Управление функцией кишечника при травме спинного мозга

Введение

Нейрогенная дисфункция кишечника характеризуется изменением нормальной функции кишечника из-за отсутствия нервного контроля.^[1][2] Клинические симптомы нейрогенного кишечника могут варьировать. Некоторые клинические симптомы включают вздутие живота, запор, боли в животе, недержание мочи.^[2]

Симптомы нейрогенного кишечника при травме спинного мозга можно условно разделить на две категории:

Синдром кишечника верхнего моторного нейрона (ВМН)

Синдром кишечника верхнего моторного нейрона (ВМН) возникает при травме спинного мозга выше конуса медулляриса и приводит к гиперрефлексивному состоянию кишечника, характеризующемуся увеличенным тонусом стенок ободочной кишки и ануса при нарушенном добровольном контроле внешнего анального сфинктера (ВАС). Нервные соединения между спинным мозгом и ободочной кишкой остаются неповрежденными, сфинктер остается напряженным, тем самым обеспечивая сохранение стула, и сохраняется рефлекторная координация и перистальтика. Следовательно, синдром ВМН кишечника ассоциируется с запором и удержанием фекалий хотя бы частично из-за активности ВАС.^[3]

Синдром кишечника нижнего моторного нейрона (НМН)

Синдром кишечника нижнего моторного нейрона (НМН) возникает при травме спинного мозга в области конуса медулляриса или конского хвоста и приводит к арефлексивному состоянию кишечника, характеризующемуся отсутствием перистальтики, контролируемой спинным мозгом, и медленным продвижением стула с атоничным ВАС. Обычно он ассоциируется с запором и значительным риском недержания из-за вялого паралича ВАС и сниженного моторного контроля леватора ани.^[3]

Три основных следствия нарушения моторных, чувствительных и автономных путей после травмы спинного мозга на функцию кишечника заключаются в неспособности:

1. Чувствовать, когда кишечник полон
2. Добровольно контролировать мышцы для дефекации
3. Добровольно напрягать мышцы для удержания от дефекации.

Позвоночник

Нейрогенная дисфункция кишечника может иметь разные невропатологические паттерны у людей с травмой спинного мозга, включая:

Паттерн A: Этот паттерн наблюдается у людей с травмой спинного мозга выше Т7 и характеризуется потерей добровольного сокращения мышц живота при сохранении сакральных спинальных рефлексов. У людей с этим паттерном наблюдается умеренная задержка времени транзита колона (CTT), отсутствие расслабления ануса во время дефекации и снижение внутрибрюшного давления, что вызывает очень частый запор с значительными трудностями при дефекации и редким недержанием. ^[4]

Паттерн B: Этот паттерн наблюдается у людей с травмой спинного мозга ниже Т7 и которые имеют сохраненный добровольный контроль над мышцами живота и сохранил сакральные рефлексы. Эти люди имеют умеренную задержку CTT, увеличенное внутрибрюшное давление и увеличенное анальное сопротивление во время дефекации, присутствие сокращения внешнего анального сфинктера при увеличении внутрибрюшного давления и во время ректального растяжения. У них частый запор, значительные трудности при дефекации и не очень частое недержание. ^[4]

Паттерн C: Этот паттерн наблюдается у людей с травмой спинного мозга ниже Т7 и кто имеют добровольный контроль над мышцами живота и отсутствие сакральных рефлексов. У них частый запор, меньшие трудности при дефекации и высокий риск недержания из-за сильной задержки CTT, увеличенного внутрибрюшного давления, отсутствия анального сопротивления во время дефекации и отсутствия сокращения ВАС при увеличении внутрибрюшного давления и во время ректального растяжения.^[4]

Последствия нейрогенной дисфункции кишечника

Люди с нейрогенной дисфункцией кишечника обычно сталкиваются со следующими последствиями в жизни.^[2][5]

• Потеря независимости
• Чувство стыда
• Социальная изоляция (Ограничения в социальной жизни)
• Снижение качества жизни

Анатомия тазового дна

Оценка

Управление кишечником будет успешным только в случае правильного проведения оценки, точного диагностика и индивидуализированного лечения. История болезни должна включать;^[1]

• Привычки кишечника и мочевого пузыря в прошлом, и эти находки должны быть связаны с текущими ситуациями
• Преморбидная история кишечника, которая включает;
  • Ежедневное потребление жидкости
  • Диета (Клетчатка, Частота приемов пищи, Предпочтения по специям, Количества)
  • Движения кишечника (Частота, Длительность, Трудности)
  • Стул (Консистенция, Цвет, Слизь, Кровь)
  • Медикаменты
• Текущая ситуация
  • Уровень ASIA при травме спинного мозгаASIA
  • Ежедневное потребление жидкости
  • Медикаменты
  • Диета (Клетчатка, Частота приемов пищи, Предпочтения по специям, Количества)
  • Движения кишечника (Частота, Длительность, Трудности)
  • Стул (Консистенция, Цвет, Слизь, Кровь)
  • Привычки ухода за кишечником (Частота, Длительность, Цифровая стимуляция, Частота / Техника)
  • История недержания кишечника (Время суток, Частота, Связь с приемами пищи)
  • Понимание влияния травмы спинного мозга на эвакуацию у пациента
• Перед тем как установить цели интервенции, экзаменатор должен знать о образе жизни человека, включая
  • Ежедневный график, например, школа, работа, досуг
  • Уровень помощи (Необходимая помощь, Наличие помощи)
  • Количество времени, необходимое для выполнения режима ухода за кишечником

Правильное обследование организма и органов также дает краткую идею для диагностики. Звуки кишечника должны быть выслушаны, а живот правильно пальпирован и проверен на вздутие.^[1]

Ректальное обследование также должно быть выполнено, так как оно дает представление о иннервации сфинктера и количестве и консистенции стула в ректальном своде, наличии геморроя или массах, а у мужчин о размере предстательной железы. Ректальное обследование также должно определить ректальный угол и тонус или спастичность мышцы puborectalis. При введении пальца он должен быть направлен в сторону пупка для проверки ректального угла, а для проверки тонуса puborectalis применяют легкое давление в направлении крестца. Также следует оценить силы и выносливость произвольных мышц (EAS, Puborectalis и Bulbocavernosus). Эти находки помогут также отличить, является ли травма типа UMN или LMN.^[1]

Неврологическое обследование также должно включать крестцовые рефлексы, включая аналный тонус, ано-кожный рефлекс (сокращение EAS в ответ на укол или поглаживание анальной кожи, и оно должно быть оценено во всех четырех квадрантах вокруг анального края), бульбокавернозный рефлекс (укол или ущемление дорсальной головки пениса или нажатие клиториса и пальпация на сокращение бульбокавернозной и EAS мышц), и внутренние сфинктерные рефлексы (сокращение IAS при стимуляции цифровым введением в прямую кишку за пределы EAS и сфинктер сразу закрывается при выведении).^[1]

Другие методы обследования включают лабораторные тесты, рентгенографические находки и тесты функции печени.^[1]

Нефармакологические

Этот метод управления включает многофакторные программы, использование суппозиториев, пищевых волокон, рефлекторное стимулирование ЖКТ, массаж живота, вспомогательные устройства, методы ирригации, функциональную электрическую и магнитную стимуляцию скелетных мышц.

Многофакторные программы

Эта техника включает в себя воздействие на более чем один фактор с целью уменьшения ВТТ и снижения частоты трудных дефекаций. Существуют различные факторы, ответственные за эффективное управление кишечником, такие как модификация диеты, регулярное опорожнение кишечника и стимуляция ануса.^{[5] [3]}

Использование суппозиториев и пероральных слабительных

Использование суппозиториев и пероральных слабительных также является одним из распространенных методов. Бисакодил и глицерин являются распространенными активными компонентами суппозиториев. К пероральным слабительным относятся перистальтические стимуляторы, осмотические слабительные, объемообразующие агенты и смягчители стула.^[5][3]

Пищевые волокна

Потребление диеты, богатой клетчаткой, также показало пользу для некоторых пациентов. Однако результаты могут варьироваться у разных людей, поэтому нужно быть осторожным, и одна лишь богатая клетчаткой диета может быть не всегда полезной.^[3]

Рефлекторное стимулирование ЖКТ

Считается, что цифровая ректальная стимуляция увеличивает моторику в левой части толстой кишки за счет активизации сохраненных аноректальных колонических рефлексов. Клизмы также могут быть важной техникой для облегчения опорожнения кишечника. ^[3][5]

Массаж живота

15 минут массажа живота, проводимого в течение 15 дней от слепой кишки до прямой кишки, показали эффективные результаты в сокращении времени транзита по толстой кишке, уменьшении вздутия живота и увеличении частоты дефекаций в неделю.^[3]

Вспомогательные устройства

Для эффективного опорожнения кишечника могут использоваться различные вспомогательные устройства, например, модифицированное сиденье для унитаза, стоячий стол, мойка для унитаза с системой визуальной обратной связи.^[3]

Методы ирригации

Трансректальная ирригация означает ввод баллонного катетера в прямую кишку и медленное введение теплой водопроводной воды в заданном объеме. Эта техника показала улучшение запоров, недержания кала и улучшение качества жизни. Клизменный континенционный катетер также может использоваться как эффективный метод для опорожнения кишечника.^[5][3]

Методы электрической стимуляции

Электростимуляторы основаны на механизме содействия нормальной функции кишечника посредством улучшения кровообращения, стимуляции синтеза белка, укрепления мышечной силы и регулирования нервной стимуляции. Существуют различные виды электростимуляторов. Некоторые из них:

• Трансдермальная электрическая стимуляция - безопасна, неинвазивна, безболезненна и может стимулировать симпатические и парасимпатические нервные волокна в системе кишечника и снижать давление внутреннего и внешнего сфинктера в анусе. ^[3][2]
• Трансректальная стимуляция кишечника - улучшает способность контролировать кишечник, повышает чувство необходимости дефекации и снижает перистальтику кишечника, тем самым уменьшая частоту недержания кала ^[2]
• Интравезикальная электрическая стимуляция - снижает давление в мочевом пузыре и увеличивает его вместимость, а также может способствовать опорожнению мочевого пузыря ^[2]
• Сакральная нервная стимуляция - относительно безопасный и эффективный метод, несмотря на минимально инвазивную процедуру (Уровень-4 доказательности)^[2][3]
• Электрическая стимуляция дорсального генитального нерва ^[2]
• Чрескожная стимуляция большеберцового нерва ^[2][3]
• Электрическая стимуляция для достижения порога вечером ^[2]

толстая кишка

Колоностомия

Колоностомия - это хирургический процесс соединения толстой кишки с отверстием в брюшной стенке, создающее искусственный анус. Этот процесс проводится пациентам, у которых не удалось добиться успеха при всех доступных медикаментозных методах управления кишечником. Он показал снижение количества госпитализаций, вызванных проблемами ЖКТ, и улучшение физического здоровья, психосоциальной адаптации и уверенности в себе в различных аспектах качества жизни.^[3]

Метод Малон и континенционная клизма с использованием континенционного катетера

Этот подход заключается в создании хирургического входа в толстую кишку для её орошения. Процедура соединяет аппендикс с брюшной стенкой и действует как механизм клапана, позволяя катетеризации аппендикса, но предотвращая утечку кала через него, тем самым формируя аппендикостомию. Таким образом, через стому пациенту может быть введён катетер и проведена клизма. Этот процесс создаёт эффект промывания и стимулирует перистальтику толстой кишки, что приводит к опорожнению толстой и прямой кишок, предотвращая таким образом недержание кала и запоры.^[3]

Фармакологические препараты

Фармакологические препараты, которые могут быть использованы:^[3]

• Цизаприд (Доказательства уровня 1 и 2)
• Прукалоприд (Доказательства уровня 1)
• Внутривенное введение метоклопрамида (Доказательства уровня 2)
• Неостигмин (обратимый ингибитор холинэстеразы) или комбинация неостигмина и гликопирролата (Доказательства уровня 1)
• Фампридин (селективный блокатор калиевых каналов) (Доказательства уровня 1)

Таблица ниже демонстрирует рассмотрения и некоторые варианты лечения.

Ссылки