Войти

Тромбоз глубоких вен

19.07.2025
10 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

ТГВ: Поражена правая нога с отеком и покраснением

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это образование тромба в глубоких венах, обычно ноги, но может возникнуть и в венах рук, мезентериальных и церебральных венах. Это распространенное нарушение и относится к нарушениям венозного тромбоэмболизма. ТГВ занимает третье место среди причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний после инфарктов миокарда и инсультов, и является причиной большинства случаев легочной эмболии. Только ранняя диагностика и лечение способны снизить заболеваемость[1].[2] Для тех, у кого развивается ТГВ и кто выживает, посттромботический синдром является пожизненным последствием, не имеющим идеального лечения[2].

Эпидемиология

  • 1.6 новых случаев на 1000 человек в год
  • 2.5-5% населения страдает
  • >50% испытывают долгосрочные симптомы посттромботического синдрома
  • 6% пациентов с ТГВ сообщают о развитии венозных язв (0.1% в общей популяции)[3]

Патология

Большинство ТГВ нижних конечностей развиваются в венах голени, которыми являются малоберцовые вены, задние большеберцовые вены и вены икроножной и камбаловидной мышц[3].

Следующее видео предоставляет визуальное представление о патологии ТГВ:

Факторы риска

Карта областей риска развития тромбоза глубоких вен

Ниже приведены факторы риска и причины тромбоза глубоких вен:

  • Уменьшение кровотока: Неподвижность (постельный режим, общая анестезия, операции[4], длительные перелеты)
  • Механическая компрессия или функциональное нарушение, уменьшающее поток в венах (например, новообразования, беременность, варикозное расширение вен)
  • Механическое повреждение вены, например, травма, хирургическое вмешательство, периферически вставленные венозные катетеры, предыдущие ТГВ, внутривенное употребление наркотиков.
  • Увеличение вязкости крови, например тромбоцитоз, обезвоживание
  • Анатомические вариации венозной анатомии могут способствовать развитию тромбоза.

Повышенный риск коагуляции

  • Генетические дефициты: дефицит белков С и S антикоагуляции, дефицит антитромбина III, мутация фактора V Лейдена
  • Приобретенные: например, рак, сепсис, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, васкулит, системная красная волчанка, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, ожоги, прием пероральных эстрогенов, курение, гипертония, диабет

Факторы конституции

  • Ожирение, беременность, увеличение возраста, хирургические вмешательства и рак.

Клиническая картина

Варикозное расширение вен большой сафенной вены

История

  1. Боль (50% пациентов)
  2. Покраснение
  3. Отек (70% пациентов)

Физикальное обследование

  1. Отек конечности может быть односторонним или двусторонним, если тромб распространяется на тазовые вены
  2. Красная и горячая кожа с расширенными венами
  3. Болезненность[2]

Клиническое правило предсказания (CPR): Критерии Уэллса

Критерии Уэллса — это наиболее часто используемый инструмент для оценки риска ТГВ:[1]

Клиническая переменнаяСчет
Активный рак (текущее лечение или лечение в течение последних 6 месяцев, либо паллиативная помощь)+1
Паралич, парез или недавняя гипсованная иммобилизация нижних конечностей+1
Недавно прикованный к постели более чем на 3 дня или крупная операция в течение 4 недель[5]+1
Локализованная болезненность вдоль распределения глубоких вен (болезненность по глубоким венам оценивается путем твердого пальпации в центре задней части икры, в подколенной ямке и вдоль области бедренной вены на передней поверхности бедра и в паху)+1
Отек всей нижней конечности+1
Отек икры более чем на 3 см по сравнению с бессимптомной нижней конечностью (измеряется на 10 см ниже бугорка большеберцовой кости)+1
Локализованный отек лодыжки, ограниченный симптоматической нижней конечностью+1
Коллатеральные поверхностные вены (не варикозные)+1
Альтернативный диагноз столь же вероятен или более вероятен, чем проксимальный ТГВ (более распространенные альтернативные диагнозы включают целлюлит, растяжение икры, кисту Бейкера или послеоперационный отек)-2

В исходной шкале:

суммируется общий балл за все элементы, и вероятность наличия у пациента ТГВ следующая: 0 = низкая вероятность, 1-2 балла = средняя вероятность, и ≥ 3 балла = высокая вероятность.[6] Обновленная версия упрощает процесс оценки до двух категорий: < 2 баллов = ТГВ маловероятен, ≥ 2 баллов = ТГВ вероятен.[7]

Критерии Уэллса[8] являются действительным инструментом для оценки риска ТГВ у амбулаторных[9][10] и травматологических[11] пациентов. Они менее полезны для стратификации риска у онкологических пациентов[10] и пациентов в стационаре в целом.[12] Их нельзя использовать для скрининга ТГВ верхних конечностей.[13]

Клинические тесты

Клинический диагноз ТГВ ненадежен. Однако в сочетании с действительными скрининговыми инструментами клинический осмотр может оправдать необходимость диагностического тестирования[14].

  • Сфокусируйтесь на выявлении признаков и симптомов, описанных в разделе "Клиническая презентация" этой статьи.

Признак Хомана

Диагностические процедуры

Венография

Согласно рекомендациям NICE, проводятся следующие исследования:

  • D-димеры (очень чувствительное, но не очень специфичное)
  • Профиль коагуляции
  • УЗИ проксимальных вен ног, при положительном результате указывает на необходимость лечения пациента как имеющего ТГВ[2]

Тестирование на D-димер

  • Тестирование на D-димер — это простой анализ крови на деградацию фибрина. Уровни D-димера повышены при любом состоянии, провоцирующем образование фибрина, одного из основных компонентов тромбов глубоких вен. Отрицательное соотношение вероятности выше 99%. Согласно Уэллсу и коллегам,[15] тест лучше всего использовать для исключения ТГВ у амбулаторных пациентов с низкой вероятностью проксимального ТГВ.

Управление / Интервенции

Первичная профилактика

Для предотвращения ТГВ можно использовать сочетание механических и фармакологических методов[16]. Механическая профилактика включает использование градуированных компрессионных чулок (GCS), интермиттирующей пневматической компрессии (IPC) и венозных насосов для стоп для улучшения кровотока в глубоких венах ног. Основные препараты для фармакологической профилактики включают варфарин, подкожный нефракционированный гепарин (UFH) и низкомолекулярные гепарины (LMWH).[17] Профилактика ТГВ наиболее эффективна, когда оба метода используются одновременно.[1] У медицинских и хирургических пациентов рекомендуется выполнять упражнения, включающие дорсифлексию стопы и амбуляцию, для дальнейшего уменьшения венозного застоя.[1]

Медицинское управление

Цель лечения ТГВ — предотвратить легочную эмболию, уменьшить заболеваемость и предотвратить или минимизировать риск развития посттромботического синдрома.

Основой лечения является антикоагулянтная терапия. Рекомендации NICE рекомендуют лечить только проксимальный ТГВ (не дистальный) и у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. У каждого пациента необходимо взвесить риски антикоагуляции в сравнении с ее пользой.

Вторичная профилактика

Компрессионные чулки.

Ранняя мобилизация

  • В сочетании с антикоагулянтами постельный режим обычно предписывается в первые дни после постановки диагноза ТГВ нижней конечности. Эта практика применяется с целью предотвращения отрыва тромба и инцидентов ТЭЛА. Теоретическая основа данного протокола не поддержана литературой.[18][19] Согласно систематическому обзору,[19] ранняя амбуляция связана с меньшим числом новых случаев ТЭЛА и сниженной смертностью. Таким образом, ранняя мобилизация является важным профилактическим мерпоправлением для предотвращения последствий ТГВ (см. следующую секцию "Влияние на практику физиотерапии" для получения информации о безопасной мобилизации пациента после известного ТГВ).

Градуированные компрессионные чулки

  • Для предотвращения рецидива ТГВ рекомендуется применять градуированные компрессионные чулки, начиная с 1 месяца после постановки диагноза проксимального ТГВ и продолжая не менее 1 года после диагноза.[20]

Последствия для практики физиотерапии

Физиотерапевты работают с пациентами, находящимися в зоне риска или с диагностированным ТГВ на протяжении всего процесса лечения. По этой причине Американская ассоциация физиотерапии (APTA) разработала клинические рекомендации (CPG)[21] [22] для облегчения принятия решений в сфере профилактики и управления ТГВ нижних конечностей у взрослых. Следующая таблица описывает 5 обязанностей физиотерапевтов (ФТ) с рекомендациями к действию:

Обязанности ФТРекомендации к действию
(1) Профилактика ТЭЛА
  • Поощрение мобильности и физической активности на личном и институциональном уровне.
  • Рекомендовать/использовать механическую компрессию для лиц с умеренным или высоким риском ТГВ.
  • Консультироваться с врачом по поводу медикаментозного лечения для лиц с умеренным или высоким риском ТГВ.
  • Предоставлять образование по профилактике ТГВ (упражнения для ног, амбулаторное передвижение, гидратация и т.д.).
  • Предоставлять информацию о факторах риска, признаках и симптомах, а также последствиях ТГВ.
(2) Скрининг на ТГВ нижних конечностей
  • Проводить скрининг риска ТГВ используя критерии Веллса или предпочитаемую модель оценки риска в учреждении.
  • Направлять результаты скрининга и соответствующие клинические признаки и симптомы медицинской команде.
  • Предоставлять информацию о значимости поиска медицинской помощи при подозрении на ТГВ.
(3) Принятие решение о безопасной мобильности в сотрудничестве с медицинской командой
  • Выступать за проведение диагностического тестирования и ожидание результатов перед перемещением пациентов с подозрением на ТГВ.
  • Проводить оценку риска падений, когда пациент находится на антикоагуляционной терапии.
  • Вовлекать пациентов с известным ТГВ в раннюю мобилизацию. Рекомендации по тому, как и когда безопасно перемещать пациента с известным ТГВ, зависят от риска падений и применяемого медицинского лечения:
Медицинское лечениеРекомендации по безопасной мобилизации
Антикоагуляция
  1. Подтвердить начало антикоагуляции и её тип.
  2. Определить, достигнуты ли терапевтические уровни антикоагуляции.
  3. Мобилизовать пациента, когда он/она находится в терапевтическом диапазоне.*
Фильтр IVC
  1. Подтвердить установку фильтра IVC.
  2. Мобилизовать пациента, когда он/она стабильно гемодинамически.*
Подъём из постели для пациента без антикоагуляционной терапии или фильтра IVC
  1. Консультироваться с медицинской командой по поводу мобильности против продолжения постельного режима.
(4) Профилактика долгосрочных последствий ТГВ нижних конечностей
  • Вовлекать пациентов с известным ТГВ в безопасную мобилизацию (см. раздел 3 этой таблицы для подробностей).
  • Рекомендовать/использовать механическую компрессию.
  • Предоставлять информацию о рисках и преимуществах мобилизации после ТГВ.
(5) Обучение пациента и совместное принятие решений
  • Обучение пациента должно проводиться на протяжении всего процесса предотвращения и управления ТГВ.
  • Пациенты должны иметь возможность самостоятельно решать, хотят ли они участвовать в рекомендованных мерах профилактики и лечения.

Ресурсы

References

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Kesieme E, Kesieme C, Jebbin N, Irekpita E, Dongo A. Тромбоз глубоких вен: клинический обзор. J Blood Med 2011; 2:59–69.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Waheed SM, Kudaravalli P, Hotwagner DT. Тромбоз глубоких вен (ТГВ). StatPearls [Internet]. 2020 Aug 10. Доступно из:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507708/ (последний доступ 25.10.2020)
  3. ↑ 3.0 3.1 Radiopedia ТГВ Доступно:https://radiopaedia.org/articles/deep-vein-thrombosis (доступ 19.7.2022)
  4. ↑ Solis G, Saxby T. Частота ТГВ после операций на стопе и лодыжке. Foot & ankle international. 2002 May;23(5):411-4.
  5. ↑ Song K, Yao Y, Rong Z, Shen Y, Zheng M, Jiang Q. Предоперационная частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и его корреляция с послеоперационным ТГВ у пациентов, проходящих плановую операцию по поводу переломов шейки бедра. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2016 Oct;136:1459-64.
  6. ↑ Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, Weitz J, D'Ovidio R, Cogo A, Prandoni P. Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен. Lancet 1995; 345(8961):1326-1330
  7. ↑ Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, Kovacs G, Mitchell M, Lewandowski B, Kovacs MJ. Оценка D-димера в диагностике предполагаемого тромбоза глубоких вен. N Engl J Med 2003; 349:1227–1235
  8. ↑ Modi S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, Banton K, Beilman GJ. Критерии Уэллса для ТГВ – это надежный клинический инструмент для оценки риска тромбоза глубоких вен у травматологических пациентов. World Journal of Emergency Surgery. 2016 Dec;11:1-6.
  9. ↑ Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Ценность оценки вероятности тромбоза глубоких вен до теста в клинической практике. Lancet 1997; 350(9094):1795-1798
  10. ↑ 10.0 10.1 Geersing GJ, Zuithoff NPA, Kearon C, Anderson DR, Cate-Hoek T, Elf JL, Bates SM, Hoes AW, Kraaijenhagen RA, Oudega R, Schutgens RE, Stevens SM, Woller SC, Wells PS, Moons KG. Исключение тромбоза глубоких вен с использованием правила Уэллса в клинически важных подгруппах: мета-анализ индивидуальных данных пациентов. BMJ 2014; 348:g1340
  11. ↑ Modi S, Deisler R, Gozel K, Reicks P, Irwin E, Brunsvold M, Banton K, Beilman GJ. Критерии Уэллса для ТГВ – это надежный клинический инструмент для оценки риска тромбоза глубоких вен у травматологических пациентов. World J Emerg Surg. 2016; 11: 24
  12. ↑ Silveira PC, Ip IK, Goldhaber SZ, Piazza G, Benson CB, Khorasani R. Эффективность шкалы Уэллса для тромбоза глубоких вен в стационарных условиях. JAMA Intern Med 2015; 175(7):1112-7
  13. ↑ Heil J, Miesbach W, Vogl T, Bechstein WO, Reinisch A. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: систематический обзор. Dtsch Arztebl Int 2017; 114(14): 244–249
  14. ↑ Scarvelis D, Wells PS. Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Cmaj. 2006 Oct 24;175(9):1087-92.
  15. ↑ Riddle DL, Wells PS. Диагностика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у амбулаторных пациентов. Physical Therapy. 84 (8); 729-735.
  16. ↑ Morillo R, Jiménez D, Aibar MÁ, Mastroiacovo D, Wells PS, Sampériz Á, De Sousa MS, Muriel A, Yusen RD, Monreal M, Decousus H. Управление ТГВ и тенденции результатов, с 2001 по 2014. Chest. 2016 Aug 1;150(2):374-83.
  17. ↑ Joffe H, Kucher N, Tapson V, Goldhaber S. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективный регистр 593 пациентов. Circulation 2004; 110: 1605-1611
  18. ↑ Aissaoui N, Martins E, Mouly S, Wever S, Meune C. Мета-анализ кровати покоя против ранней амбулатории в лечении тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен или обоих. Int J Cardiol 2009;137:37–41
  19. ↑ 19.0 19.1 Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Физическая активность у пациентов с тромбозом глубоких вен: систематический обзор. Thromb Res 2008; 122:763–773
  20. ↑ Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. (2007). "Управление венозной тромбоэмболией: руководство по клинической практике от Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей". Ann. Intern. Med. 146 (3): 204–10.
  21. ↑ Hillegass E, Puthoff M, Frese EM, Thigpen M, Sobush DC, Auten B. Роль физиотерапевтов в управлении людьми, находящимися под риском или с диагнозом венозная тромбоэмболия: клиническое руководство, основанное на доказательствах. Phys Ther 2016; 96(2):143-66
  22. ↑ Hillegass E, Puthoff M, Frese EM, Thigpen M, Sobush DC, Auten B, Guideline Development Group. Роль физиотерапевтов в управлении людьми, находящимися под риском или с диагнозом венозная тромбоэмболия: клиническое руководство, основанное на доказательствах. Physical therapy. 2016 Feb 1;96(2):143-66.

Вопросы и комментарии