Установленный пациент с ампутацией ниже колена: случай из практики ампутанта.

Содержание

Заголовок

Случай пациента с ампутацией ниже колена: исследование клинического случая пациента с ампутацией

Аннотация

Пожилая пациентка с ампутацией ниже колена справа была переведена в нашу службу по уходу и реабилитации для пожилых. Она была госпитализирована из-за ослабления физического состояния и сокращения независимости при перемещениях и мобильности в связи с гриппом А и недавно перенесенным инсультом мозжечка в начале 2015 года. Недавно у нее был падение, и ее протез не подходил должным образом. Она прошла курс реабилитации, сосредоточенный на восстановлении независимости в надевании/снимании протеза и восстановлении независимости при всех перемещениях, пользовании туалетом и мобильности с ходунком.

Ключевые слова

ампутация ниже колена, диабет, старше 65, установившийся ампутант

Характеристики клиента

Жалоба:

• 87-летняя женщина поступила в больницу с общей слабостью и усталостью и сниженной независимостью при перемещениях и мобильности. Недавнее падение при передвижении.

Медицинский диагноз:

• Грипп А. Антецеденты болезни (Красный = факторы риска ампутации)
• Периферическое сосудистое заболевание (наиболее частая причина потери конечности в целом)^[1]
• Сахарный диабет второго типа (люди с диабетом имеют в 10 раз больший риск ампутации)^[2]
• Ампутация ниже колена справа (плюсы этого уровня ампутации включают сохранение коленного сустава и возможность использования протеза на основе полки надколенника)
• Хроническая болезнь почек
• Инсульт мозжечка в январе 2015 года (еще один признак атеросклеротического заболевания)

• Не курит (Стоит отметить, что риск ампутации выше, когда периферическое сосудистое заболевание и диабет сосуществуют)

Социальная история: (Следует учитывать социальную ситуацию, включая доступную поддержку, профессию, хобби и домашнюю среду) ^[3]

• На пенсии и живет в доме престарелых
• Обычно самостоятельно надевает/снимает протез ниже колена на основе полки надколенника с манжетой
• Ранее передвигалась самостоятельно с ходунком и была независима при всех перемещениях и пользовании туалетом
• Требуется минимальная помощь при принятии душа
• Больничная кровать
•Имеет собственное инвалидное кресло

• Нет близких родственников

Результаты обследования

• Полный активный объем движений в верхних и низших конечностях без контрактуры, например, полное разгибание правого бедра и колена
• Остаточная конечность - хорошо заживший шрам и нет Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (ICF)^[4]
• Нарушения
- Легкая остаточная слабость правой верхней конечности (4/5)
- Легкая остаточная слабость правой нижней конечности (4/5)
- Уменьшение координации правой верхней и нижней конечности
- Уменьшение ловкости рук

• Усталость

• Изменение объема остаточной конечности дистально и плохая посадка протеза
• Боль в остаточной конечности при весовой нагрузке на протез
• Ограничения активности
- Требуется помощь одного человека при надевании/снимании протеза, раньше могла делать это самостоятельно
- Расстояние, на которое может самостоятельно передвигаться на инвалидной коляске, ограничено усталостью
- В настоящее время только поворотные перемещения и не передвигалась с момента последнего инсульта
- Требуется помощь одного человека при всех перемещениях, ранее могла это делать самостоятельно - Требуется помощь одного человека при пользовании туалетом, в то время как раньше могла это делать самостоятельно
• Ограничения участия
- Невозможность посещать социальные группы в доме престарелых без помощи кого-то другого
- Невозможность выходить в сообщество с ходунком, как делала это ранее под присмотром
• Факторы окружающей среды
 - Хорошо оборудована в доме престарелых с уровнем заботы с помощью одного человека, если требуется. Уже имеет больничную кровать, собственное инвалидное кресло, протез и супер-ходунки
• Личные факторы
 - Очень мотивированная и настойчивая женщина, хорошо участвовала в процессе постановки целей. Нет местной поддержки от семьи. Находится уже на стадии 'принятия и надежды' горя^[5]
  

Клиническая гипотеза

Недавняя потеря независимости в технике надевания/снимания протеза, перемещениях и мобильности, вызванная ухудшением состояния в связи с медицинскими заболеваниями и недавним инсультом. Изменение объема остаточной конечности, вероятно, связано с потерей мышечной массы, влияющей на посадку протеза. Боль, скорее всего, вызвана эффектом поршневания при передвижении с протезом и излишне глубоким положением в гнезде.

Пониженное доверие к передвижению связано с недавним падением и снижением силы и координации с правой стороны. В связи с фоном NIDDM и текущей техникой поворотного перемещения в сочетании с текущей плохой посадкой протеза возникают опасения по поводу потенциального увеличения риска повторной ампутации остаточной и/или контралатеральной конечности. Хорошие когнитивные способности, мотивация и признаки хорошего потенциала к реабилитации для возвращения к базовым функциям.

Цели, поставленные пациентом. Как было подчеркнуто на первой неделе, для эффективного и действенного обслуживания людей с ампутацией важно, чтобы медицинская команда работала вместе над целями, согласованными с пациентом^[6][7][8]

Краткосрочные цели:

• Добиться хорошей посадки протеза в течение 4/7

• Восстановить независимость в надевании/снимании протеза за 1/52
• Быть способной ходить до/от ванной комнаты с подмостками и под присмотром за 1/52
• Самостоятельно добраться до ванной комнаты, переместиться и воспользоваться туалетом за 2/52

Долгосрочные цели:

• Вернуться в дом престарелых и поддерживать независимость при всех перемещениях и иметь возможность увеличивать дистанции перемещения с собственным ходунком и под присмотром первоначально, но в конечном счете самостоятельно

Интервенция

На основе Рекомендаций BACPAR по предотвращению падений у ампутантов нижних конечностей^[9]

Оценка рисков
•Оценка Хендрикса (медицинский персонал)


• Время подъема и походка = 1 минута 45 секунд (> 30 секунд указывает, возможно, на предрасположенность к падениям)

• Оценка Тинетти указала на высокий риск падений

• Рекомендовано делать перемещения в обход с ходунком на передних колесах и при помощи одного человека

• Пересмотр медицинского персонала рецептов лекарств для выявления факторов, способствующих риску падений, и лечение медицинского состояния

Программа упражнений (идеи взяты из книги Гейли о растяжке и укреплении для ампутантов нижних конечностей)


• Назначены упражнения для выполнения с терапевтическими ассистентами для повышения силы правой верхней и нижней конечности и упражнения на выносливость
• Практика надевания/снимания. Оценка походки и образование

• Назначен ходунок на передних колесах, так как его основное преимущество заключается в том, что он позволяет максимальную стабильность при движении

• Переучивание походки сосредоточено на уменьшении длины шага, чтобы избежать чрезмерной быстрой установки правого коленного сустава при первом контакте из-за слабости квадрицепса и снижения координации

Достижение хорошей посадки протеза


• Физиотерапевт пробовал регулировку носков, но хорошая посадка протеза все еще не была достигнута

• Был назначен совместный обзор с протезистом

• Пробовали использовать подвеску рукава вместо манжеты, но прекратили, так как это забрало независимость надевания и снятия из-за снижения ловкости рук

• Напротив, затянули манжету и добавили латеральную паратибиальную подушку

• Совместный анализ походки и образование

Результат

После пересмотра с протезистом была достигнута хорошая посадка протеза, и в результате боль в остаточной конечности при передвижении исчезла. С практикой пациентка восстановила независимость в возможности самостоятельно надевать/снимать протез. Она все еще является стационарным больным, но теперь передвигается на короткие расстояния с ходунком на передних колесах и только под присмотром. Она также может самостоятельно передвигаться до ванной комнаты и затем стоять и перемещаться в обход только под присмотром, но скоро должна вернуться к независимости.

У нее все еще наблюдается остаточная легкая слабость в правой верхней и нижней конечности с уменьшенной координацией, но субъективно она отмечает улучшение после выполнения упражнений и стремится продолжать их после выписки. Падений больше не было, и её выносливость медленно улучшается, так как её медицинское состояние улучшается и с постепенным увеличением уровня активности. Её результат по Тинетти теперь указывает на умеренный риск падения, а время подъема и отходки улучшилось до 1 минуты 10 секунд.

Она должна оставаться в реабилитации еще неделю, с целями на восстановление независимости в пользовании туалетом и возможность передвигаться с учетом ходунка на передних колесах самостоятельно. В долгосрочной перспективе после выписки она хочет вернуться к самоперемещению с ходунком, поэтому команда будет взаимодействовать с местом её ухода для организации последующей физиотерапии.

Обсуждение

В моей текущей реабилитационной среде мы используем междисциплинарный подход, где команда, включая пациента, обсуждает постановку цели и координирует и управляет планами выписки. Я считаю эту модель работы чрезвычайно полезной, так как это скоординированный подход, ориентированный на пациента и минимизирует противоречащие советы.

Основанный на более раннем курсе, я имел хорошее понимание того, что вызвало её изначальную ампутацию, почему был выбран этот уровень ампутации и имел хорошее базовое представление о типе протеза, который она имела, и методе подвеса.

Моя первоначальная оценка была основана на том, что я узнал на второй неделе и включала соответствующие меры результата. Затем я мог суммировать полученную информацию, используя модель ICF, которую я нахожу чрезвычайно полезной. Я чувствую, что модель ICF действительно заставляет меня думать о пациенте холистически, не только как о состоянии, и учитывает такие вещи, как психологическое воздействие и социальные поддержки, которые могут повлиять на процесс реабилитации.

Хотя в результате предыдущего клинического опыта я имею хорошее понимание предписания упражнений, я чувствую, что книги Гейли увеличили мой репертуар упражнений, которые могут использоваться специально для пациентов с ампутацией, и это отлично подойдет как будущая справочная информация.

Я действительно наслаждался работой рядом с протезистом, пытаясь решить, что вызвало боль в остаточной конечности и как это можно было бы решить как с помощью укрепляющих упражнений, так и корректировки фактического протеза.

Ссылки