Введение
Подход Бруннстром - это широко используемый метод двигательной терапии, применяемый клиницистами. Этот подход концентрируется на синергетическом паттерне спастических мышц для восстановления пациентов с инсультом через различные стадии. Специализированного обучения этому подходу не существует.
История
Сигне Бруннстром, шведский физиотерапевт, разработала этот подход в 1960-х годах. Ее работа над гемиплегией основывалась на различных традиционных нейрофизиологических теориях моторного контроля. Она пробовала разные методы путем проб и ошибок с моторными и вербальными реакциями на каждую процедуру или с наблюдений пациентов. Существует несколько методов реабилитации пациентов с инсультом, однако доказательств их эффективности очень мало.[1]
Предположения
Бруннстром сделала предположения относительно моторного контроля и реакций пациентов с инсультом, чтобы сформировать основу для принципов стратегии движения. Эти предположения следующие [2]:
- В нормальном моторном развитии рефлексы преобразуются в целенаправленные движения, и таким образом, восстановление после инсульта кажется обратным развитием, так как рефлексы используются для упрощения и обучения целенаправленным движениям. Бруннстром считала, что никакой разумный метод тренировки не должен быть оставлен без расходов, и заявила: "Может быть, что субкортикальная моторная синергия, которую можно вызвать на рефлекторной основе, может служить клином, с помощью которого можно выучить ограниченное количество вожделенных движений".
- Проприоцептивные и экстероцептивные стимулы могут использоваться для провоцирования желаемых движений или изменения тонуса
- Восстановление добровольного движения после инсульта происходит последовательно от массовых паттернов к дискретным движениям добровольно. Стереотипные движения называют синергиями конечностей.
- Повторение - это обязательно для изученных движений.
- Практика в контексте повседневной активности (ADL's) улучшает обучение
Принципы
Принципы терапии движений следующие:
- Лечение прогрессирует в развитии от рефлексов к добровольным к функциональным движениям.
- Когда движения не существуют, можно использовать рефлексы, ассоциированные реакции, проприоцептивные/экстероцептивные стимулы для развития мышечного напряжения.
- Рефлекс и ассоциированные реакции комбинируются с добровольным усилием, что приводит к полудобровольному движению, дающему сенсорную обратную связь и удовлетворение.
- Различные стимулы помогают вызывать движение. Сопротивление (проприоцептивные стимулы) способствует распространению импульсов к другим мышцам для создания ассоциированной реакции, тогда как тактильные стимулы способствуют стимуляции только в определенной области.
- Пациента просят удерживать (изометрически) реакцию, если производится добровольное усилие. Если возможно, его просят о эксцентрическом (контролируемое удлинение), за которым следует концентрическое (контролируемое сокращение) сокращение.
- Даже если возможно частичное движение, в каждом сеансе подчеркивается посредственная замена движения.
- Техники упрощения убираются, как только пациент демонстрирует добровольный контроль. Реакции на экстероцептивные стимулы менее стереотипны, поэтому тактильные стимулы убираются в последнюю очередь. Ни один примитивный рефлекс не используется после третьей стадии.
- Уделяется больше внимания добровольным движениям, и поощряется выполнение похожих активаций ADL.
- Правильные движения, как только вызваны, должны повторяться и практиковаться.
Оценка
Оценка проводится для выбора паттерна лечения и проверки прогноза состояния. Она включает определение следующего:
Сенсорное обследование
Определяет способность пациента распознавать движения и прикосновения без визуального наблюдения. Результаты помогают в определении выбора техники упрощения, которую может использовать терапевт, или предупреждают терапевта использовать визуальную обратную связь для компенсации утраченной сенсации.
Уровень восстановления добровольного контроля
Бруннстром перечислила стадии восстановления для верхних и нижних конечностей и для кисти.
Для верхних и нижних конечностей стадии восстановления следующие [3]:
| Стадии | Паттерн |
|---|---|
| 1 | Мышцы флацидны на пораженной стороне |
| 2 | Пациент проявляет минимальную спастичность, и крайне или совсем не возможна активная флексия пальцев. |
| 3 | Пациент способен хвататься за рукоятку, помещенную в руку, но не может освобождаться через добровольное разгибание пальцев. Рефлекторное разгибание может быть возможно. |
| 4 | Пациент способен освобождаться путем бокового движения большего пальца с минимальным разгибанием пальцев или через нормальную функциональную синергию. То есть, он или она может хвататься пальцами, когда запястье вытянуто, и способен освобождать пальцы, когда запястье согнуто. |
| 5 | Возможна добровольная масса разгибания пальцев, и пациент способен контролировать цилиндрический и сферический захват с ограниченным функциональным использованием. |
| 6 | Пациент демонстрирует добровольное разгибание пальцев, боковое, ладонное и трехточечное захваты, и возможны индивидуальные движения пальцев. |
Хотя пациенты проходят эти стадии, конкретный пациент может остановиться на любой стадии. До настоящего времени не существует надежных методов, которые могут предсказать исход восстановления пациентов с инсультом.
Во время оценки упрощение не используется. Каждое движение демонстрируется на непораженной стороне пациента и предлагается выполнить его добровольно на пораженной конечности.
Шкала Фугль-Мейера была разработана как первый количественный инструмент оценки для измерения сенсоромоторного восстановления после инсульта, основанный на концепции Твитчелла и Бруннстром о последовательных стадиях возврата движений у пациента с гемиплегическим инсультом. Шкала Фугль-Мейера - это хорошо спроектированный, реалистичный и эффективный метод клинического обследования, который широко тестировался среди пациентов с инсультом. Его основная ценность заключается в 100-балльной моторной домене, которая получила наибольшую оценку.[4] Тем не менее, тест Фугль-Мейера все еще хорош, возможно, потому что он следует иерархической системе оценивания на основе уровня сложности выполнения задач[5]
Влияние тонических рефлексов на движение пациента
Тонические рефлексы должны быть оценены в ранней терапии для инициирования движения, когда его нет. Примитивные рефлексы, которые обычно присутствуют, это асимметричные и симметричные тонические шейные рефлексы, тонические лабиринтные и поясничные рефлексы.
Влияние ассоциированных реакций на движение пациента
Ассоциированные реакции - это невольное движение или рефлекторное увеличение тонуса в тех мышцах, которых ожидается противопоставить движению. Эти реакции видны в пораженных конечностях, когда другим неповрежденным конечностям оказывается сопротивление или совершается усилие в пораженной конечности. Они оцениваются для определения, какой метод упрощения может быть использован.
Ассоциированные реакции, наблюдаемые у пациентов с инсультом, следующие:-
- Синергия сгибателей
- Синергия разгибателей
- Феномен Райместе (Сопротивление абдукции или аддукции бедра ненарушенной конечности вызывает такое же движение в пораженной ноге)
- Сопротивление сгибанию ненарушенной ноги вызывает разгибание пораженной конечности, а сопротивление разгибанию ненарушенной стороны вызывает сгибание пораженной конечности.
- Сопротивление хватанию ненарушенной рукой вызывает реакцию захвата в пораженной руке.
- Движение или тонус сгибателей может быть вызван в пораженной руке, когда пациент пытается согнуть ногу или сопротивление сгибанию ноги. Эта реакция называется гомолатеральным синкинезом.
- Феномен Сука - Повышение тонуса пораженной руки над горизонталью вызывает разгибание и абдукцию пальцев.
Ссылки
- ↑ Оттоссон А. Влияние Сигне Бруннстром на физиотерапию в США. Physical Therapy. 2021 Авг 1;101(8):pzab156. [1]
- ↑ Скотт А.Д. Эрготерапия при физических нарушениях.
- ↑ 3.0 3.1 Шах С.К., Харасемив С.Ж., Сталь П.Л. Реабилитация после инсульта: результат на основе стадий восстановления по Бруннстром. The Occupational Therapy Journal of Research. 1986 Нояб;6(6):365-76.
- ↑ Гладстоун Д.Й., Даннелс К.Дж., Блэк С.Е. Оценка Фугл-Майера по восстановлению двигательных функций после инсульта: критический обзор ее измерительных свойств. Neurorehabilitation and neural repair. 2002 Сен;16(3):232-40.
- ↑ Кроу Дж.Л., Кваккел Г., Буссманн Дж.Б., Гоос Дж., Хармелинг-Ван Дер Вел Б. Одинаковы ли иерархические свойства шкалы оценки Фугл-Майера (FM Motor Scale) при остром и хроническом инсульте. Phys Ther. 2014.