Войти

Тендинопатия приводящих мышц

09.11.2024
59 просмотров
Вопросы и комментарии

Описание

Тендинопатия аддукторов описывает ряд состояний, которые развиваются вокруг сухожилия в ответ на хроническое перенапряжение. [1] На гистопатологическом уровне происходят изменения в молекулярной структуре сухожилия, как правило, разделение и дегенерация коллагена [1] и на макроскопическом уровне обычно наблюдается утолщение сухожилия, потеря механических свойств и боль [2]. Роль воспаления все еще обсуждается, поскольку исследования показали, что обычно отсутствуют воспалительные клетки вокруг поражения [3], поэтому терминология 'тендинит' устарела. Аддукторы состоят из 5 мышц, которые можно разделить на длинные и короткие аддукторы: длинные аддукторы (тонкая и большая приводящаямышца) прикрепляются к тазу и идут к колену, а короткие аддукторы (гребешковая, короткая и длинная приводящая мышца) также прикрепляются к тазу и идут к бедренной кости. Эти мышцы помогают стабилизировать таз и сводят ноги к средней линии (аддукция).[4]

Клинически значимая анатомия

Приводящие мышцы проходят от нижнего края таза, прикрепляются к нижней области бедра около колена и располагаются между сгибателями и разгибателями бедра. Они активны, когда мы скрещиваем ноги, и помогают удерживать баланс таза при положении стоя и ходьбе.

Большая приводящая мышца является крупнейшей в этой группе, она расположена позади других. У мышцы есть 2 части: приводящая и часть, относящаяся к задней группе мышц бедра. Приводящая часть проходит от нижней ветви лобковой кости и седалищной ветви, прикрепляясь к шероховатой линии бедренной кости и медиальному надмыщелку (это сухожильное прикрепление). Часть задней группы переходит от седалищного бугра к приводящему бугорку и медиальной надмыщелковой линии. Ее действия включают в себя аддукцию, содействие сгибанию бедра (приводящая часть) и разгибанию бедра (часть задней группы).

Длинная приводящая мышца начинается от верхней ветви лобковой кости и лобкового симфиза, прикрепляется к шероховатой линии. Это большая и плоская мышца в форме веера, которая образует часть медиальной границы бедренного треугольника. Она также образует апоневроз на дистальном прикреплении, который продолжается к медиальной широкой мышце. Она выполняет аддукцию и медиальную ротацию бедра.

Короткая приводящая мышца расположена под длинной и проходит от нижней ветви лобковой кости к задней части шероховатой линии. Короткая мышца производит аддукцию бедра.

Тонкая мышца является единственной двусуставной мышцей, она начинается от нижней границы лобкового симфиза и идет к медиальной поверхности тибии, прикрепляясь к гусиной лапке между сухожилиями портняжной мышцы и полусухожильной мышцы. Она самая поверхностная в группе и действует на аддукцию бедра и сгибает ногу в колене.

Этиология

Аддукторы активны во многих видах спорта, таких как бег, футбол, верховая езда, гимнастика и плавание. Повторяющийся характер движений в некоторых из этих видов спорта и постоянная смена направлений в других сильно напрягают сухожилие аддукторов.[4] что делает спортсменов более уязвимыми к тендинопатии аддукторов и травмам паховой области. Другие причины могут включать перерастяжение сухожилий аддукторов [4], резкое увеличение тренировок или изменение типа тренировок, например, по интенсивности.

Развитие тендинопатии аддукторов является многофакторным. Одним из таких факторов является значительная разница в длине ног, которая влияет на походку. (хотя нет четкого уточнения, что именно считается значительным). Плохие или измененные двигательные паттерны во время физической активности также могут чрезмерно нагружать сухожилия аддукторов. Различия в длине мышц, дисбалансы в силе или мышечная слабость в нижних конечностях или в брюшной полости также могут влиять на развитие тендинопатии аддукторов. Другие факторы могут включать: отсутствие разминки, неактивность, усталость, ожирение, слабости, связанные с возрастом, дегенерации или генетика.[4] Однако точная патология остается неясной.

Характеристики

Тендинопатия аддукторов обычно ощущается как боль в паховой области при пальпации сухожилий аддукторов, аддукции ног и/или пораженной ноги. Боль может развиваться постепенно или проявляться как острая, резкая боль [4]
Могут также ощущаться отек или уплотнение в аддукторной мышце(ах), скованность в паховой области или неспособность сократить или растянуть аддукторы. В тяжелых случаях физическая активность будет ограничена [4], так как сухожилие больше не может выдерживать повторяющиеся нагрузки.

Дифференциальная диагностика

Причины боли в паху могут быть разнообразными из-за мышечно-сухожильных, неврологических и внутренних структур в области, с трудностью отличить от тазового остеита тендинопатию аддукторов. Другие диагнозы могут включать: спортивная или паховая грыжа, илиопсоас-бурсит, стрессовый перелом, отломки костей, сдавление нерва, синдром щелкающего бедра или хронический простатит.

Диагностические процедуры

Физиотерапевт может поставить объективный диагноз после тщательной оценки, или можно провести дальнейшие исследования, такие как ультразвук, МРТ или КТ-сканирование.[4]

Методы оценки результатов

Метод оценки результата - это возврат к спорту на предыдущем уровне без боли.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие тендинопатии аддукторов, спортсмену желательно участвовать в программе силовых тренировок и кондиционирования для работы над упомянутыми факторами, такими как улучшение силы и координации мышц, но при этом давать достаточно времени для восстановления и адаптации между тренировками, т.е. не в нагружать слишком сильно и слишком быстро.[4]

Спортсмену нужно развивать мышечную силу и стабильность в области паха и таза, участвуя в специфических упражнениях, соответствующих требованиям его спорта, и с разными уровнями сложности, такими как тренировки на скорость и прыжки. Еще одним важным аспектом является мышечная гибкость. Регулярное растяжение рекомендуется. Продукты, такие как поддержка для подвижности и мышцы, могут также помочь, уменьшив высокий удар.[4]

Медицинское лечение

Обезболивание рекомендовано в первую очередь, хотя НПВС могут быть неэффективны из-за отсутствия воспалительного характера травмы. Стероидные инъекции не всегда показаны из-за потенциала разрыва сухожилия при инъекции непосредственно в сухожилие.

Физическая терапия

Физиотерапия рекомендуется для лечения тендинопатии аддукторов, где активная терапия через программу упражнений превосходит более пассивный подход к лечению, хотя нет золотого стандарта для реабилитации сухожилия. Восстановление сильно варьируется среди пациентов, так как состояние может быть дегенеративным или неудачным заживлением после нагрузки. Некоторые могут хорошо реагировать на программы реабилитации или в других случаях сухожилие может не реагировать на ряд методов лечения. Укрепление мышц брюшного корсета также рекомендуется для поддержки аддукторов во время активности, а также упражнения на сгибатели бедра. Упражнения затем должны быть адаптированы к специфическим видам спорта спортсмена, чтобы избежать рецидива. В острых случаях, возврат к нормальной функции может занять несколько недель, но в более хронических случаях реабилитация может занять несколько месяцев до возвращения к нормальной жизни без боли.[4]

Лечение

Лечение включает в себя отдых от вызывающих раздражение действий для острой травмы в первые 48 часов. Применяйте метод RICE 3 раза в день по 10-20 минут, чтобы помочь уменьшить отек и воспаление при внезапной травме.[4] Когда отек уменьшился, может быть начата терапия стимуляции кровотока для ускорения процесса заживления. Затем рекомендуется активное лечение для максимизации реабилитации. Цель реабилитации — восстановить свойства мышц и сухожилий, где силовые тренировки полезны для структуры матрицы сухожилия, свойств мышц и биомеханики конечностей [5] Недавние данные свидетельствуют о том, что программа упражнений на эксцентрическое основание является наиболее эффективной, как и медленные эксцентрические и концентрические упражнения для улучшения боли и функции сухожилия, но Кук и др. предложили новую, 3-ступенчатую модель тендинопатии, где лечение упражнениями отличается на разных этапах. Они предполагают, что текущий протокол лечения эксцентрической нагрузкой, используемый на стадиях 2 и 3, может быть вредным для тендинопатии 1 стадии. Для эффективного лечения необходимо определить стадию тендинопатии.

Нагрузка предоставляет положительный стимул как для сухожилий, так и для мышечной ткани, однако не существует единого эффективного метода для реабилитации сухожилий, различия могут быть в повторениях, подходах и приложенной нагрузке, зависящей от стадии реабилитации и реакции мышечно-сухожильного аппарата пациента на упражнения. Упражнения направлены на решение изменений в нервно-мышечной системе и сухожилиях (сила и емкость) при тендинопатии. . 

Стадии, которые предлагают Кук и др. это: реактивная тендинопатия, несостоятельность сухожилия (неудачное заживление) и дегенеративная тендинопатия. На ранних, реактивных стадиях ключевым является изменение нагрузки до уровня, допустимого для восстановления и заживления сухожилия. Однако, Кук предполагает, что сухожилия могут иметь латентный ответ около 24 часов. Это означает, что то, что кажется не реактивным сразу после активности, может усилиться через 24 часа. На этой стадии использование НПВП не дает однозначного результата, но предполагается, что их использование может быть полезным. Всегда консультируйтесь с вашим врачом перед приемом каких-либо лекарств. [6]

Растяжка также не рекомендуется на реактивной стадии, так как она может оказать компрессионное воздействие на пораженное сухожилие, ухудшая симптомы. Вариантом может быть массаж для поддержания длины мышц. На этой острой стадии рекомендуется изометрические упражнения по сравнению с эксцентрическим (сопротивление нагрузке, но без движения) вместе с отдыхом от вызывающей раздражение активности, при этом отдых является относительным для каждого человека. Например, отдых от действий, таких как скорость, дистанция, интенсивность, и следует быть внимательным к любой боли, которая может появиться через 24 часа. Симптомы и реакция на боль должны служить руководством, рекомендуется перекрестная тренировка для поддержания формы и функций. Возможен обратный ход изменений в сухожилии на этом этапе.

Тендинопатия на стадии 2 обычно характеризуется постоянным дискомфортом с локальным утолщением сухожилия от хронической перегрузки и может наблюдаться у пациентов разного возраста в зависимости от продолжительности нагрузки, частоты нагрузки и интенсивности. Стадия 2 может быть трудной для клинического различения, и возможен некоторый обратный ход, но управление нагрузкой в долгосрочной перспективе здоровья сухожилия рекомендуется для стимуляции структуры нагрузки. [6]

При стадии 3 дегенеративной тендинопатии изменения в матрице и клетках прогрессируют на уровень, при котором обратного хода невозможно, поэтому лечение и управление направлены на долгосрочную перспективу, состоящую из эксцентрической нагрузки, укрепляющих и стабилизирующих упражнений. Дегенеративное сухожилие обычно наблюдается у старых спортсменов и иногда у молодых, в зависимости от степени хронической перегрузки. Могут быть участки утолщения, а острые приступы боли могут указывать на участки 1 стадии тендинопатии в сухожилии. При сильно дегенеративном сухожилии также существует риск его разрыва. [7] Поэтому лечение должно быть согласовано с симптомами; на стадии 1 до тех пор, пока острая боль не утихнет, затем следует долгосрочная программа упражнений, как упомянуто выше.

Malliarus et al [8] однако считают, что нет достаточных доказательств изолированной эксцентрической составляющей в реабилитации тендинопатии ахиллова и надколенного сухожилия, вместо этого программа из эксцентрических, концентрических и изометрических упражнений дает наилучшие результаты.

Не существует единого подхода к лечению тендинопатии, поэтому рекомендуется работа с физиотерапевтом для управления симптомами, как и использование отдыха [9] вместе с постепенным возвращением к активности. Как только симптомы исчезнут, также можно начать постепенное возвращение к обычной растяжке.

Растяжка никогда не должна быть болезненной процедурой. 

Несколько примеров растяжек приводящих мышц: 

  1. Короткие приводящие:
    237.jpg
  • сядьте в положение, как указано ниже. Сидите как можно более прямо, избегайте прогибаний в нижней части спины. 
  • Аккуратно прижмите локти к коленям до тех пор, пока не ощутите растяжение
  • Держите 20-30 секунд Повторите 3-4 раза[10][11] [12]
     

2. Длинные приводящие:

  • Встаньте и разведите ноги в широкую стойку. 
  • Согните противоположное колено, наклонившись на эту сторону, до тех пор, пока не почувствуете растяжение
  • Держите 20-30 секунд[4]. Повторите 3-4 раза[10][11][12]

  

Пример упражнений:

Пример изометрического упражнения: сядьте на стул с эластичной лентой над коленом и удерживайте ногу в положении приведения, против сопротивления ленты. Удерживайте сколько комфортно. Сопротивление может регулироваться за счет увеличения или уменьшения натяжения ленты. 

245.gif
Пример упражнения, для укрепления приводящих мышц: встаньте рядом со столом с эластичной лентой вокруг лодыжки пораженной ноги. Встаньте на блок со здоровой ногой так, чтобы пораженная нога могла свободно качаться.  Удерживая спину и колено прямо, медленно отводите ногу от средней линии. Затем приведите ногу.[4]

Клиническое резюме

Понимание стадии тендинопатии является ключевым для эффективного лечения и долгосрочного управления симптомами. В ранних стадиях существует возможность обратного развития симптомов, но дегенеративное сухожилие требует программы долгосрочного управления для предотвращения разрыва или необходимости полного прекращения активности. Не существует единого подхода к лечению и управлению тендинопатией, так как реакция у разных людей может быть различной. Медицинское лечение может быть использовано, если лечение упражнениями не оказывает эффекта, для немедленного облегчения боли, но следует быть осторожными при использовании стероидов. 

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Гистопатология распространенных тендинопатий. Обновление и последствия для клинического управления. Sports Med. 1999;27:393–408
  2. ↑ Soslowsky LJ, Thomopoulos S, Tun S, Flanagan CL, Keefer CC, Mastaw J, Carpenter JE. Премия Неера 1999. Чрезмерная деятельность повреждает сухожилие надостной мышцы в модели на животных: гистологическое и биомеханическое исследование. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9:79–84
  3. ↑ Puddu G et al. (1976) Классификация заболеваний ахиллова сухожилия. Am J Sports Med 4: 145–150
  4. ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 http://www.physioadvisor.com.au/10426550/adductor-tendonitis-adductor-tendinopathy-phys.htmfckLRfckLRfckLRfckLR
  5. ↑ Ebonie Rio; Dawson Kidgell; G Lorimer Moseley; Jamie Gaida; Sean Docking; Craig Purdam; Jill Cook, Изменение нашего мышления о реабилитации сухожилий. Обзор в нарративе Br J Sports Med. 2016;50(4):209-215.
  6. ↑ 6.0 6.1 Cook JL1, Purdam CR. Является ли патология сухожилия континуумом? Патологическая модель, объясняющая клиническое проявление тендинопатии, вызванной нагрузкой. Br J Sports Med. 2009 Jun;43(6):409-16.
  7. ↑ Nehrer S, Breitenseher M, Brodner W, et al. Клиническая и ультразвуковая оценка риска разрыва ахиллова сухожилия. Arch Orthop Trauma Surg 1997;116:14–18.
  8. ↑ Malliaras, P., Barton, C.J., Reeves, N.D. et al. Программы нагрузки на ахиллово и надколенное сухожилия, Sports Med (2013) 43: 267.
  9. ↑ Groom, T: Тендинопатия - важность стадирования и роль компрессии, Травмы при беге. 2013 Март
  10. ↑ 10.0 10.1 Holmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al: Эффективность активной физической тренировки как лечение продолжительных болей в паху, связанных с приводящими мышцами, у спортсменов: рандомизированное испытание. Lancet 353: 439-443, 1999
  11. ↑ 11.0 11.1 Tyler TF, Nicholas SJ., Campbell RJ., Donellan S., McHugh MP., Эффективность программы упражнений перед сезоном для предотвращения растяжений приводящих мышц у профессиональных хоккеистов, Американский журнал спортивной медицины, сентябрь-октябрь, 2002
  12. ↑ 12.0 12.1 Morelli V, Smith V., Травмы паха у спортсменов., Am Fam Physician. 2001 Oct 15;64(8):1405-14.

```

Вопросы и комментарии