Войти

Введение в сигналы тревоги при серьёзной патологии

08.12.2024
24 просмотра

Введение

Только около 1% всех случаев заболеваний опорно-двигательного аппарата в первичной медико-санитарной помощи будут вызваны серьезной патологией.[1][2] Такие патологии включают инфекцию позвоночника, синдром конского хвоста, перелом и злокачественное новообразование.[3] Перелом позвонка является самой распространенной серьезной патологией позвоночника, после которой следует метастатическое костное заболевание.[4]

Однако, несмотря на низкие показатели заболеваемости, эти состояния следует рассматривать как дифференциальные диагнозы, когда пациенты обращаются с болью в спине - особенно если пациент не реагирует ожидаемым образом или начинает ухудшаться.[1] Ранняя идентификация серьезной патологии крайне важна по нескольким причинам:

  • Прогноз улучшается при ранней диагностике
  • Пациенты лучше переносят лечение
  • Результаты лучше
  • Качество жизни лучше сохраняется[1]

Тем не менее, определение серьезных патологий может быть сложным, так как они часто маскируются под мышечно-скелетные заболевания, особенно на ранних стадиях болезни. По мере прогрессирования заболевания его легче идентифицировать, так как пациенты становятся системно нездоровыми.[1]

"Наша задача как медицинских профессионалов заключается в попытке выявить [серьезные патологии] на ранней стадии." -- Лаура Финукейн

Что такое красный флаг?

"Красные флажки (Red Flags, RFs) - это признаки и симптомы, связанные с выявлением серьезных скрытых патологий, которые могут имитировать боль в опорно-двигательном аппарате."[5]

Красные флажки — это конкретные признаки, полученные из медицинской истории пациента и клинического обследования, которые обычно связаны с высоким риском наличия серьезного заболевания, такого как инфекция, рак или перелом.[6]

  • Красные флажки не являются диагностическими тестами и не обязательно предсказывают диагноз или прогноз, но служат скорее руководствами по клиническому прогнозированию.
  • Их основная функция — повышать подозрение терапевта при их совокупности[6]


Система флажков описывает клинические и психологические флажки и состоит из красных, оранжевых, желтых, синих и черных. Чтобы узнать больше о различных типах флажков, пожалуйста, см. Система флажков. Чтобы больше узнать о неофициальном типе флажков, предложенном Луи Гиффордом, пожалуйста, см. Розовые флажки и сухожилия.

  • Клинические флажки свойственны многим областям здоровья — например, красные флажки являются индикаторами возможной серьезной патологии, такой как воспалительные или неврологические состояния, структурные повреждения опорно-двигательной системы, проблемы кровообращения, подозрение на инфекции, опухоли или системные заболевания.
  • Если предполагается, что они подозреваемые, то требуется срочное дополнительное обследование и часто хирургическая консультация.


Вопросы скрининга на красные флажки были разработаны для помощи в выявлении серьезной спинальной патологии.[1]

  • Эти вопросы не используются последовательно в различных руководствах, и существует мало доказательств, подтверждающих их использование[7][8][9]
  • Существует 163 различных элемента, которые могут считаться красными флажками, все из которых являются объектом интерпретации.[10] Это включает:[10]
    • 119 элементов в истории болезни пациента
    • 44 элемента в физическом обследовании
  • Из-за этих факторов целесообразность использования красных флажков была подвергнута сомнению.[10] Однако клиницист все равно должен определить, подходит ли состояние пациента для консервативного лечения или необходима консультация специалиста.

"Таким образом, несмотря на отсутствие консенсуса в руководствах или исследованиях, красные флажки по-прежнему считаются наиболее надежным клиническим индикатором потенциальной серьезной патологии и остаются фундаментальными для процесса оценки."[10]

Общие красные флажки

  • Возраст старше 50 лет
  • Прогрессирующие симптомы
  • Торакальная боль
  • Анамнез рака
  • Потеря веса
  • Злоупотребление наркотиками
  • Боль ночью
  • Общее недомогание (лихорадка)
  • Ночные поты[1]

Доказательства для красных флажков

"Итак, мы знаем, что красные флажки - это клинические индикаторы возможной серьезной спинальной патологии. Это физические проявления значительной медицинской патологии. И мы используем их исторически в течение многих лет [...] Но существует список элементов, которые мы должны интерпретировать. И моя интерпретация этих красных флажков может очень сильно отличаться от вашей интерпретации и интерпретации кого-то другого." -- Лаура Финукан[1]

Рисунок 1. Финукан Л. Уровень беспокойства - вступление в красные флажки в серьезной патологии слайд. Plus, 2020.

Некоторые красные флажки показали высокую точность. К ним относятся:

  • недавняя травма и возраст более 50 лет связаны с вертебральным переломом[7]
  • аналогично, "анализ рака" и "сильное клиническое подозрение" имеют эмпирические доказательства высокой диагностической точности для злокачественных новообразований[11]


В целом, утверждается, что скрининг на красные флажки для боли в пояснице не был успешным:[8]

  • красные флажки обычно имеют низкую диагностическую точность[7]
  • нет консенсуса в руководствах по тому, какие красные флажки следует использовать[12] или когда клиницисты должны действовать[1]


Согласно Куку и др.,[8] есть четыре ключевые причины, почему скрининг на красные флажки не был успешным:

  • Симптомы красных флажков не исключают серьезную спинальную патологию, но и не идентифицируют её. Клинические тесты на красные флажки не имеют низких негативных вероятностных отношений, что значит, что они не могут "исключить" красный флажок, даже если тест отрицательный.[8]
  • Существует большая изменчивость в том, как определяются красные флажки, что ограничивает исследования и клинический прогресс.[8]
  • Большинство руководств рекомендуют скрининг на красные флажки, а затем рекомендуют всем, у кого они обнаруживаются, пройти обширное диагностическое тестирование,[8] даже если присутствует только один симптом. Однако, по крайней мере 80% пациентов будут иметь по крайней мере один красный флажок.[1] Кроме того, важно помнить, что "истинный скрининг" может проводиться только на доклинической стадии, когда нет явных симптомов заболевания (т.е. до того, как физиотерапевт увидит пациента). Таким образом, наш скрининг на красные флажки на самом деле является стратегией управления, которая не включает в себя скрининг в медицинском понимании.[8]
  • Клиницисты не проводят скрининг на красные флажки, а управляют условиями, которые они видят. И как отмечают Кук и др., красные флажки больше связаны с прогнозом, чем с серьезной патологией (например, перелом, рак).[8]

Альтернативный подход в клинической практике

По-прежнему рекомендуется, чтобы медицинские специалисты использовали "красные флажки" для выявления потенциально серьезной патологии.[10]

  • Последние исследования сосредоточены на создании альтернативного подхода к скринингу "красных флажков".
  • Ключевым аспектом этой структуры является большее внимание к контексту "красного флажка".
  • Вся история пациента должна учитываться, и врачи должны задавать достаточно детальные вопросы, чтобы понять контекст ответов на вопросы скрининга "красных флажков".[1]

Например:

  • История онкологических заболеваний: важно выяснить, где находился исходный рак. Некоторые виды рака могут повысить уровень подозрения на метастазы в позвоночнике.[1] Пять видов рака, наиболее вероятно распространяющихся в позвоночник, это:
    • молочная железа
    • предстательная железа
    • легкое
    • почка (почечный рак)
    • щитовидная железа
  • Потеря веса: необъяснимая потеря веса является поводом для беспокойства (потеря веса ожидается, если пациент был на диете, больше занимается спортом или принимает новые лекарства, или у него есть боль, так как эти факторы могут подавить аппетит пациента).[1]
  • Ночная боль: многие пациенты с болями в спине жалуются на ночную боль. Важно узнать больше о качестве этой боли. Пациент, который может снова заснуть, не вызовет того же уровня подозрения, что и пациент, который не может снова заснуть или вынужден встать, чтобы сесть на стул и вернуться ко сну.[1]

Структура

Уровень беспокойства

Уровень беспокойства рассматривается (пожалуйста, смотрите Рисунок 2). Структура поощряет врачей не просто полагаться на один "красный флажок", а учитывать контекст пациента и контекст "красного флажка/флажков", включая прогрессирование симптомов и сопутствующие заболевания.[13]

Решение

Врачу нужно решить, есть ли уровень беспокойства. Если его нет, можно начинать лечение. Если есть какое-то беспокойство, врач может рассмотреть пробное лечение, но нужно будет следить за пациентом в течение времени и пересматривать лечение при необходимости. "Красные флажки" должны регулярно учитываться и переоцениваться. Недостаточно просто рассматривать "красные флажки" на первоначальной оценке.[13]

Если есть более тревожные признаки, врач должен учитывать их срочность. Это медицинская чрезвычайная ситуация (например, синдром хвоста коня), требующая немедленного действия, или потенциальные метастазы, которые могут подождать несколько дней, но все же требуют срочной направленности?[13]

Маршрут

Маршрут помогает врачам понять, что делать с пациентами, у которых проявляются тревожные признаки. Этот маршрут изменяемый и гибкий — пациент может перемещаться между маршрутами.[13]

Резюме
  • Раннее выявление серьезной патологии крайне важно:
    • пациенты лучше переносят лечение
    • результаты лучше
    • качество жизни улучшается
  • Может быть сложно выявить серьезные патологии, поскольку они могут маскироваться под мышечно-скелетные состояния, особенно на ранних стадиях
  • Поэтому мы должны рассматривать серьезную патологию как альтернативный диагноз. Нам нужно рассмотреть, как "красный флажок" проявляется для конкретного пациента. Контекст имеет решающее значение.
  • "Красные флажки" должны переоцениваться на каждом приеме.
  • Важно определить, по какому маршруту должен следовать пациент, чтобы гарантировать, что он получит надлежащую помощь вовремя.

Ссылки

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Финукане Л. Введение в курс о красных флагах при серьезной патологии. Plus, 2020.
  2. ↑ Мелман Э, Махер CG, Нидс С, Мачадо GC. Многие люди, поступившие в больницу с предварительным диагнозом несерьезной боли в спине, впоследствии обнаруживают, что серьезная патология является основной причиной. Clin Rheumatol. 2022 Июн;41(6):1867-71.
  3. ↑ Чу EC, Трейгер RJ. Первичное обследование людей с болью в спине, обратившихся за хиропрактическим уходом: ретроспективный обзор карт в объединенных клиниках Гонконга. Med Sci Monit. 2022 Сен 27;28:e938042.
  4. ↑ Финукане Л, Гринхалг С, Селф Дж. Какие красные флаги помогают раннему обнаружению метастатической болезни костей при болях в спине? Physiotherapy Practice and Research. 2017;38(2): 73-77.
  5. ↑ Мазелли Ф, Палладино М, Барбари В, Сторари Л, Россеттини Г, Теста М. Диагностическая ценность красных флагов при тораколюмбальной боли: систематический обзор. Disabil Rehabil. 2022 Апр;44(8):1190-1206.
  6. ↑ 6.0 6.1 Финукане LM, Дауни А, Мерсер С, Гринхалг SM, Бойссонно УГ, Пул-Гоудзвард AL и др. Международная структура для красных флагов для потенциально серьезных спинальных патологий. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
  7. ↑ 7.0 7.1 7.2 Премкумар А, Годфри В, Готтшалк MB, Боден SD. Красные флаги для боли в спине не всегда действительно красные. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  8. ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 Кук CE, Джордж SZ, Рейман МП. Проверка красных флагов для боли в спине: здесь нечего смотреть, проходите мимо: повествовательный обзор. British Journal of Sports Medicine. 2018;52: 493–496.
  9. ↑ Бадц CR, Ренн-Смидт Н, Томсен JNL, Хансен RP, Кристиансен DH. Опыт первичных физиотерапевтов при скрининге на серьезные патологии среди их пациентов: качественное исследование. Phys Ther. 2022 Май 5;102(5):pzac026.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 Юссуф М, Финукане Л, Селф Дж. Красные флаги для раннего обнаружения спинальной инфекции при боли в спине. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(606).
  11. ↑ Верхааген AP, Дауни A, Махер CG, Коес BW. Большинство красных флагов для злокачественности в руководство по болям в спине не имеют эмпирической поддержки: систематический обзор. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  12. ↑ Верхааген AP, Дауни A, Попал Н, Махер C, Коес BW. Красные флаги, представленные в текущем руководстве по боли в спине: обзор. Европейский журнал о позвоночнике. 2016 Сен 1;25(9):2788-802.
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 13.3 Финукане Л, Селф Дж, Мерсер С, Гринхалг С, Дауни А, Пул A и др. Доказательно обоснованная структура клинических рассуждений для врачей в условиях серьезной патологии в курсе о позвоночнике слайд. Plus2020.