Войти
  • Главная
  • Блог
  • Управление функцией мочевого пузыря при травме спинного мозга

Управление функцией мочевого пузыря при травме спинного мозга

24.03.2025
19 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Нейрогенная дисфункция мочевыводящих путей часто встречается у лиц с травмами спинного мозга (ТСМ) и может привести к общим осложнениям, таким как почечная недостаточность, недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей[1]. Исследования показывают, что инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются самым распространенным вторичным осложнением (62%), зарегистрированным у лиц с ТСМ в течение первого года после выписки из стационара. Также обнаружено, что ИМП чаще встречаются у лиц с более высокими уровнями ТСМ и полными ТСМ.[2]

Дисфункция мочевого пузыря также снижает психологическое и социальное благополучие у лиц с ТСМ.[3]

Патофизиология

Травма спинного мозга часто влияет на мочевую систему и приводит к дисфункции мочевого пузыря или нейрогенному мочевому пузырю. Нейрогенный мочевой пузырь возникает, когда контроль над мочевым пузырем нарушается из-за проблем с головным мозгом, спинным мозгом или нервами[4].

Три области центральной нервной системы, контролирующие функцию мочевого пузыря, это;

  1. Кора головного мозга,
  2. Понтинный центр мочеиспускания, и
  3. Крестцовый центр мочеиспускания.[3]

При травме спинного мозга повреждения могут прерывать три пути, что приводит к дисфункции мочевого пузыря;

  1. Нарушение Понтинного и Крестцового центров мочеиспускания (центральные повреждения) или
  2. Иннервация мускулатуры детрузора (крестцовое повреждение) или
  3. Иннервация шейки мочевого пузыря (симпатическая) и иннервация наружного сфинктера уретры[3]

Нейрогенный мочевой пузырь может классифицироваться согласно различным типам состояний, связанных с активностью детрузора и сфинктера.

  1. Гиперрефлексия с непроизвольным сокращением: Это приводит к диссинергии сфинктера, рефлекторному недержанию и оставшейся моче.
  2. Арефлексия как мускулатуры детрузора, так и сфинктера: Это вызвано крестцовым повреждением и приводит к стрессовому недержанию и оставшейся моче.
  3. Арефлексия мускулатуры детрузора и гиперрефлексия сфинктера: Это приводит к задержке мочи и недержанию при переполнении.
  4. Арефлексия сфинктера и гиперрефлексия мускулатуры детрузора: Это приводит к рефлекторному недержанию.[3]

Другие классификации основаны на уровне повреждения в супракрестцовых, крестцовых или инфракрестцовых сегментах.

Супракрестцовый нейрогенный мочевой пузырь возникает из-за повреждения спинного мозга между стволом мозга и крестцовым центром. Это приводит к дезинтегрированным крестцовым рефлексам, гиперактивности детрузора, гиперактивности наружного и/или внутреннего сфинктеров и нарушенной координации между этими двумя мышцами. Возможные осложнения включают затрудненное мочеиспускание, срочность, частоту, недержание и высокое давление в мочевом пузыре, приводящее к рефлюксу, гидронефрозу и почечной недостаточности.

Крестцовый нейрогенный мочевой пузырь возникает из-за повреждения крестцового отдела спинного мозга.

В то время как инфракрестцовый нейрогенный мочевой пузырь возникает из-за повреждения конского хвоста.

Как крестцовый, так и инфракрестцовый нейрогенные мочевые пузыри классифицируются как повреждения нижних мотонейронов (ПНМЛ) и часто приводят к затруднению опорожнения мочевого пузыря и отсутствию чувствительности, что ведет к переполнению и стрессовому недержанию, инфекции мочевыводящих путей, растяжению мочевого пузыря и возможной почечной недостаточности.[5]

Важно помнить, что спинальный шок может длиться до 3 месяцев после травмы спинного мозга и будет влиять на функцию мочевого пузыря, поэтому оценка состояния мочевого пузыря должна проводиться после стадии спинального шока. Если по завершении стадии спинального шока происходит непроизвольное и некоординированное сокращение мочевого пузыря, это может свидетельствовать о нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.[6]

Общие урологические осложнения

  1. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП); Симптомы включают: лихорадку, зловонную мочу и/или гематурию. ИМП чаще встречаются при катетеризации другими, чем при самокатетеризации.
  2. Уретрит; Воспаление уретры
  3. Простатит; Воспаление предстательной железы
  4. Эпидидимит и эпидидимо-орхит: Воспаление придатка яичка и/или яичка.
  5. Камни в мочевом пузыре
  6. Камни в почках
  7. Почечная недостаточность
  8. Рак мочевого пузыря: Лица с травмой спинного мозга в 20 раз чаще подвержены развитию рака мочевого пузыря. Факторы риска включают: частые ИМП, камни в мочевом пузыре и использование постоянных катетеров.
  9. Автономная дисрефлексия (АД): Переполнение мочевого пузыря может вызвать АД.[6]

Лечение

Основная цель управления мочевым пузырем у пациентов с травмой спинного мозга — сохранить функцию верхних мочевых путей с низким внутрипузырным давлением через адекватное дренирование мочевого пузыря и поддерживать удержание мочи[3].

Оценка

  • На первом этапе следует провести дневник мочеиспускания и сбор анамнеза, а также оценить анатомию таза.
  • Определить моторный уровень травмы спинного мозга; уровень, полный или неполный, тонус конечностей, тонус прямой кишки и бульбокавернозный рефлекс.
  • Оценка симптомов (вопросник или метод оценки результатов).
  • Анализ мочи, культуральное исследование мочи и чувствительность.
  • Сывороточный азот мочевины крови / креатинин.
  • Клиренс креатинина.
  • Уродинамика.
  • Визуализация мочевых путей.[6]

Лечение

Лечение должно быть специфическим и индивидуализированным в зависимости от типа дисфункции мочеиспускания, уровня травмы, степени нарушения и доступного пациенту ухода.[3]

Консервативное лечение

Регулярное мочеиспускание

Регулярное мочеиспускание — это поведенческое упражнение для практики контроля мочевого пузыря, которое обычно осуществляется в сочетании с ведением дневников потребления жидкости. Рекомендуемое ежедневное потребление жидкости составляет 6–8 стаканов воды в день. Следует избегать кислых и кофеиносодержащих напитков, если это возможно. Общая тренировка мочевого пузыря должна включать:

  • Ограничить потребление жидкости после 18:00.
  • Регулярное опорожнение мочевого пузыря через каждые 4–6 часов.
  • Ограничение потребления кофеиносодержащих и газированных напитков.
  • Пытаться не спешить в туалет.[7]
Образование

Образование включает возможности лечения, возможные риски и осложнения, а также меры предосторожности и методики, такие как самокатетеризация и тренировка мочевого пузыря, если применимо, и т.д.

Маневры Вальсальвы и Креда

Долгосрочное использование не рекомендуется, поскольку оно повышает внутрипузырное давление и увеличивает риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, грыжи, ректогенитального пролапса и геморроя [6][3].

Периодическая катетеризация

Этот метод признан самым безопасным методом опорожнения.[3] В зависимости от потребления жидкости и частоты недержания рекомендуется, чтобы люди проводили периодическую катетеризацию через каждые 4–6 часов.[6] Общие осложнения включают: эректильную дисфункцию, низкую сексуальную активность и увеличенное количество случаев депрессии [6].

Этот метод также часто используется людьми с параплегией, но может также использоваться и людьми с тетраплегией. Надлобковые катетеры также часто используются людьми с тетраплегией. [2] Надлобковые катетеры, как правило, легче в уходе с точки зрения гигиены и замены катетера.[6]

Постоянные уринарные катетеры

Этот метод часто используется в остром периоде и не рекомендуется для длительного использования из-за повышенного риска осложнений [3].

Долгосрочное использование рекомендуется только в случае трудностей с самокатетеризацией, [6] а также в случаях для предотвращения загрязнения во время заживления ран и пролежней 3 или 4 стадии в области промежности[3].

Фармакологическое вмешательство
  • Холинолитические препараты (работают путем блокировки холинергической передачи на мускариновых рецепторах)
  • α-блокаторы,
  • Ботулинический токсин[3]

Хирургическое лечение[6]

  • Инъекция ботулинического токсина в детрузор с увеличивающей цистопластикой (снижение тонуса мочевого пузыря и увеличение его емкости)
  • Искусственный уринарный сфинктер (ИУС), абдоминальные стропы или процедура трансобтураторной ленты (лечение несостоятельных сфинктеров)
  • Нейромодуляция и пересадка нервов (улучшение координации опорожнения мочевого пузыря).
  • Мышечная пересадка (лечение атоничного мочевого пузыря, который не может сокращаться во время исследования давления и потока).

Значимость для физиотерапии[8]

Травма спинного мозга влияет на функционирование многих систем, включая: дыхательную, сердечно-сосудистую, сексуальную, функцию мочевого пузыря и кишечника. Потребуется постоянное вмешательство и лечение у пациентов с травмой спинного мозга.

Пациенты с травмой спинного мозга часто обследуются физиотерапевтами чаще, чем врачами или другими медицинскими специалистами, и поэтому важно, чтобы физиотерапевты продолжали мониторинг, оценку и устранение возможных осложнений, таких как пролежни, проблемы с мочевым пузырем, контрактура и др., когда они возникают.

Перетренировка мочевого пузыря является частью мультидисциплинарного подхода, и физиотерапевты также играют жизненно важную роль в обучении и тренировке техники катетеризации у пациентов (в определенных условиях).

Заключение

Исследования показывают, что депрессия и качество жизни после травмы спинного мозга непосредственно связаны с дисфункцией мочевого пузыря. Это также оказывает значительное воздействие на социальные и финансовые факторы у пациентов с травмой спинного мозга, а также у их семей и сообществ. Поскольку дисфункция мочевого пузыря является настолько распространенной вторичной проблемой у пациентов с травмой спинного мозга, важно, чтобы физиотерапевты были хорошо осведомлены о признаках и симптомах, а также о общем лечении данной проблемы.

Ссылки

  1. ↑ Edokpolo L, Stavris K, Foster, Jr H. Периодическая катетеризация и рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей при травме спинного мозга. Topics in spinal cord injury rehabilitation. 2012 Apr 1;18(2):187-92.
  2. ↑ 2.0 2.1 Hagen EM, Rekand T. Управление дисфункцией мочевого пузыря и удовлетворенность жизнью после травмы спинного мозга в Норвегии. The journal of spinal cord medicine. 2014 May 1;37(3):310-6.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 Sezer N, Akkuş S, Uğurlu FG. Хронические осложнения травмы спинного мозга. World journal of orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):24.
  4. ↑ https://www.urologyhealth.org/urologic-conditions/neurogenic-bladder
  5. ↑ Hsieh J, McIntyre A, Iruthayarajah J, Loh E, Ethans K, Mehta S, Wolfe D, Teasell R. Управление мочевым пузырем после травмы спинного мозга. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence. Version. 2014;5:1-96.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Al Taweel W, Seyam R. Нейрогенный мочевой пузырь у пациентов с травмой спинного мозга. Research and reports in urology. 2015;7:85.
  7. ↑ Paraiso MF, Abate G. Планирование мочеиспускания и управление жидкостью. InPelvic Floor Dysfunction 2008 (pp. 311-314). Springer, Лондон.
  8. ↑ Harvey LA. Физиотерапевтическая реабилитация для лиц с травмами спинного мозга. Journal of physiotherapy. 2016 Jan 1;62(1):4-11

Вопросы и комментарии