Тендопатия двуглавой мышцы плеча

Введение

Проксимальная бицепс тендинопатия — это воспаление сухожилия вокруг длинной головки мышцы бицепса. Тендинит бицепса может нарушать способность пациентов выполнять многие рутинные действия.

• Основная функция мышцы бицепса — супинация предплечья и сгибание локтя.
• Бицепс также дает 10 процентов от общей мощности в отведении плеча при внешней ротации руки^[1].^[2]

4-минутное видео ниже показывает классическую презентацию тендинопатии длинной головки бицепса (LHB)

^[3]

Этиология

Тендинит бицепса описывает клиническое состояние воспалительного теносиновита, чаще всего поражающего сухожильную часть LHB, которая проходит в бицепитальной борозде в проксимальном плечевой кости. Диапазон клинической патологии варьируется от острого воспалительного тендинита до дегенеративной тендинопатии.

1. Первичный бицепитальный тендинит намного реже, чем случаи, связанные с сопутствующими первичными патологиями плеча (например, вторичные случаи). Этиология первичного бицепитального тендинита менее изучена по сравнению с более распространенными вторичными проявлениями.
2. Вторичные случаи встречаются гораздо чаще и описываются в литературе с увеличивающейся частотой с начала 1980-х годов. В 1982 году Невиасер и др. продемонстрировали связь между увеличением воспалительных изменений сухожилия LHB с увеличением тяжести тендинопатии ротаторной манжеты (RC).

Другие связанные патологии плеча включают:

• Тендинит ротаторной манжеты и хроническую тендинопатию ротаторной манжеты
• Травмы подлопаточной мышцы
• Нестабильность/вывих сухожилия LHB (наблюдается в сочетании с травмами/разрывами подлопаточной мышцы)
• Прямые или непрямые травмы
• Воспалительные заболевания
• Внутреннее защемление плеча ("плечо бросающего")
• Внешнее защемление/подакромиальный синдром защемления
• Гленогумеральный сустав артрит^[1]

Эпидемиология

Первичный тендинит LHB составляет около 5% случаев патологии проксимального бицепса. Хотя это гораздо реже, первичные изолированные случаи обычно наблюдаются у молодых спортсменов, занимающихся бейсболом, софтболом, волейболом, гимнастикой и/или плаванием.

Подавляющее большинство случаев наблюдаются в сочетании с упомянутыми патологиями плеча. Чаще всего, тендинопатия LHB происходит в сочетании с патологиями RC, EI/SIS, или в тандеме с травмами подлопаточной мышцы. В условиях разрывов RC, 90% случаев демонстрировали сопутствующую тендинопатию LHB, а 45% случаев имели дополнительную нестабильность LHB^[1]

Патологический процесс - тендинопатический каскад

Патофизиология тендинита/тендинопатии LHB начинается с

• Начальных стадий теносиновита и воспаления, вторичного по отношению к повторяющемуся растяжению, трению и ротации плеча. Воспаление развивается на начальных стадиях в сухожильной части в бицепитальной борозде.
• Сухожилие увеличивается в диаметре из-за отека и/или связанного с ним кровоизлияния, что дополнительно ухудшает состояние сухожилия, так как оно становится механически раздраженным в ограниченном пространстве. Результирующее увеличенное давление и конкретные точки трения предрасполагают сухожилие к патологическим сдвиговым силам.
• Кроме того, оболочка сухожилия бицепса является прямым продолжением синовиальной оболочки гленогумерального сустава. Таким образом, сопутствующая или предшествующая патология RC может напрямую повлиять на само сухожилие LHB. На ранних стадиях заболевания сухожилие LHB остается подвижным в бицепитальной борозде.
• С усложнением патофизиологии происходит утолщение оболочки LHB, фиброз и васкулярное нарушение. Сухожилие LHB претерпевает дегенеративные изменения, и связанный с этим рубцевание, фиброз и спайки в конечном итоге ухудшают подвижность сухожилия LHB. Таким образом, сухожилие патологически "закрепляется" в борозде, дополнительно усугубляя потенциальные точки трения и в целом увеличивая сдвиговые силы, которые испытывает сухожилие LHB вдоль его хода.
• В условиях конечной стадии заболевания сухожилие LHB может в конечном итоге разорваться в месте своего происхождения около верхнего сустава гленоид, или при выходе из бицепитальной борозды около его мышечно-сухожильного соединения.^[1]

Клиническая презентация/ Характеристики

Характеристики проксимального тендинита бицепса включают следующие:

• Атравматическая, постепенная по началу боль в передней части плеча
• Ухудшение симптомов при поднятии руки над головой
• Боль, распространяющаяся вниз по передней части руки от плеча
• Щелчки или слышимый хлопок могут быть сообщены в условиях нестабильности проксимального бицепса
• Боль в состоянии покоя, боль ночью
• История или текущая практика спорта, особенно бейсбол, волейбол и другие виды спорта с поднятием рук над головой
• История или текущая работа в области физического труда

Кроме того, тщательная история включает в себя подробный отчет об истории занятости пациента, текущем статусе трудоустройства, доминирующей руке, истории травм/травмирований плеча(ей) и/или шеи и любой значимой хирургической истории.^[1]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика передней боли в плече:^[4]

• Патология акромиально-ключичного сустава
• Адгезивный капсулит
• Патология шейного отдела позвоночника
• Остеоартрит плечевого сустава (остеоартрит)
• Нестабильность плечевого сустава
• Остеонекроз головки плеча
• Субакромиальный импинджмент-синдром
• Разрывы вращательной манжеты плеча
• Повреждения верхней губы сустава, передне-задние повреждения (SLAP)
• Повреждения шкива^[5]

Диагностические процедуры

Субъективная оценка

Из-за отсутствия специфичности в дифференциации патологии сухожилий бицепса, субакромиального импинджмент-синдрома и патологии вращательной манжеты, важно проводить обширный сбор анамнеза и не использовать эти тесты исключительно для постановки диагноза^[6]

Объективная оценка

1. Пальпация: Боль при пальпации в области бицепитальной борозды (которая наиболее выражена при внутренней ротации на 10°) является общим физическим признаком у пациентов с тендинопатией бицепса.^[6][4][7][8]
2. Диапазон движений (ROM): Тестирование активных движений шейного отдела, плеча и локтя, а также пассивных движений плеча и локтя должно быть выполнено полностью.
3. Тестирование силы: Тестирование силы плеча, локтя и запястья должно быть выполнено полностью, чтобы убедиться в отсутствии значительного ослабления других структур. Также может присутствовать слабость вращательной манжеты из-за высокой распространенности травм плеча, сопровождающих тендинопатию бицепса.
4. Провокационные тесты: Если любой из этих тестов положителен, это указывает на наличие импинджмента, который может привести к тендинопатии бицепса. В настоящее время нет проверенных диагностических тестов для исключения или подтверждения тендинопатии бицепса^[4]. Поэтому эти тесты следует использовать для помощи в постановке диагноза:
   • Тест Йергасона: тест Йергасона требует, чтобы пациент удерживал руку на уровне тела с локтем, согнутым под углом 90 градусов, и супинировал против сопротивления. Тест считается положительным, если боль отмечается в области бицепитальной борозды.
   • Тест Ниэрса: включает внутреннюю ротацию руки в позиции сгибания вперед. Если пациент ощущает боль, это положительный признак синдрома импинджмента плеча или субакромиального болевого синдрома.
   • Тест Хокинса: пациент сгибает локоть до 90 градусов, в то время как врач поднимает плечо пациента до 90 градусов и помещает предплечье в нейтральное положение. При поддержке руки плечо вращается внутрь. Тест положителен, если присутствует боль в области бицепитальной борозды.
   • Тест Спида: пациент пытается согнуть плечо против сопротивления с локтем в разогнутом положении и предплечьем в супинации. Положительный тест — это боль, иррадиирующая в бицепитальную борозду.^.[2][14][1]

Визуализация

• Рентгенография, включая съемку области бицепитальной борозды. Рутинная рентгенография рекомендуется, но в большинстве случаев тендинита длинной головки бицепса без сопутствующих патологий они будут нормальными.^[1]
• МРТ
• Ультразвуковое исследование: отличный метод оценки изолированной тендинопатии вне сустава, также являющийся наиболее экономичным.^{[2] [6]}

Диагностические критерии тендинопатии бицепса определяются как соответствие хотя бы одному из следующих:

1. Отек влагалища сухожилия (поперечный срез: для женщин ≥4.6, для мужчин ≥5.5 мм; продольный срез: для женщин ≥2.5, для мужчин ≥2.8 мм, как указано в исследовании Шмидта и др.)
2. Скопление жидкости во влагалище сухожилия (аномальная гипоэхогенная или анэхогенная жидкость, относительно подкожного жира, хотя иногда может быть изоэхогенной или гиперэхогенной) в внутрисуставном материале, который смещен и сжимаем и ≥3 мм, как указано в исследовании Брёйна и др. В дополнение к диагностическим критериям, увеличенные сигналы цветового потока были признаны вокруг отекшего сухожилия бицепса как необходимые для диагностики тендинопатии бицепса.

Все участники обследования с помощью МСК-системы согласовали эти диагностические критерии с целью избежания ошибок, зависящих от оператора.^[2]

Критерии оценки

Основные критерии оценки тендинопатии бицепса:

1. DASH (оценка инвалидности руки, плеча и кисти),
2. Диапазон движений,
3. VAS/NPRS
4. Простой тест для плеча^[9]

Медицинское управление

Консервативное: Начальное лечение должно состоять из управления болью и использования НПВП. Если это неудачно, использование стероидных инъекций может быть полезным для снятия боли. ^[10][11] Или для более устойчивых проявлений могут быть показаны инъекции кортикостероидов вдоль влагалища сухожилия.^[7] У пациентов с низким уровнем функционирования или медицинскими осложнениями консервативные меры всегда должны приниматься на начальном этапе.^[10]

Хирургическое: Если консервативное лечение не было успешным, то можно рассматривать хирургическое лечение. Это показано у пациентов с более высоким уровнем функционирования или спортсменов с обширной активной патологией, сопровождающейся другими патологиями плеча, такими как разрывы ротаторной манжеты.

• Обычно проводится бицепс или тенодез через артроскопические или открытые разрезы. ^[10][11][12]
• Хирургическое лечение тендинита бицепса включает удаление длинной головки сухожилия бицепса через артроскопический тенодез. Исследования показали, что это обеспечивает достаточно снижение уровня боли при сохранении нормальной функции бицепса.^[4]

Управление физиотерапией

Успешные программы физиотерапии нацелены на устранение основных источников, способствующих патологии LHB сухожилия. Возможные факторы, предрасполагающие к травмам плеча, связанным с бицепсом, включают дефицит внутренней ротации плеча (GIRD) у атлетов, выполняющих броски над головой/бейсболистов, плохой контроль туловища, дискинезию лопатки и внутреннее защемление.

Физиотерапия вначале сосредоточена на разгрузке, затем на перегрузке пораженного сухожилия (подробности смотрите на странице реабилитации тендинопатий).

• Это может начаться с изометрических тренировок, если боль является основной проблемой, продолжиться эксцентрическими тренировками и в конечном итоге концентрической нагрузкой, как и при другой реабилитации сухожилий.
• Программы растяжки и укрепления являются общим компонентом большинства программ терапии. Терапевты также используют другие методы, включая ультразвук, ионтофорез, массаж глубокого трения, низкоуровневую лазерную терапию и гипертермию; однако доказательства для этих методов имеют низкое качество.^[13]
• Физиотерапевт должен учитывать как субъективную реакцию пациента на травму, так и физиологические механизмы заживления тканей; оба аспекта важны в отношении возвращения пациента к оптимальной производительности.

Перед обсуждением целей лечения во время реабилитации травмы необходимо сделать два замечания:

1. Ткань, находящаяся на стадии заживления, не должна подвергаться чрезмерной нагрузке, и следует выполнить очень медленную программу тяжелой нагрузки. Во время заживления тканей контролируемый терапевтический стресс необходим для оптимизации образования коллагеновой матрицы, но избыточный стресс может повредить новые структуры и замедлить реабилитацию пациента.
2. Пациент должен выполнить конкретные задачи для перехода с одной фазы заживления на другую. Эти задачи могут зависеть от ОДП, силы или активности. Это ответственность физиотерапевта установить эти рекомендации.^[14]

Лечебная физкультура должна включать:

1. Восстановление безболевого диапазона движений – безболезненный диапазон может быть достигнут с такими упражнениями, как ПАСС, ассистированный активный диапазон движений, и мобилизация через ручную терапию плеча.
2. Правильный сочленение лопатки с грудной клеткой.^[11] .
3. Болезненные действия, такие как абдукция и надголовные движения, следует избегать на ранних стадиях выздоровления, поскольку это может усугубить симптомы.^[11].
4. Программа укрепления, состоящая из медленной тяжелой нагрузки, должна начинаться с акцентом на стабилизаторы лопатки, ротаторной манжетой и сухожилием бицепса^[14].

Клинический Итог

Тендинопатия бицепса - это воспаление, которое может быть вызвано нормальным процессом старения, а также дегенеративным процессом, который обычно встречается у спортсменов с повторяющимися движениями над головой. Важно понимать, что это воспаление имеет множество различных причин и часто сопровождается другими патологиями плеча, такими как: SLAP-поражения, разрывы ротаторной манжеты или нестабильность.

1. Пациент, скорее всего, будет испытывать боль, локализованную в борозде бицепса, с возможным излучением к местам прикрепления мышцы дельты или распространением в руку вдоль радиальной линии. Это ведет к увеличению боли при тяге, толчках и движениях над головой.
2. Лучшый способ диагностики тендинопатии бицепса - сравнительная пальпация сухожилия бицепса вдоль межбугорковой борозды или проведение ультразвукового исследования (внеполостной метод).
3. Лечение состоит из консервативного или хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство следует рассмотреть, если консервативные меры не дают результата через три месяца. Могут удаляться структуры, вызывающие первичное и вторичное защемление, и при необходимости может быть проведен ремонт сухожилия бицепса.

Ссылки