Войти

Травмы синдесмоза голеностопного сустава

23.12.2024
174 просмотра
Вопросы и комментарии

Определение

Синдесмоз - это "сустав, где две кости удерживаются вместе связками."[1] Дистальный тибиофибулярный синдесмоз образован двумя костями: вогнутой большеберцовой и выпуклой малоберцовой, а также четырьмя связками.[2] Связки, соединяющие кости, это: дистальная передняя нижняя тибиофибулярная связка, дистальная задняя нижняя тибиофибулярная связка, поперечная связка и межкостная связка.[2] Ясного определения границ голеностопного синдесмоза нет. Однако, по мнению Келикан и Келикан,[3] границы дистального тибиофибулярного сустава - это начало тибиофибулярных связок на большеберцовой кости и их крепление к малоберцовому лодыжке.[2]

Боковые связки голеностопного сустава
Связки голеностопного сустава (вид сзади)

Клинически значимая анатомия

Передний бугорок большеберцовой кости формирует передний край суставов синдесмоза, в то время как задний бугорок создает его задний край. Поскольку передний большеберцовый бугорок более выражен, чем задний бугорок, он предотвращает смещение дистальной малоберцовой кости вперед. Большеберцовая и малоберцовая кости имеют полный контакт у основания синдесмоза. Эта область, называемая зоной контакта большеберцово-малоберцовых костей, покрыта гиалиновым хрящом толщиной 0,5-1 мм. Между дистальными частями большеберцовой и малоберцовой костей существует синовиальная впадина, которая может подвергаться разрыву в результате острой травмы. Это может повлиять на переднюю малоберцовую связку.[2]

Расположенная поверхностно, передняя нижняя тибиофибулярная связка является слабым звеном из четырех связок, которые составляют дистальный тибиофибулярный синдесмоз. Она не может противостоять силам внешней ротации малоберцовой кости.[2]

Сильная задняя нижняя тибиофибулярная связка простирается от заднего большеберцового лодыжки до заднего бугорка малоберцовой кости.[2] Чрезмерная супинация-эверсия, пронация-эверсия или пронация-абдукция могут вызвать разрыв этой связки, или (чаще всего) может произойти авульсионный перелом заднего лодыжки.

Поперечная связка тянется между проксимальной границей малоберцового лодыжечного ямки и дорсо-дистальным краем большеберцовой кости. Она может распространяться до дорсальной стороны медиального лодыжки.[2] Её роль схожа с ролью лабрума в плече, так как она углубляет задне-нижний край большеберцовой кости.

Межкостная мембрана простирается между большеберцовой и малоберцовой костями и постепенно переходит в связку. Не у всех людей имеется эта связка. В некоторых случаях она отсутствует, в то время как в других случаях имеет прочное присутствие. Межкостная связка называется пружиной за своё действие по раздвижению медиального и латерального лодыжек во время дорсальной флексии в голеностопном суставе. Она позволяет малоберцовой кости двигаться вниз под нагрузкой.[4]

В резюме, связки, стабилизирующие нижний тибиофибулярный синдесмоз:

  • Предотвращают избыточное движение малоберцовой кости в различных направлениях, включая передне-заднюю и латеральную трансляцию, краниокаудальную трансляцию и внутреннюю и внешнюю ротацию[5]
  • Предоставляют сильное противодействие большеберцовой кости на малоберцовую вырезку большеберцовой кости[4]
  • Ограничивают расширение голеностопного суставного пространства под полным весом тела до максимума в 1 мм. Согласно Харрису и Фаллату,[6] "расширение голеностопного суставного пространства на 1 мм уменьшает площадь контакта большеберцово-таранного сустава на 42%", что приводит к нестабильности сустава[6]
  • Позволяют малоберцовой кости вращаться на 3-5 градусов во время дорсальной и подошвенной флексии голеностопного сустава[4]
Связки синдесмоза

Травма синдесмоза / Патологический процесс

Долгосрочным последствием растяжения голеностопного сустава является его нестабильность; нестабильность остается проблемой у 40% пациентов. 8% всех латеральных растяжений голеностопа приводят к травме дистального тибиофибулярного синдесмоза.[4] Переломы суставов могут быть связаны с травмами синдесмоза. Травмы синдесмоза часто случаются при следующих движениях:[4]

  • Стопа находится в фиксированном положении, а голень в дорсифлексии — движение: внешняя ротация стопы при внутренней ротации голени.
  • Стопа находится в фиксированном положении, а голень в дорсифлексии — движение: внутренняя ротация стопы при внешней ротации голени.
  • Во время бега и прыжков, когда нога спортсмена останавливается, и он падает вперед.

Пациент с травмой синдесмоза обычно проявляет:[4]

  • Отек вокруг голеностопного сустава
  • Боль, локализуется в передней нижней тибиофибулярной связке при активной и пассивной внешней ротации стопы и принудительной дорсифлексии.
  • Ходьба на носках для избегания боли при отталкивании
  • Гематома вдоль голени

Классификации растяжений синдесмоза

Хронологическая классификация:[7]

  • Острая (в течение первых трех недель после травмы)
  • Подострая (от трех недель до трех месяцев)
  • Хроническая (более трех месяцев)

Система градации голеностопа Вест-Пойнт:[4][7]

  • Система учитывает степень нестабильности, способность выдерживать вес, степень отека, локализацию болезненности, реакцию на провокационные стресс-тесты и наличие рентгенографического расширения.
  • 1 степень: легкая, без нестабильности. Тесты сжатием и внешней ротацией отрицательные. У пациента может как быть, так и не быть синяки перед суставом и возможно вдоль голени.
  • 2 степень: умеренная, некоторые признаки нестабильности. Тесты сжатием и внешней ротацией положительные — пациент жалуется на сильную боль и невозможность ходить. Сильный отек присутствует в нижней части ноги, часто вдоль брюшка икроножных мышц. Наличие передних синяков.
  • 3 степень: явная нестабильность и положительные данные рентгена (уменьшенное наложение, видимое расширение). Наличие перелома.

Диагностические процедуры/Специальные тесты

Рентген синдесмоза

Диагностические процедуры

Обычный рентген:

  • Передне-задние (ПЗ) и мортализионные проекции
  • Тремя наиболее часто используемыми техниками для оценки этой травмы являются: прозрачное пространство между большим и малым берцовыми костями (TFCS), перекрытие большого и малоберцового костей (TFO) и прозрачное медиальное пространство (MCS). Норма для тибиофибулярной области — более 6 мм в ПЗ проекции и более 1 мм в мортализионной проекции
  • По данным Krähenbühl и др.,[8] обычный рентген не является надежным в прогнозировании травм синдесмоза
  • Согласно Chun и др.,[9] простая радиография имеет разумную специфичность

КТ:

  • Наиболее часто используется ширина между большим и малым берцовыми костями (аксиальные изображения)
  • Более чувствителен к обнаружению позиционных ошибок (тибия и фибула)
  • Позволяет провести детальную оценку промежутка синдесмоза
  • Согласно систематическому обзору Chun и др.,[9] КТ обладает "высокой чувствительностью и специфичностью независимо от сопровождающего перелома"[9]
  • Если пациент может выдержать вес на стопе, должна быть выполнена КТ с весом[10]
  • Согласно Malhotra и др.,[11] КТ с весом помогает в функциональной оценке травм синдесмоза

Ультразвуковая диагностика:

  • Способен обнаружить травму синдесмоза при расширении прозрачного пространства между большим и малым берцовыми костями на ≥6.0 мм[12]

МРТ:

  • Полученные измерения достигают чувствительности и специфичности почти 100%[8]
  • Подобная точность золотому стандарту артроскопических находок[9]
  • Может обнаружить сопровождающие травмы мягких тканей и остеохондральные повреждения[4]

Специальные тесты

  • Дорсифлексионный тест внешней ротации (тест Клейгера)
    • "Способствует" латеральному смещению малоберцовой кости[4]
    • Проводится при сгибании колена на 90 градусов, с лодыжкой в нейтральном положении, применяя внешний ротационный усилие к травмированной стопе и лодыжке.[13]
    • Тест положителен при наличии боли в области дистального отдела большой и малобаренцовой кости[4]

[14]

  • Тест сжатия
    • Проводится путем сжатия большой и малоберцовой костей выше травмы
    • Помогает оценить целостность межкостной мембраны и синдесмоидных связок
    • При наличии перелома малоберцовой кости, боль появляется вдоль стержня малоберцовой кости
    • При травмах синдесмоза, болевые ощущения возникают вдоль дистального тибиофибулярного сустава

[15]

  • Тест компрессии при дорсифлексии
    • Лодыжка находится в максимальной дорсифлексии, и пациент выдерживает вес. Применяется медиально-латеральное сжатие.
    • Тест положителен, когда боль уменьшается при дорсифлексии или увеличивается диапазон дорсифлексии.

[16]

Управление / Интервенция

Общие принципы

Ограниченные ресурсы доступны для руководства лечением травм синдесмоза. Важно учитывать следующее:[4]

  1. Будьте осторожны, так как вы лечите нестабильную структуру
  2. Следуйте тем же принципам, что и при реабилитации хронической нестабильности голеностопа:
    • Избегайте инверсии и эверсии на ранних стадиях
    • Избегайте крайнего тыльного сгибания
    • Избегайте экстремального растяжения в течение первых двух недель
    • Ограничьте нагрузку до бесконтактной ходьбы с использованием костылей на один-три недели
    • Переходите на полную нагрузку в течение четырех-шести недель
    • Начинайте с ходунка из пены или ботинка и переходите к корсету по мере уменьшения боли
    • Отслеживайте боль и действуйте в соответствии с уровнем боли пациента
    • Избегайте чрезмерной пронации при начале реабилитации с нагрузкой

Степень 1 и Степень 2

Консервативное лечение должно использоваться для лиц с травмами степеней 1 и 2 на основе системы оценки травм голеностопа Вест-Пойнт. Пациенту может потребоваться шесть-восемь недель реабилитации:[4]

  • Определите целостность медиальной связки. В случае разрыва связки результат обычно неблагоприятный.
  • Понадобится более десяти дней иммобилизации. Обучите бесконтактной походке до трех недель и переходите в зависимости от боли.
  • Начинайте с функциональной мобилизации с использованием ортеза для лодыжки и стопы (AFO) или полужесткого корсета.
  • Используйте подъем пятки для уменьшения отталкивания при ходьбе.
  • Примеры упражнений:
    • Сидение на мяче Pezzi (швейцарском мяче) и выполнение упражнений для верхней части тела
    • Сидение на мяче Pezzi (швейцарском мяче) и движение вперед и назад
    • Бриджи на мяче
Сидение на мяче: упражнения для верхней части тела
Сидение на мяче: движение вперед и назад

Степень 2

  • Возвращение к спорту возможно через 6-8 месяцев
  • Рекомендовано повторное МРТ в течение шести недель или менее, если нет улучшений при консервативном лечении
  • Может потребоваться направление к специалисту, если синдесмоз механически нестабилен и требуется хирургическое вмешательство
  • Для послепоперационного лечения пациенту необходимо поддерживать частичную нагрузку в течение шести-восьми недель после операции

Ресурсы

  1. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Анатомия дистального тибиофибулярного синдесмоза у взрослых: эссе с иллюстрациями и мультимодальным подходом. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

Ссылки

  1. ↑ Cambridge Advanced Learner's Dictionary & Thesaurus. Cambridge University Press [последний доступ 8.08.2022]. Доступно по ссылке https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/syndesmosis
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Анатомия дистальной большеберцовой синдесмоза у взрослых: иллюстрированное эссе с использованием многомерного подхода. J Anat. 2010 Дек;217(6):633-45.
  3. ↑ Kelikian H, Kelikian S.  Нарушения в области голеностопного сустава. Филадельфия: компания W.B. Saunders; 1985. стр. 4–8.
  4. ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Simpson H. Курс по повреждениям синдесмоза лодыжки. Physiopedia 2022
  5. ↑ Anand Prakash A. Анатомия синдесмозных связок голеностопного сустава: систематический обзор кадаверических исследований. Foot Ankle Spec. 2020 Авг;13(4):341-350.
  6. ↑ 6.0 6.1 Harris J, Fallat L. Влияние изолированных переломов малоберцовой кости Weber B на площадь контакта между большой берцовой костью и таранной костью. J Foot Ankle Surg. 2004 Янв-Фев;43(1):3-9.
  7. ↑ 7.0 7.1 Del Buono A, Florio A, Boccanera MS, Maffulli N. Травмы синдесмоза голеностопного сустава. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):313-9.
  8. ↑ 8.0 8.1 Krähenbühl N, Weinberg MW, Davidson NP, Mills MK, Hintermann B, Saltzman CL, Barg A. Визуализация повреждений синдесмоза: систематический обзор литературы. Skeletal radiology. 2018 Май;47(5):631-48.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 Chun DI, Cho JH, Min TH, Yi Y, Park SY, Kim KH, Kim JH, Won SH. Диагностическая точность рентгенологических методов при травмах синдесмоза голеностопного сустава: систематический обзор и метаанализ. Журнал клинической медицины. 2019 Июл 3;8(7):968.
  10. ↑ de Albornoz PM, Monteagudo M. Патомеханика травм синдесмоза. Журнал хирургии стопы и голеностопного сустава (Азиатско-Тихоокеанский регион). 2021 Окт 20;8(4):163.
  11. ↑ Malhotra K, Welck M, Cullen N, Singh D, Goldberg AJ. Влияние нагрузки на дистальный синдесмоз большеберцовой кости: исследование, сравнивающее нагрузку-CT с обычной CT. Foot Ankle Surg. 2019 Авг;25(4):511-516.
  12. ↑ Fisher CL, Rabbani T, Johnson K, Reeves R, Wood A. Диагностическая способность динамической ультразвуковой оценки травм супинации-наружной ротации голеностопа: кадаверическое исследование. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Окт 30;20(1):502.
  13. ↑ Molinari A, Stolley M, Amendola A. Высокие растяжения (синдесмозные) у спортсменов: диагностические проблемы и обзор литературы. Iowa Orthop J. 2009;29:130-8.
  14. ↑ Russ Hoff. Тест Клейгера или тест на внешнюю ротацию. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=LnB1fta_rQA [последний доступ 11/08/2022]
  15. ↑ PTP621 2014. Тест на сжатие (стопа/лодыжка). 2015 Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=fAy8BVy6QTQ [последний доступ 11/08/2022]
  16. ↑ CRTechnologies. Тест на компрессию при тыльной флексии (CR). 2011 Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=GnRVUOQF7mA [последний доступ 11/08/2022]

Вопросы и комментарии