Возрастной гиперкифоз

Введение

Возрастной гиперкифоз поражает 20-40% пожилых людей и может быть описан как чрезмерное переднее искривление грудного отдела позвоночника, связанное со старением^[1]

• Переднее искривление грудного отдела позвоночника является нормальным и присутствует из-за формы позвонков и межпозвонковых дисков,
• Кифоз с углом более 40° определяется как гиперкифоз.^[1]

Общие причины возрастного гиперкифоза, которые были зафиксированы, включают плохую осанку, обезвоживание межпозвонковых дисков и снижение силы разгибателей спины. Возрастной гиперкифоз может:

• Вызывать симптомы, такие как боль в спине, боль в шее, онемение верхних конечностей или ягодиц
• Низкое психологическое благополучие, такое как депрессия и низкая самооценка^[2]
• Приводить к нарушениям подвижности грудной клетки (связанной с грудным отделом позвоночника), что может привести к дыхательным затруднениям

• Увеличивать биомеханическое напряжение на позвоночник, что может привести к увеличенному риску развития компрессионных переломов позвонков
• Увеличивать риск падений и переломов из-за плохой походки
• Нарушение физических функций, например, это влияет на базовое функционирование и повседневную жизнь, что отражается на качестве жизни ^[3][4]
• Смертность - может быть фактором риска преждевременной смерти. Увеличение угла кифоза приводит к увеличению уровня смертности. Некоторые исследования связывают это увеличение с дыхательной смертью^[5]

Клинически значимая анатомия

Позвоночник состоит из позвонков, межпозвонковых дисков и спинного мозга и имеет разные области и изгибы. Важные части грудного отдела позвоночника включают:

• Кости
• Суставы
• Нервы
• Связки
• Межпозвонковые диски
• Мышцы

Грудной отдел позвоночника относительно жесткий по сравнению с другими частями позвоночника из-за наличия грудной клетки, связок и тонких, жестких межпозвонковых дисков.^[6][7]

Эпидемиология/Этиология

• Грудной кифоз варьируется в жизни от 20 до 29 градусов.
• Заболеваемость и распространенность гиперкифоза варьируются от 20% до 40% среди мужчин и женщин.^[3]
• После 40 лет угол кифоза обычно начинает увеличиваться быстрее у женщин, чем у мужчин.
• Угол варьируется от 43 до 52 градусов у женщин в возрасте 55-60 лет до 52 градусов у женщин в возрасте между 76-80 годами.
• Увеличение нормального грудного искривления может быть связано с различными состояниями и психосоциальными факторами:

1. Остеопороз и переломы позвонков. Однако только у одной трети людей с серьезными измерениями кифоза было зафиксировано наличие переломов позвонков на рентгенограмме.^[5]
2. Депрессия, неуверенность, уныние и тревожность ^[8][9]
3. Постепенные изменения структуры и механики соединительной ткани, которые в конечном итоге приводят к потере эластичности и подвижности, что вызывает неспособность противодействовать гравитации, тянущей тело вперед ^[10][3]
4. Слабость мышц (часто из-за ослабления мышц разгибателей позвоночника) ^[10]
5. Дефициты в соматосенсорной, зрительной и вестибулярной системах способствуют потере вертикального контроля постуры
6. Снижение проприоцептивного и вибрационного ввода из суставов нижних конечностей приводит к нарушенному восприятию вертикального выравнивания ^[3]

Характеристики/Клиническая картина

Симптомы грудного гиперкифоза (основные из них)

• Увеличенное переднее искривление грудного отдела позвоночника. Это может происходить со временем и не всегда обнаруживается самим пациентом, а скорее его друзьями и семьей (если у человека внезапно появляется круглая спина, требуется консультация врача, так как это может быть связано с другими проблемами со здоровьем).
• Трудности с подъемом со стула без использования рук
• Плохой баланс (ощущение того, что можно потерять равновесие и упасть)
• Пониженная скорость походки
• Широкая база поддержки при стоянии и походке (чтобы избежать падения)
• Снижение скорости подъема по лестнице^[3]
• В тяжелых случаях гиперкифоза - затрудненное дыхание из-за потери жизненной емкости легких^[3]

Дифференциальный диагноз

• Остеопороз
• Перелом позвонков
• Дисбаланс мышц, вызванный нервно-мышечными заболеваниями
• Анкилозирующий спондилит
• Кифоз Шейерманна (см. R изображение)

Диагностические процедуры

Существуют различные валидационные диагностические процедуры для измерения гиперкифоза:

Наиболее валидированный метод оценки грудного кифоза - это рентгеновские снимки позвоночника в боковой проекции в положении стоя. Используется для получения измерения Угла Кобба (с бокового снимка позвоночника) и является текущим золотым стандартом для количественной оценки грудного кифоза.^[5](рисунок справа)

Несколько неинвазивных методов на поверхности кожи были использованы для клинического измерения, включая кифометр Дебруннера, Flexicurve и Spinal Mouse

• Кифометр измеряет угол кифоза. Рычаги устройства размещаются на вершине и основании грудной кривизны (остистые отростки T2/T3 сверху и T1/T12 снизу). Используя математическую формулу, мы можем сильно коррелировать с рентгенологически измеренным грудным углом Кобба.^[11]
• Гибкая линейка Flexicurve - это гибкая линейка, которая выравнивается по остистому отростку C7 до L5–S1; линейка формуется под кривизну позвоночника. Индекс кифоза рассчитывается как ширина, деленная на длину грудной кривизны, умноженная на 100. Значение индекса кифоза выше 13 определяется как гиперкифотическое.^[12]
• Spinal Mouse ® - это устройство, которое в сочетании с компьютерной программой (PC) оценивает кривизны позвоночного столба без использования вредного излучения.^[13]
  NB: Существует разумная корреляция (ICC = 0.68) между рентгенологической и стоящей клинической оценкой кифоза.^[14]

Меры исхода

• Инструмент оценки исходов Общества исследования сколиоза (SRS-22): Шкала SRS-22 оценивает функцию, боль, самовосприятие, психическое здоровье и удовлетворенность лечением. Существует результаты, связывающие гиперкифоз с увеличением болевых ощущений, понижением самовосприятия и снижением общей функции и общей активности. R-значения для этого анализа кифоза (0.40–0.66) были значительно выше, чем для величины сколиоза в сравнении с баллами анкеты SRS (0.16–0.26). Таким образом, инструмент SRS может быть даже более подходящим для оценки пациентов с гиперкифозом. ^[15]
• Расстояние затылок-стена
• Трагус (хрящевой выступ) до стены
• Шкала боли в шее и инвалидности
• Тест Timed Up and Go TUG

Клиническое обследование

Гиперкифотическую осанку можно обследовать клинически с помощью качественной визуальной оценки терапевта. Это можно сделать следующим образом:

• Оценка передней кривизны позвоночника, принимая во внимание, что изменения в грудной кривизне могут быть вызваны измененной осанкой в других областях (например, поясница)

• Тест Трагус до стены, Расстояние затылок-стена

• Измерение количества 1,5-сантиметровых блоков, необходимых для поддержки головы.

Нет исследований, сравнивающих эти меры с рентгеном, который является золотым стандартом.^[16]

Медицинское управление

Фармакологическое лечение - фокус на антирезорбтивную или костеобразующую терапию, так как у многих пациентов с возрастным гиперкифозом низкая плотность костей или переломы позвоночника.^[3]

Два хирургических варианта: вертебропластика и кифопластика^[17](в основном помогают облегчить боль, уменьшить физическую инвалидность, уменьшить угол кифоза).
1. Кифопластика - процедура, используемая для снижения боли у пациентов с переломами позвоночника и для коррекции деформации позвоночника. ^{[18] [17]}

2. Вертебропластика - хирург вводит акриловый костный цемент непосредственно в перелом позвонка.^{[18] [19]}Эта операция имеет тот же риск, что и кифопластика, а именно утечка жидкости и потенциальное повреждение спинного мозга.^[18]

Управление Лечебной Физкультурой

Систематический обзор упражнений для возрастной гиперкифотической осанки 2014 года пришел к выводу, что существует несколько высококачественных исследований, предполагающих умеренную пользу (уменьшение гиперкифоза на 1,67°-3,74°) от упражнений по сравнению с контрольной группой.^[4]

Упражнения должны (сначала) проводиться под наблюдением физиотерапевта или сертифицированного инструктора.

Методы упражнений и дозировка должны быть адаптированы к способностям и потребностям отдельного пациента.

Основные цели управления лечебной физкультурой должны быть: ^[3]

Увеличение силы мышц-выпрямителей спины

• Повышение подвижности разгибания позвоночника
• Улучшение осаночной осведомленности
• Профилактика компрессионных переломов позвонков
• Сохранение или восстановление физической функции и предотвращение дальнейшего ухудшения

Стратегии управления ЛФК включают^[20]:

Тренировка коррекции осанки через растяжку и упражнения на укрепление для уменьшения гиперкифотической кривизны и предотвращения прогрессирования состояния.

• Упражнения на дыхание помогают улучшить толерантность к физической активности за счет увеличения легочной емкости, напр. упражнения на диафрагмальное дыхание
• Управление болью с использованием методов, таких как тепло, лед, и/или электрическая стимуляция, такая как чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS).
• Миофасциальная/мягкотканная мануальная терапия (с использованием методов рук) и мобилизация плеч для улучшения гибкости позвоночника.
• Специализированные корсеты или терапевтическое тейпирование для уменьшения угла кривизны.
• Образование с целью улучшения осанки и активностей повседневной жизни и облегчения физического функционирования.
• Упражнения на равновесие и тренировка походки для увеличения общей физической подготовки и снижения риска падений.

Методы упражнений включают:

(Все методы ниже были изучены с помощью РКИ: уровень доказательности = 1B)

• Хатха йога, модифицированная для людей с гиперкифозом^[21]: Позиции должны сосредотачиваться на технике дыхания, растяжении напряженных мышечных групп и укреплении слабых/заторможенных мышечных групп (например, ромбовидных мышц)

• Мануальные мобилизации^{[22] [23]}: Мобилизации должны проводиться в соответствии с шкалой мобилизации суставов Мейтленда
• Активные мобилизации/растяжки грудной области, плеч и широчайшей мышцы спины^[24][22][23]
• Укрепление мышц^{[25] [22][26] [27]}: Разгибание грудного отдела позвоночника (паравертебральные мышцы), мышцы живота, аддукторы лопатки, сгибание плеч, аддукция, абдукция ^[25] и сгибание/разгибание локтя в положении стоя
• Тренировка на осознание осанки (в положении стоя и сидя): визуальная (изображения или зеркало), слуховая (с указаниями от терапевта) и/или тактильная обратная связь (терапевт, тейпирование). ^{[22] [23][25]}

Этапы тренировки осознания осанки:

Объясните пациенту, какая поза является проблематичной

• Демонстрация правильной осанки, объяснение каждого движения, которое должно быть сделано:

1. Живот подтянут (легкое сокращение)
2. Колени слегка согнуты
3. Плечи назад (= ретракция лопатки): может помочь внешняя ротация в плече, чтобы сопровождать это движение
4. Грудь вверх
5. Подбородок приподнят

• Пусть пациент попробует это сделать сам, пройдя по всем пунктам. Как только пациент сформирует умение сохранять правильную позицию осанки на короткий промежуток времени, можно использовать тейпирование и случайные напоминания (таймер) для обеспечения сохранения осанки в течение дня.

Заключительные замечания

Кифоз распространён среди пожилых людей, увеличивает риск переломов и смертности, а также ассоциируется с нарушением физической работоспособности, здоровья и качества жизни.

Скрининг на гиперкифоз может быть легко внедрен в клинической практике, и на сегодняшний день имеющиеся данные свидетельствуют о том, что относительно простые, доступные и недорогие консервативные вмешательства оказывают благоприятное воздействие для уменьшения гиперкифоза, улучшения качества жизни и снижения риска будущих переломов как у мужчин, так и у женщин, включая:

• Физиотерапия
• Упражнения
• Использование корсетов
• Интервенции с использованием тейпов^[28][5]

Ссылки

``````html (Last accessed 18.4.2020)

• ↑ http://www.spineuniverse.com/conditions/kyphosis/anatomy-kyphosis
• ↑ Mulligan et al., B. (2015). The Mulligan Concept of Manual Therapy: Textbook of Techniques. Chatswood, NSW, Australia: Elsevier.
• ↑ Fon et al., G. (1980). Thoracic kyphosis: range in normal subjects. AJR Am J Roentgenol , 134 (5), 979-83.
• ↑ Lewis et al., J. (2010). Clinical measurement of the thoracic kyphosis. A study of the intra-rater reliability in subjects with and without shoulder pain. BMC Musculoskeletal Disorders , 1 (11), 39.
• ↑ <sup>10.0 10.1</sup> Hinman et al., M. (2004). Comparison of thoracic kyphosis and postural stiffness in younger and older women. Spine J , 4 (4), 413-7.
• ↑ Korovessis et al. (2001). Prediction of thoracic kyphosis using the Debrunner kyphometer. J Spinal Disord , 67-72.
• ↑ Teixeira et al. (2007). Reliability and validity of thoracic kyphosis measurements using the flexicurve method. Brazilian Journal of Physical Therapy , 199-204.
• ↑ Bowtech Spinal Mouse Доступно из:https://spinalmouse.ro/en (Дата последнего доступа 18.4.2020)
• ↑ Kado et al. (2006). Сравнение рентгенологического измерения кифоза в положении лёжа и клинического измерения в положении стоя у пожилых женщин: Исследование Fracture Intervention Trial. Spine , 463-467.
• ↑ Petcharaporn et al. (2007). Взаимосвязь между грудным гиперкифозом и инструментом оценки результатов Общества исследований сколиоза. Spine , 226-231.
• ↑ Kado DM. (2009). Реабилитация гиперкифотической осанки у пожилых. Eur J Phys Rehabil Med , 583-93
• ↑ <sup>17.0 17.1</sup> Goh et al. (2000). Сравнение трех методов измерения грудного кифоза: последствия для клинических исследований. Rheumatology , 310-315.
• ↑ <sup>18.0 18.1 18.2</sup> Pradhan et al., B. (2006). Кифопластическое уменьшение остеопоротических компрессионных переломов позвонков: коррекция локального кифоза по сравнению с общим сагиттальным выравниванием. Spine , 15 (31(4)), 435-41.
• ↑ Wardlaw et al., D. (2009). Эффективность и безопасность баллонной кифопластики по сравнению с нехирургическим лечением компрессионного перелома позвонков (FREE): рандомизированное контролируемое испытание. Lancet , 373 (9668), 1016-24.
• ↑ http://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=a26d7f6b-85dd-4461-9685-be7a8e5d5725
• ↑ Greendale et al., G. (2009). Йога уменьшает кифоз у пожилых женщин и мужчин с гиперкифозом взрослого возраста: результаты рандомизированного контролируемого испытания. J Am Geriatr Soc , 57, 1569-79.(LoE: 1b)
• ↑ <sup>22.0 22.1 22.2 22.3</sup> Bautmans et al., I. (2010). Реабилитация с использованием ручной мобилизации грудного кифоза у пожилых женщин в постменопаузе с остеопорозом. J Rehabil Med. , 42, 129-135. (LoE: 1b)
• ↑ <sup>23.0 23.1 23.2</sup> Bennell et al., K. (2010). Влияние программы упражнений и мануальной терапии на физические нарушения, функции и качество жизни у людей с остеопоротическим переломом позвонков: рандомизированное, однозависимое пилотное испытание. BMC Musculoskelet Disord , 11-36. (LoE: 1b)
• ↑ https://www.t-nation.com/training/heal-that-hunchback
• ↑ <sup>25.0 25.1 25.2</sup> Abreu et al., D. (2012). Влияние физических упражнений на грудной гиперкифоз у пожилых женщин в постменопаузе с остеопорозом. Osteoporosis Int. , 23, 120. (LoE: 1b)
• ↑ Benedetti et al., M. (2008). Влияние адаптированной программы физической активности на группу пожилых людей с согнутой осанкой: клиническая и инструментальная оценка. J Neuroeng Rehabil , 5, 32. (LoE: 2b)
• ↑ Itoi et al., E. (1994). Влияние упражнений на укрепление спины на осанку у здоровых женщин в возрасте от 49 до 65 лет. Mayo Clin Proc , 69, 1054-9. (LoE: 1b)
• ↑ Katzman WB, Wanek L, Shepherd JA, Sellmeyer DE. Возрастной гиперкифоз: причины, последствия и методы лечения. журнал ортопедической и спортивной физической терапии. 2010 Jun;40(6):352-60. Доступно из:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907357/ (Дата последнего доступа 18.4.2020)

```