Войти

Текущее лечение синдрома запястного канала

13.07.2025
11 просмотров
Вопросы и комментарии

Что такое синдром запястного канала?

Синдром запястного канала (CTS) это ущемление или сжатие срединного нерва на запястье при его прохождении через запястный канал.[1] Это самая распространенная компрессионная невропатия, чаще встречающаяся у женщин.[2] Симптомы проявляются в большом, указательном, среднем пальцах и радиальной половине безымянного пальца. Ранние симптомы включают:

  • Боль
  • Онемение и покалывание
  • Парестезия
  • Может также приводить к жжению

Клинически значимая анатомия

Анатомия запястного канала

Некоторые клинически значимые анатомические структуры включают[3]:

  • Запястный канал - U-образный, остеофиброзный канал
  • Дно канала образовано запястными костями, а крыша - удерживателем сгибателей
  • Канал расположен глубоко под удерживателем сгибателей / поперечной связкой запястья, между буграми ладьевидной кости и трапецевидной кости с латеральной стороны и гороховидной кости и крючка крючковидной кости с медиальной стороны
  • Четыре основные структуры, проходящие через канал:
    • Четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев
    • Четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев
    • Одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца
    • Путь срединного нерва
      Срединный нерв
      • Путь срединного нерва:
        • Начинается в подмышечной области с корня срединных нервов, расположенных в передних ветвях C5-T1
        • Срединный нерв образован пучками медиального и латерального стволов плечевого сплетения
        • Проходит дистально в руке рядом с плечевой артерией до середины плеча и спускается в локтевую ямку (передний локоть)
        • Главная нервная иннервация переднего отдела предплечья
        • Мышечная ветвь в предплечье иннервирует все поверхностные и промежуточные слои сгибателей предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья. Эти мышцы:
          • Круглый пронатор
          • Длинная ладонная мышца
          • Поверхностный сгибатель пальцев
          • Лучевой сгибатель запястья
        • Конечная ветвь срединного нерва входит в кисть через запястный канал вместе с сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, поверхностного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца
        • Дистально к запястному каналу нерв иннервирует пять внутримышечных мышц в тенарной части
        • Срединный нерв обеспечивает чувствительность кожи на:
          • Всей ладонной поверхности
          • Боковых поверхностях первых трех пальцев
          • Латеральной половине четвертого пальца и
          • Тыльных поверхностях дистальных половин этих пальцев
        • Иннервация тенара включает короткий сгибатель большого пальца, противопоставляющую мышцу большого пальца и короткий отводящую мышцу большого пальца

Этиология

Повышенное давление в запястном канале и сжатие срединного нерва - главная причина синдрома запястного канала. Этиология синдрома запястного канала может быть связана с[4]:

  • Работа
  • Образ жизни
  • Травмы
  • Генетическая предрасположенность
  • История повторяющихся движений запястья или воздействия вибрации или резких угловых движений, таких как набор текста, игра, работа на машинах
  • Определенные состояния могут быть также связаны с повышенным риском развития синдрома запястного канала (CTS). Эти состояния могут включать:
    • Диабет
    • Беременность
    • Ожирение
    • Ревматоидный артрит
    • Падение на вытянутую руку (FOOSH) - это может сместить полулунную кость, что может вызвать давление в запястном канале
  • CTS чаще встречается у женщин, и обычно проявляется в возрасте от 36 до 60 лет

Патофизиология

Повышенное интерстициальное давление в запястном канале из-за различных причин, таких как:

  • Механическое перенапряжение
  • Остеоартрит
  • Травма
  • Акромегалия

Все это оказывает давление на срединный нерв.

Считается, что компрессия срединного нерва приводит к развитию локальной ишемии, что может вызвать демиелинизацию нерва, приводя к клиническим симптомам. Нормальное давление в запястном канале варьируется от 2 до 10 мм рт. ст. Повторяющиеся движения запястьем вызывают колебания давления в запястном канале. Разгибание запястья может увеличить давление в 10 раз, а сгибание в 8 раз.[4] 

Клиническая картина

  • Симптомы могут развиваться постепенно в течение месяцев, лет или десятилетий[5]
  • Симптомы могут появляться спонтанно, но это происходит не часто[5]
  • Онемение
  • Покалывание или ощущение "иголок" в распределении срединного нерва кисти (большой палец, указательный палец, средний палец и радиальная половина безымянного пальца)
  • Симптомы наиболее выражены ночью или рано утром (жалобы на ночную жгучую боль) и облегчаются при встряхивании руки[5]
  • С ухудшением симптомов периодическая боль и онемение могут проявляться во время дневных занятий, таких как вождение, поднятие тяжестей, работа на компьютере
  • Увеличение симптомов при статическом сжатии предметов, таких как телефон или руль
  • С прогрессированием симптомов могут наблюдаться усиленное покалывание и онемение, жгучая боль в руке[3]
  • Если симптомы не лечить, пациенты могут жаловаться на постоянную боль, отек руки, трудности с моторикой, слабость и видимую атрофию возвышения большого пальца[3]
  • Может присутствовать сенсорная депривация, которая приводит к неловкости, слабости, потере силы захвата и сжатия[5]

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать все состояния, которые могут потенциально вызвать дисфункцию срединного нерва, плечевого сплетения, нервных корешков C5-C8 и центральной нервной системы.[6] Условия, которые следует рассмотреть, могут включать[6]:

  • Синдром круглого пронатора
  • Синдром переднего межкостного нерва
  • Цервикобрахиальные синдромы
  • Повреждение цифровых нервов в ладони
  • Каро-метакарпальный артрит большого пальца
  • Цервикальная радикулопатия
  • Теносиновит де Кервена
  • Периферическая невропатия
  • Синдром Рейно
  • Ульнарная компрессионная невропатия[7]

Диагностика синдрома запястного канала

Электрофизиологическая оценка (например, исследование проводимости нервов) может измерять и исследовать дисфункцию срединного нерва. Это полезно при диагностике синдрома запястного канала для оценки функции нерва и количественной оценки повреждения нерва.[1]

Существует дискуссия в современной литературе, где традиционисты утверждают, что исследования проводимости нервов являются золотым стандартом для подтверждения диагноза синдрома запястного канала, а современные мыслители считают, что диагноз возможен на основании клинических симптомов. Более того, даже среди традиционистов, предпочитающих тесты проводимости нервов, нет единого мнения о лучшей методике.[3]

Нейромышечное ультразвуковое исследование представляет собой ценный инструмент для изучения синдрома запястного канала, так как предоставляет информацию о морфологии срединного нерва и окружающих структур.[8] Недавние исследования подчеркивают, что (на основе экспертного консенсуса) комбинация электродиагностики и ультразвука более эффективна, чем использование каждого из методов по отдельности. В случаях, когда электродиагностические исследования нормальны или не могут локализовать предполагаемый синдром запястного канала, ультразвук может добавить ценную информацию.[9]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) становится все более популярным инструментом для диагностики синдрома запястного канала. Она может более детально определить границы глубины и боковых сторон запястного канала, чем ультразвук. Также показано, что она предоставляет объективную и точную информацию об анатомии и патологиях запястного канала.[10]

Рентгенография рекомендуется для исключения других причин боли в запястье или костной патологии[11]

Физическое обследование

Локализация симптомов является ключевой для постановки диагноза.[12]

  • Тест на сжатие запястья
    • Нанести твердое давление непосредственно на запястный канал в течение 30 секунд.
    • Тест считается положительным, если вызываются парестезия, боль или другие симптомы
    • Подробнее тут: Тест на сжатие запястья

Видео теста на сжатие запястья предоставлено Clinically Relevant

  • Тест Фалена
    • Пациент полностью сгибает запястья, соединяя тыльные стороны обеих рук на 30–60 секунд
    • Положительный тест, если вызываются симптомы (онемение, покалывание, боль)
    • Подробнее тут: Тест Фалена
  • Обратный тест Фалена
    • Пациент полностью разгибает запястья, соединяя ладони обеих рук на 30–60 секунд
    • Положительный тест, если вызываются симптомы
[13]
[14]
  • Признак Тинеля
    • Тест выполняется легким постукиванием по срединному нерву в течение 30 секунд для воспроизведения симптомов
    • Подробнее тут: Признак Тинеля

[15]

[16]

Управление синдромом запястного канала

Консервативное лечение

  • Ортез с контролем движения запястья – блокирует движение разгибания и сгибания запястья, что уменьшает сжатие запястного канала[17]
    • Пациенты надевают этот ортез в основном на ночь[17]
  • Модификация активности – обучение пациентов тому, как модифицировать повседневные действия и избегать позиций, вызывающих увеличение сжатия нерва[12]
  • Обучение эргономике[18]
  • Высота стола и клавиатуры
    • Выравнивание локтя и пальцев
  • Медикаменты
    • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Пероральные стероиды
  • Инъекции кортикостероидов[17]
    • На усмотрение лечащего врача
  • Нейродинамические техники
  • Терапия упражнениями и техники мобилизации
    • Исследователи утверждают, что упражнения скольжения могут улучшить симптомы.[20] Поддерживающая теория заключается в том, что упражнения скольжения могут предотвратить или растянуть сращения вокруг сухожилий и медианного нерва, уменьшая отек и улучшая венозный возврат. Это может привести к уменьшению давления в запястном канале.[20]
    • Примеры упражнений на скольжение сухожилий показаны ниже в разделе о хирургическом лечении
    • Существуют противоречивые данные об эффективности упражнений на скольжение сухожилий в качестве консервативного лечения. Это может быть обусловлено методологическим качеством исследований и тем, что терапия упражнениями часто применяется и оценивается в сочетании с другими подходами к лечению.[21] Обзор Cochrane (2012)[22] сообщил ограниченные данные для обоснования использования упражнений и техник мобилизации в качестве консервативного вмешательства для синдрома запястного канала, но авторы предложили, что принятие решений и рассмотрение использования упражнений и техник мобилизации в качестве вмешательства должны основываться на опыте врача, а также предпочтениях пациента.[22]
  • Читать дальше: Консервативное терапевтическое управление синдромом запястного канала[20]

Хирургическое лечение

Открытая хирургия или эндоскопическая хирургия, при которой поперечная связка разрезается, создавая пространство в запястном канале и уменьшая давление на медианный нерв.[23]

Постоперационная реабилитация

  • Упражнения направлены на уменьшение жесткости
  • Терапия краткосрочная, так как время восстановления быстрое после операции[12]
  • Отведение и приведение пальцев
    • Задействует внутренние мышцы
  • Скольжение сухожилий[24]
    • Содействует продвижению глубокой и поверхностной сгибательных мышц пальцев[12]
    • Рука прямая
    • Крюковы образ
    • Полный кулак
    • Прямой кулак с пальцами, касающимися ладони
    • Положение "стол"
    • Возврат к прямой руке
Упражнения на скольжение сухожилий пальцев. [(A) прямой; (B) крюковой; (C) кулак; (D) прямой кулак; (E) позиция стола.][25]

[26]

  • Дозировка упражнений на скольжение сухожилий[12]
    • Пациент повторяет движения скольжения сухожилий три-пять раз
    • Тяжесть жесткости определяет, сколько раз в день пациент должен выполнять упражнения скольжения сухожилий
      • Очень жесткие после операции – выполнять скольжения сухожилий шесть-восемь раз в день
      • Минимальная жесткость – выполнять скольжения сухожилий один-три раза в день
  • Блокировка пальцев
    • Если пациент испытывает жесткость после операции, блокировка пальцев может помочь увеличить движение[12]
    • Например, если у пациента есть жесткость в проксимальных межфаланговых (PIP) или дистальных межфаланговых (DIP) суставах
      • Пациент блокирует сустав ниже другой рукой и выполняет движение
      • Это принуждает движение проходить через жесткий сустав
      • Пациент повторяет это 5 раз, удерживая в течение 5 секунд
      • Это упражнение можно выполнять с отдельными пальцами или сразу со всеми, в зависимости от того, в каких суставах не хватает движения
[27]
[28]
  • Оппозиция большого пальца
    • Позволяет движениям длинного сгибателя большого пальца
    • Пациент касается своим большим пальцем пятого пальца – оппозиция большого пальца

[29]

Заключительные мысли

  • Продолжительное течение симптомов без лечения приводит к необратимым изменениям и атрофии мышц тенара

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Синдром запястного канала: клинические характеристики, диагностика и лечение. The Lancet Neurology. 2016 Nov 1;15(12):1273-84.
  2. ↑ Ostergaard PJ, Meyer MA, Earp BE. Неоперативное лечение синдрома запястного канала. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2020 Apr;13(2):141-7.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 Urits I, Gress K, Charipova K, Orhurhu V, Kaye AD, Viswanath O. Новейшие достижения в понимании и лечении синдрома запястного канала: всесторонний обзор. Current pain and headache reports. 2019 Oct;23(10):1-8.
  4. ↑ 4.0 4.1 Osiak K, Elnazir P, Walocha JA, Pasternak A. Синдром запястного канала: обзор современного состояния. Folia Morphologica. 2021 Nov 9.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 Wang L. Руководство по лечению синдрома запястного канала. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2018 Nov 1;29(4):751-60.
  6. ↑ 6.0 6.1 Physiopedia. Синдром запястного канала.
  7. ↑
  8. Випперман Дж., Герл К. Синдром запястного канала: диагностика и лечение. Американский семейный врач. 2016 Дек 15;94(12):993-9.
  9. ↑ Уокер Ф.О., Картрайт М.С., Альтер К.Е., Виссер Л.Х., Хобсон-Уэбб Л.Д., Падуа Л., Страковски Д.А., Престон Д.С., Бун А.Дж., Ацер Х., ван Алфен Н. Показания к нейромышечному ультразвуку: мнение экспертов и обзор литературы. Клинка нейрофизиологии. 2018 Дек 1;129(12):2658-79.
  10. ↑ Пелоси Л., Арани З., Бикман Р., Бланд Дж., Кораки Д., Хобсон-Уэбб Л.Д., Падуа Л., Поднар С., Саймон Н., ван Алфен Н., Верхамме С. Экспертный консенсус по комбинированному исследованию синдрома запястного канала с помощью электродиагностических тестов и нейромышечного ультразвука. Клинка нейрофизиологии. 2022 Янв 6.
  11. ↑ Во НК, Нгуен ДД, Хоанг НТ, Нго ДХ, Нгуен ТХ, Чонг БЛ, Ле НТ, Тхань ТН. Магнитно-резонансная томография как метод выбора в визуализации синдрома запястного канала: новые данные. Актa Радиологика. 2022 Апр 18:02841851221094227.
  12. ↑ Шамма М., Боретто Дж., Бурманн Л.М., Рамос Р.М., Нетo ФКС, Силва ЖБ. Синдром запястного канала – часть 1 (анатомия, физиология, этиология и диагностика). Ревиста Бразилейра де Ортопедия (Английское издание) 2014 Сентябрь-Октябрь; 49 (5):429-436.
  13. ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Сзмига, Л. Синдром запястного канала. Курс. Плюс. 2022
  14. ↑Clinical Physio. Тест Фалена для синдрома запястного канала | Clinical Physio. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=EdC5QQV6A8w [последний доступ 20/06/2022]
  15. ↑ Clinical Physio. Обратный тест Фалена для синдрома запястного канала | Clinical Physio. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=5Fc8oDOPOmY [последний доступ 20/6/2022]
  16. ↑ Tim Fraticelli. PT Progress. Тест Тинеля для синдрома запястного канала. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=UgV71aUIgLo [последний доступ 20/06/2022]
  17. ↑ BMJ Learning. Тесты для синдрома запястного канала. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=3JPJcnFaPhU[последний доступ 20/06/2022]
  18. ↑ 17.0 17.1 17.2 Karjalanen T, Raatikainen S, Jaatinen K, Lusa V. Обновление данных по эффективности консервативных методов лечения синдрома запястного канала. Журнал клинической медицины. 11 февраля 2022; 11(4): 950.
  19. ↑ Trillos-Chacón MC, Castillo-M JA, Tolosa-Guzman I, Medina AF, Ballesteros SM. Стратегии профилактики синдрома запястного канала на рабочем месте: систематический обзор. Приложенная эргономика. 1 мая 2021; 93:103353.
  20. ↑ 19.0 19.1 19.2 Núñez de Arenas-Arroyo S, Cavero-Redondo I, Torres-Costoso A, Reina-Gutiérrez S, Álvarez-Bueno C, Martínez-Vizcaíno V. Краткосрочные эффекты нейродинамических техник в лечении синдрома запястного канала: систематический обзор с мета-анализом. журнал ортопедической и спортивной физической терапии. Декабрь 2021; 51(12): 566-80.
  21. ↑ 20.0 20.1 20.2 Martins RS, Siqueira MG. Консервативное терапевтическое лечение синдрома запястного канала. Архивы нейро-психиатрии. 2017; 75: 819-24.
  22. ↑ Huisstede BM, Fridén J, Coert JH, Hoogvliet P, Европейская группа HANDGUIDE. Синдром запястного канала: хирурги руки, терапевты руки и врачи физической медицины и реабилитации согласны с мультидисциплинарным руководством по лечению — результаты Европейского исследования HANDGUIDE. Архивы физической медицины и реабилитации. 1 декабря 2014; 95(12): 2253-63.
  23. ↑ 22.0 22.1 Page MJ, O'Connor D, Pitt V, Massy‐Westropp N. Упражнения и мобилизационные вмешательства при синдроме запястного канала. База данных систематических обзоров Cochrane. 2012(6).
  24. ↑ Nazarieh M, Hakakzadeh A, Ghannadi S, Maleklou F, Tavakol Z, Alizadeh Z. Несхожее управление и реабилитация после операции при синдроме запястного канала: алгоритмический подход и практическое руководство. Азиатский журнал спортивной медицины. 30 сентября 2020; 11(3).
  25. ↑ Sheereen FJ, Sarkar B, Sahay P, Shaphe MA, Alghadir AH, Iqbal A, Ali T, Ahmad F. Сравнение двух программ мануальной терапии, включая упражнения на скольжение сухожилий как общий компонент, при управлении участниками с хроническим синдромом запястного канала. Исследования и управление болями. 8 июня 2022; 2022.
  26. ↑ Sheereen FJ, Sarkar B, Sahay P, Shaphe MA, Alghadir AH, Iqbal A, Ali T, Ahmad F. Сравнение двух программ мануальной терапии, включая упражнения на скольжение сухожилий как общий компонент, при управлении участниками с хроническим синдромом запястного канала. Исследования и управление болями. 8 июня 2022; 2022.
  27. ↑ Rehab My Patient. Упражнение на скольжение сухожилий пальцев. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=_myr1Pl0l4o [последний доступ 20/06/2022]
  28. ↑ Rehab My Patient. Упражнение для жесткого пальца. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=hvrD9FSzlik [последний доступ 20/06/2022]
  29. ↑ Rehab My Patient. Упражнение от боли в пальце. Доступно по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=5qRb3ht3zsA[последний доступ 20/06/2022]
  30. ↑ Rehab Mhttps://www.youtube.com/watch?v=BSyip8aUsqIy Patient. Проприоцепция противопоставления большого пальца. Доступно по ссылке: http://www.youtube.com/watch?v=dMH0bHeiRNg [последний доступ 20/06/2022]
  31. ↑ Синдром запястного канала. Краткое изложение рекомендаций по клинической практике — использование доказательств для руководства практикой физиотерапевта.(2019). Журнал ортопедической и спортивной физической терапии.;49(5):359-60.

Вопросы и комментарии