 Июн;20(6):488-95.PMID: 16892931
  17. ↑ Brien M, Sveistrup H. Интенсивная программа виртуальной реальности улучшает функциональный баланс и подвижность подростков с церебральным параличом. Педиатрическая физическая терапия. 2011 Окт 1;23(3):258-66.PMID: 21829120
  18. ↑ 18.0 18.1 Opheim A, Jahnsen R, Olsson E, Stanghelle JK. Баланс в отношении ухудшения ходьбы у взрослых с спастическим билатеральным церебральным параличом. Физическая терапия. 2012 Фев 1;92(2):279-88. PMID: 22033070
  19. ↑ Opheim, Arve, Jahnsen, Reidun, Olsson, Elisabeth, et al. Функция ходьбы, боль и усталость у взрослых с церебральным параличом: 7-летнее исследование. 2009;51(5):381-8. doi: 10.1111/j.1469-8749.2008.03250.x
  20. ↑ Hutzler Y, Rodrıguez BL, Mendoza Laiz N, Dıez I, Barak S. Эффекты программы тренировочных упражнений на силу рук и запястий, функцию и повседневную активность у взрослых с тяжелым церебральным параличом. 2013;34(12):4343-54. doi: 10.1016/j.ridd.2013.09.015.
  21. ↑ Lorentzen J, Kirk H, Fernandez-Lago H, Frisk R, Scharff Nielsen N, Jorsal M, et al. Обучение на беговой дорожке с уклоном снижает жесткость голеностопного сустава и улучшает активный диапазон движений при ходьбе у взрослых с церебральным параличом. Инвалидность и реабилитация. 2017;39(10):987-93. doi: 10.1080/09638288.2016.1174745
  22. ↑ Su IYW, Chow DHK. Предварительные постуральные корректировки в задачах стоячего достижения среди взрослых среднего возраста с диплегическим церебральным параличом. Журнал моторного поведения. 2016;48(4):309-18. doi: 10.1080/00222895.2015.1092938
  23. ↑ 23.0 23.1 23.2 Hesse S., Bertelt C., Jahnke M. T., Schaffrin A., Baake P., Malezic M., et al. Обучение на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела по сравнению с физиотерапией у не амбулаторных гемипаретических пациентов. Инсульт. 1995 Июн 1;26(6):976–81. doi: 10.1161/01.STR.26.6.976
  24. ↑ Schindl MR, Forstner C, Kern H, Hesse S. Обучение на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела у не амбулаторных пациентов с церебральным параличом. 2000;81:6.PMID: 10724074
  25. ↑ 25.0 25.1 Kim SJ, Kwak EE, Park ES, Cho S-R. Дифференциальные эффекты ритмической аудиостимуляции и нейроразвивающего лечения/Бобат по влиянию на паттерны ходьбы у взрослых с церебральным параличом: рандомизированное контролируемое испытание. Клиническая реабилитация. 2012 Окт;26(10):904–14. doi:10.1177/0269215511434648
  26. ↑ 26.0 26.1 26.2 Steenbergen B, Crajé C, Nilsen DM, Gordon AM. Обучение моторному воображению при гемиплегическом церебральном параличе: потенциально полезный инструмент для реабилитации. Развивающая медицина и детская неврология. 2009;51(9):690–6. doi: 10.1111/j.1469-8749.2009.03371.x
  27. ↑ Szturm T, Peters JF, Otto C, Kapadia N, Desai A. Специфичная для задачи реабилитация функции пальцев и рук с использованием интерактивных компьютерных игр. Архивы физической медицины и реабилитации. 2008 Ноя;89(11):2213–7.doi:10.1016/j.apmr.2008.04.021
  28. ↑ Brown SH, Lewis CA, McCarthy JM, Doyle ST, Hurvitz EA. Эффекты обучения на дому через Интернет на функцию верхних конечностей у взрослых с церебральным параличом. Нейрореабилитация и восстановление нейронов. 2010 Июл;24(6):575–83. doi: 10.1177/1545968310361956
```

Вопросы и комментарии