Введение
Боль в пояснице является ведущей причиной инвалидности во всем мире.[1] Тем не менее, большинство пациентов с болью в пояснице, с радикулопатией или без нее, могут быть эффективно пролечены в условиях первичной медико-санитарной помощи.[2] В частности, пациенты с острой неродикулопатической болью в спине обычно отмечают улучшение симптомов при простых методах лечения, таких как образование, изменение образа жизни, тепло, массаж и некоторые лекарства.[3] Таким образом, физиотерапевты играют ключевую роль в лечении этих пациентов.
Однако для некоторых пациентов, особенно с периферическими симптомами, может быть не совсем ясно, связана ли их боль с патологией в поясничном отделе позвоночника или нет. Поэтому очень важно, чтобы физиотерапевты могли проводить комплексную оценку и обладали необходимыми навыками клинического мышления для того, чтобы исключить или диагностировать патологию поясничного отдела позвоночника.
Определение источника боли
Ряд структур имеют схожие модели отражения боли, как и поясничный отдел позвоночника, включая тазовый пояс и бедро. Более того, проблемы с бедром и поясницей могут сосуществовать, что может дополнительно усложнить клиническую картину. [4] Определенные внутренние органы также могут отражать боль в поясничный отдел - так называемые "маскирующиеся спинальные проблемы"[5], и их тоже следует учитывать в дифференциальной диагностике.
Есть также ряд красных флажков, которые следует проверить при оценке спинальной боли, включая:[6]
- Недавняя травма и возраст старше 50 лет[7]
- История рака и сильное подозрение[8]
- Прогрессирование симптомов
- Торакальная боль
- Потеря веса
- Злоупотребление наркотиками
- Ночная боль
- Общее недомогание (лихорадка)
- Ночные поты
Финукан и коллеги разработали рамочную программу для руководства клиницистами при рассмотрении красных флажков и эскалации лечения.[9] Для получения дополнительной информации на эту тему, пожалуйста, нажмите здесь.
Классификация боли
После исключения красных флажков существует несколько способов классификации боли, включая:
- Поведение боли (например, ноцицептивное, ноцицептивное воспалительное и невропатическое)[10]
- Оценка боли
- Конкретные инструменты для скрининга боли в спине (например, инструмент STarT Back)
Эти инструменты могут быть использованы на ранних этапах оценки для помощи терапевту в формировании клинической картины пациента и в принятии решения относительно путей лечения для пациентов, отнесенных к категории низкого, среднего или высокого риска.[11] Даже пациенты, которым присвоена высокая степень риска хронического болевого синдрома, могут получить пользу от немедикаментозных подходов, таких как физические упражнения и мобилизация позвоночника и т. д.[2]
Еще один способ исключения боли в поясничном отделе во время оценки - это рассмотреть, к какой из следующих категорий лучше всего относятся симптомы пациента:[12]
- Очевидно спиногенетические симптомы - симптомы явно исходят из позвоночника. Примеры могут включать:
- Появление боли в пояснице после конкретного, определенного инцидента
- Боль распространяется в ногу при движении поясницы
- Очевидно не спиногенетические симптомы - симптомы явно не связаны с позвоночником. Примеры могут включать:
- Четкий механизм травмы в периферической области, например, "хлопок" в колене, указывающий на разрыв передней крестообразной связки
- Отсутствие истории или жалоб на позвоночник
- Неочевидно спиногенетические симптомы - симптомы не явно, но потенциально могут исходить из позвоночника. Эти случаи сложнее классифицировать. Примером может быть:
- Пациент, жалующийся на боль в правом бедре после длительного бега - так как поясничный отдел может отражать боль в бедро, необходимо исключить его вовлеченность в клинической оценке
Субъективная оценка для неочевидно спиногенетических симптомов
*Пожалуйста, обратите внимание: это не руководство по полному обследованию, а скорее концентрируется на конкретных точках, необходимых для исключения вовлеченности поясничного отдела позвоночника. Подробное обсуждение субъективной оценки боли в спине можно найти здесь.
Полезно нанести области боли на карту тела. Было установлено, что диаграммы боли в теле имеют достаточную внутрииспытательную и межиспытательную надежность для измерения распределения и местонахождения боли у пациентов с острой и хронической болью в пояснице с радикулопатией или без нее.[13] На карте тела терапевт должен определить:[12]
- Области, которые в настоящее время проблематичны
- Области, которые не проблематичны
- Области, которые могут быть проблематичными, но в настоящее время не вызывают беспокойства, включая предыдущую боль или скованность в пояснице
При просмотре карты тела может быть очевиден четкий дерматомный или дисковый паттерн, что указывает на связь с поясничным отделом позвоночника.
Важно связать выводы карты тела с субъективной историей пациента. Когда пациент жалуется на периферические симптомы без ясного механизма травмы, это повысит уровень подозрений, что поясничный отдел может быть вовлечен.[12]
``````htmlОбъективная оценка при неочевидных спиногенных симптомах
*Опять же, обратите внимание, что это не полное руководство по оценке. Вместо этого в этом разделе обсуждаются конкретные особенности оценки, которые могут помочь подтвердить или исключить участие поясничного отдела позвоночника. Для более детального описания оценки поясничного отдела позвоночника, пожалуйста, нажмите здесь.
При проведении объективной оценки крайне важно проявлять последовательность и обеспечивать качество тестирования.
Объективная оценка может включать:
- Анализ походки
- Наблюдение
- Пальпация
- Тестирование диапазона движений
- Специальные тесты (например, неврологические и нейродинамические тесты)[14]
Необходимо удостовериться, что глубина тестирования соответствует симптомам пациента. Например, тестирование диапазона движений поясницы один раз может быть недостаточным для выявления согласованных симптомов у пациента, у которого боль возникает только после 20 минут бега.[12]
Тестирование миотомов
Неврологическое тестирование, в частности тестирование миотомов, может предоставить полезную информацию о патоанатомии в поясничном отделе позвоночника, что может указать на прогноз. При тестировании миотомов важно:[12]
- Соблюдать последовательность
- Сравнивать обе стороны
- Повторять тесты для уточнения результатов
- Спросить пациента, замечает ли он слабость во время тестирования
Рассмотреть:[12]
- Тестирование пациента в положении лежа на спине, так как это менее вероятно вызовет обострение для поясницы
- Начать тестирование с дистальных отделов (например, со стоп), поскольку:
- Эти движения менее вероятно вызывают обострение для поясницы, чем проксимальные, такие как сгибание бедра
- Радикулопатии чаще связаны с нижним поясничным отделом, нежели с верхним
Следующее видео демонстрирует тестирование миотомов нижних конечностей.
Тестирование диапазона движений поясницы
Тестирование диапазона движений поясницы продемонстрировано в следующем видео.
При тестировании диапазона движений важно обращать внимание на качество движения и реакцию пациента на боль. Тестирование диапазона движений проводится с учетом раздражительности пациента - когда проблема не является очевидно спиногенной, пациенты, как правило, менее раздражительны.[12]
При флексии / экстензии, тестировании сгибания в стороны, обратите внимание на:[12]
- Аберрантные движения
- Признак Гауэрса (см. видео ниже)
- Согласованную периферическую боль
- Жесткость
У менее раздражительных пациентов может быть необходимо повторное тестирование движений, особенно в гипомобильных участках до применения контролируемого рывка в различных направлениях. Также следует включить тест квадранта поясницы (см. видео ниже).[12]
Пассивное вспомогательное тестирование позвонков
Для проверки поясницы тестируйте пассивное вспомогательное движение позвонков как в центральной, так и в односторонней области. Глубина и интенсивность тестирования будут зависеть от раздражительности пациента. Левая и правая стороны должны ощущаться одинаково как для врача, так и для пациента.[12]
Сухая иглотерапия
В некоторых случаях сухая иглотерапия может быть использована для оценки поясницы. Если у вас есть лицензия на выполнение этой процедуры, можно ввести иглу в паравертебральные мышцы до ламины и оценить реакцию боли в пояснице. Если реакция боли не возникает и обе стороны равны, это подтверждает отсутствие проблем в пояснице.[12]
Нейродинамическое тестирование
Нейродинамические тесты используются для проверки чувствительности нервной системы. Они часто используются для оценки пациентов с возможными защемлениями нервов. Эти тесты удлиняют нервное ложе для увеличения напряжения на нервные структуры.[20] Нейродинамические тесты поясницы включают тест поднятия прямой ноги и тест "согнувшегося".
При тестировании нейродинамики:[12]
- Оцените поднятие прямой ноги перед тестом "согнувшегося"
- Сравните левую и правую стороны
- Проверьте соответствующую боль пациента
- Различайте между мышечно-скелетной и нервной системами - например, если симптомы вызваны при дорсальной флексии во время поднятия прямой ноги, переосмотрите симптомы при дорсальной флексии с ногой в нейтральном положении в положении лежа на спине
Выводы
При попытке исключить участие поясницы, особенно у пациентов, у которых нет очевидной спиногенной боли, крайне важно, чтобы терапевты:
- Собирали полную историю болезни
- Оценивали объективные тесты в зависимости от раздражительности пациента - тестирование должно быть достаточным, чтобы вызвать реакцию
- Соблюдали последовательность и повторяли тесты, чтобы гарантировать точность результатов
- Могли интерпретировать результаты оценки, чтобы подтвердить или исключить участие поясницы
Ссылки
- ↑ Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S и др. Что такое боль в пояснице и почему на нее нужно обратить внимание. Lancet. 2018;391(10137):2356-2367.
- ↑ 2.0 2.1 Диагностика и лечение боли в пояснице в первичной медицинской помощи. Adrian Traeger, Rachelle Buchbinder, Ian Harris, Chris Maher. CMAJ Ноя 2017, 189 (45) E1386-E1395; DOI: 10.1503/cmaj.170527
- ↑ Parr, A., & Askin, G. (2020, Декабрь). Неризомные боли в пояснице: оценка и лечение, основанное на доказательствах. Australian Journal of General Practice. Королевский австралийский колледж врачей общей практики. https://search.informit.org/doi/10.3316/informit.553846456305189
- ↑ Prather H, Cheng A, Steger-May K, Maheshwari V, Van Dillen L. Физическое обследование бедра и поясничного отдела позвоночника у людей, обращающихся с болью в пояснице, с болью в нижних конечностях или без нее. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(3):163-72.
- ↑ Walcott B, Coumans J, Kahle K. Диагностические ловушки в хирургии позвоночника: маскирующие хирургическое заболевание позвоночника. Neurosurgical Focus. 2011;31(4).
- ↑ Finucane L. Введение в курс Красные флаги в серьезной патологии. Physioplus. 2020.
- ↑ Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Красные флаги для боли в пояснице не всегда действительно красные. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
- ↑ Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Большинство красных флагов в руководствах по онкологии при боли в пояснице не имеют эмпирической поддержки: систематический обзор. Pain. 2017;158(10):1860-8.
- ↑ Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL и др. Международная структура для красных флагов потенциальных серьезных патологий спинного. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-72.
- ↑ Pain Behaviours. (2020, 20 мая). Physiopedia, . Извлечено 23:30, 21 апреля 2021 из https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Pain_Behaviours&oldid=238652.
- ↑ STarT Back Screening Tool. (2020, 27 ноября). Physiopedia, . Извлечено 23:38, 21 апреля 2021 из https://www.physio-pedia.com/index.php?title=STarT_Back_Screening_Tool&oldid=260588.
- ↑ 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 Rainey N. Введение в курс Очистка поясничного отдела позвоночника. Physioplus. 2021.
- ↑ Southerst D, Côté P, Stupar M, Stern P, Mior S. Надежность диаграмм боли в теле в количественном измерении распространения и расположения боли у пациентов с мускулоскелетной болью: систематический обзор. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36(7):450-9.
- ↑ Albazli K, Alotaibi M, Almoallim H. Боль в пояснице. В Навыки в ревматологии (стр. 127-138). Springer, Сингапур.
- ↑ Функциональное общество управления болью. Тестирование миотомов экспертом. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=UodWTD_IRb8 [последний доступ 06/7/2021]
- ↑ Функциональное общество управления болью. Экспертное обследование диапазона движений поясницы. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=6ZV7y-L8QwY [последний доступ 06/7/2021]
- ↑ Студенческий физиотерапевт. Признак Гауэра. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=TOQ9TFwMIc4 [последний доступ 20/5/2021]
- ↑ Студенческий физиотерапевт. Тест на поясничный квадрант. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=BgDokpTKME8 [последний доступ 20/5/2021]
- ↑ Функциональное общество управления болью. Экспертное тестирование дополнительной подвижности поясницы. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=jhqPp9JGq9s [последний доступ 06/7/2021]
- ↑ Baselgia LT, Bennett DL, Silbiger RM, Schmid AB. Негативные нейродинамические тесты не исключают нейрональной дисфункции у пациентов с невропатиями. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(3):480-86.
- ↑ Клинический физиотерапевт. Тесты на напряжение нижних конечностей | Клинический физиотерапевт. Доступно на: https://www.youtube.com/watch?v=R8Z1qI7N6Zw [последний доступ 20/5/2021]