Управление контрактурами при повреждении спинного мозга

Введение

Наиболее частым осложнением травмы спинного мозга являются контрактуры. Это изнуряющая проблема для пациентов с травмой спинного мозга. Контрактуры возникают в результате потери эластичности мягких тканей - кожи, связок, мышц и суставных капсул, из-за чего происходит ограничение подвижности суставов, вызывая их жесткость и впоследствии деформацию.^[1] Контрактуры снижают подвижность суставов и ограничивают осуществление повседневных действий. Они также ассоциируются с болью, спастичностью, нарушениями сна и повреждением кожи. Чаще всего контрактуры поражают важные для повседневной жизни суставы: бедра, колени, лодыжки, запястья и плечи, вызывая проблемы при одевании, еде, перемещении, комфортном сне, использовании инвалидной коляски или выполнении задач, требующих полной подвижности суставов. Проблемы в любой из этих областей могут снизить самостоятельность человека^[2].

Согласно перспективному когортному исследованию, изучающему частоту возникновения контрактуры через год после травмы спинного мозга, 66% пациентов развили по крайней мере одну контрактуру в любом суставе через год после острой травмы спинного мозга. Доля участников с параплегией, у которых развилась по крайней мере одна контрактура в любом суставе, составила 47%, в то время как доля участников с тетраплегией, у которых развилась по крайней мере одна контрактура в любом суставе, составила 83%.^[3]

Механизм контрактуры

Контрактуры могут быть нейрогенными или ненейрогенными.^[4]

• Нейрогенные контрактуры возникают из-за спастичности (т.е. непроизвольного рефлекторного сокращения мышц) и являются частым следствием поражения верхнего мотонейрона. Спастичность обычно лечится медикаментами. Растяжение также вызывает функционально значительные и длительные уменьшения спастичности, однако это необходимо подтвердить качественными исследованиями.
• Ненейрогенные контрактуры вызваны структурными адаптациями мягких тканей. Длительная иммобилизация и привычное использование мягких тканей в их укороченных положениях являются ведущими причинами контрактур. Укорочение мышц сопряжено с уменьшением количества саркомеров, изменениями в выравнивании внутримышечных соединительных тканей и уменьшением длины сухожилий в состоянии покоя.

Общие контрактуры

Исследования показывают, что у пациентов с тетраплегией уровень развития контрактур выше, чем у пациентов с параплегией.^[5] Пациенты с полным моторным поражением C5 тетраплегией склонны к развитию контрактур сгибателей локтя из-за паралича трицепсов, и, поскольку они часто сидят, держа локти согнутыми на подлокотниках инвалидных колясок или лежат с согнутыми локтями, шансы на развитие контрактур сгибателей локтей увеличиваются ^[1]

Контрактуры сгибателей колена развиваются у пациента, использующего инвалидную коляску, и могут привести к развитию контрактур сгибания и отведения бедра. Контрактуры верхних конечностей могут наблюдаться в плечах, локтях, запястьях и пальцах, ограничивая способность пациента выполнять мелкомоторные навыки, ADLs. Наиболее часто поражаются лодыжка, запястье и плечо.^[3]

Факторы

Факторы, предрасполагающие пациентов к контрактурам^[4]:

• Положение: Положение или позы, в которых пациент проводит большинство каждого дня в постели или в инвалидной коляске, увеличивают восприимчивость к контрактурам.
• Боль: Боль увеличивает вероятность контрактуры, так как приводит к увеличению тенденции сокращать непарализованные мышцы, что увеличивает время, в течение которого мягкие ткани находятся в укороченных позициях.
• Спастичность: Паттерн и степень спастичности непосредственно влияют на растяжимость мышц и также увеличивают время, в течение которого мышцы и окружающие мягкие ткани находятся в укороченных позициях, косвенно способствуя контрактуре.

Измерение

Оценка диапазона движений у пациента с травмой спинного мозга включает:

• Простые пассивные диапазоны движений всех суставов могут выполняться терапевтом для оценки контрактур. Они классифицируются по 4-бальной ординальной шкале^[3]:
  1. Нет контрактуры: Нет потери диапазона движений.
  2. Лёгкая контрактура: Потеря до одной трети диапазона
  3. Умеренная контрактура: Потеря от одной трети до двух третей диапазона.
  4. Тяжёлая контрактура: Потеря более чем двух третей диапазона.
• Гониометр может использоваться для оценки пассивного ROM

• Еще один метод, используемый для оценки контрактур, это измерение пассивного диапазона движений при стандартизированном крутящем моменте^[3].

Лечение

Растяжка и пассивные движения

Растяжка и пассивные движения были основными методами лечения для повреждений спинного мозга. Пассивные движения и растяжка помогают избежать контрактур, возникающих из-за неспособности двигать суставами. Пассивные движения могут осуществляться с помощью механических устройств или вручную, ухаживающими лицами или терапевтами. Пролонгированная растяжка может проводиться через программы позиционирования, шины, стойки для стояния и ортезы. Тепло в сочетании с растяжкой с последующим поддержанием растяжки во время остывания способствует восстановлению подвижности суставов.^[6]

Однако существуют проблемы, касающиеся дозировки и относительной эффективности пассивных упражнений и растяжек, выполняемых по-разному. Литература показывает, что пять минут, двадцать минут или даже час любого вмешательства (включая растяжку) не достигают терапевтического эффекта. Вместо этого, исследования показывают, что упражнения и функциональные активности, проводимые в удлиненном положении мышцы, могут иметь положительный эффект^[1].

В общем, терапевты рекомендуют от 20 до 30 минут непрерывной растяжки на каждую мышцу в день для предотвращения и лечения контрактур. Однако клинические испытания показывают, что терапевты не должны ожидать клинически значимого изменения подвижности суставов или растяжимости мышц от растяжек, которые выполняются менее 30 минут в день и менее чем 3 месяца^[1]. Систематический обзор Кокрейна, изучающий вмешательства растяжения для лечения и предотвращения контрактур из-за неврологических заболеваний, включая повреждения спинного мозга, приходит к выводу, что растяжка не имеет клинически значимого краткосрочного или долгосрочного эффекта на подвижность суставов у людей с неврологическими состояниями^[1].

Шины

Ортезы уменьшают контрактуры за счет длительной низконагруженной растяжки, поддерживая длину сустава. Шины могут использоваться для предотвращения и уменьшения контрактур. Ортезы можно использовать для уменьшения контрактур через длительную низконагруженную растяжку. Шинирование может помочь как в предотвращении, так и в управлении изменения длины мышц и соединительной ткани. Шины можно сочетать с пассивными движениями, процедурами 'растяжки' активной ткани и/или упражнениями с весовой нагрузкой. Шины можно использовать на ночь, чтобы осуществить длительное растяжение для удлинения мышц^[7]. Динамическое шинирование — это еще один вариант для достижения повторного растяжения. Пружина или эластичная лента обеспечивают напряжение для перемещения сустава в нужном направлении.^[2]

Серийное гипсование

Гипсование является эффективным методом лечения контрактур. Это несъемные внешние устройства, изготовленные из гипса или гипсовой ленты, применяемые для изменения структурных или функциональных характеристик нервно-мышечной системы^[7]. Пораженный сустав нагревается, используя влажное тепло, и вручную растягивается, чтобы достичь максимального диапазона движений. Гипс накладывается терапевтом и остается на два-семь дней в зависимости от лечения. Он снимается, чтобы проверить кожу на наличие пролежней, а затем повторно накладывается в новом положении с большей растяжкой на несколько дней, пока контрактура не ослабнет достаточно, чтобы позволить достаточный диапазон движений^[2].

Во время серийного гипсования следует принимать меры предосторожности, чтобы избежать пролежней. Физическая терапия также должна использоваться, чтобы убедиться, что не растягиваемые мышцы были укреплены после периода их неиспользования^[2].

Позиционирование

Правильное позиционирование суставов во время лежания в постели или сидения в инвалидной коляске также может предотвращать контрактуры, защищая суставную структуру и поддерживая оптимальный мышечный тонус. Жесткий матрас может поддерживать нормальное выравнивание суставов. Можно использовать циркуляцию воздуха, водяную кровать. Подушки, мешки с песком, мягкие ролики и шины и брекеты для рук и ног могут использоваться для поддержания плечевых, локтевых, кистевых, голеностопных и коленных суставов в полностью разогнутых позициях^[2]. Гипсовые шины или ортезы типа голеностопного-ножного ортеза, коленно-голеностопного-ножного ортеза или статического голеностопного-ножного ортеза могут использоваться для позиционирования.

Упражнения

• Активация или укрепление слабого агониста, противоположного натянутой мышце, может помочь предотвратить контрактуры.
• Техники проприоцептивного нейромышечного облечения (ПНО), такие как сокращение-расслабление или удержание-расслабление, могут использоваться для торможения натянутой мышцы.
• Стояние с использованием стола для наклона, стойки для стояния и\или шины для разгибания колена следует выполнять для растяжки мышц^[7].
• Упражнения с весовой нагрузкой для верхних конечностей, чтобы растянуть локтевые сгибатели и разгибатели запястья.

Заключение

Контрактуры снижают подвижность суставов и мешают моторным задачам, ограничивая активности людей с повреждениями спинного мозга. Они уменьшают независимость человека. Информация о контрактурах (образование пациентов) и приверженность к качественному уходу (правильное позиционирование/пассивные движения) со стороны пациентов и ухаживающих лиц может помочь предотвратить развитие контрактур. Также очень важно определение суставов, которые находятся в большем риске развития контрактур, терапевтом, чтобы они могли быть нацелены на интенсивное профилактическое реабилитационное вмешательство.^[2][3]

Ссылки