Главная
Блог
Соображения по поводу мочевого пузыря при травме спинного мозга

Соображения по поводу мочевого пузыря при травме спинного мозга

24.03.2025

19 просмотров

Введение

Мочевой пузырь становится нейрогенным, когда он больше не получает сигналы от мозга для опорожнения или хранения мочи. Это нарушение связи может происходить после травмы спинного мозга, так как мозг не может отправлять или получать сигналы к и от органов ниже уровня повреждения. Урологические осложнения после травмы спинного мозга могут быть серьезными и опасными для жизни, поэтому разработка оптимальной программы управления функцией мочевого пузыря для каждого человека является необходимостью. Эта статья предоставляет дополнительную информацию о управлении дисфункцией мочевого пузыря после травмы спинного мозга для курса Plus: Расстройства мочевого пузыря и кишечника при травме спинного мозга.

Дисфункция мочевого пузыря при травме спинного мозга

Локализация поражения спинного мозга определяет дисфункцию мочевого пузыря.

Спастический мочевой пузырь

Наблюдается у людей с травмой спинного мозга выше уровня T12 (поражение верхнего мотонейрона)
Ограниченная/отсутствующая способность ощущать наполненность мочевого пузыря
Ограниченный/отсутствующий контроль мышц сфинктера для удержания мочи
Спастический/гиперактивный мочевой пузырь, вызывающий непроизвольное рефлекторное мочеиспускание и недержание – рефлекс мочеиспускания между спинным мозгом и мочевым пузырем остается целым
Дисэнергия детрузора-сфинктера (DSD) также может присутствовать
- при DSD, мочевой пузырь сокращается для мочеиспускания, но сфинктер остается напряженным
- это вызывает повышение давления в мочевом пузыре, что может привести к забросу мочи обратно в мочеточники и, в свою очередь, к повреждению почек
Может возникать неполное опорожнение мочевого пузыря

Вялый мочевой пузырь

Наблюдается у людей с травмой спинного мозга ниже уровня T12 (поражение нижнего мотонейрона)
Ограниченная/отсутствующая способность ощущать наполненность мочевого пузыря
Мышца мочевого пузыря не может сокращаться для опорожнения, что приводит к его переполнению (ретенция мочи)
Рефлекс мочеиспускания не сохраняется между мочевым пузырем и спинным мозгом
Мышца сфинктера также может быть расслаблена, что вызывает утечку мочи из мочевого пузыря при его переполнении или во время таких действий, как перемещения, чихание, кашель и др.
Невозможность добровольно опустошить мочевой пузырь

Таблица 1 суммирует нарушение хранения и проблемы с мочеиспусканием в зависимости от уровня поражения спинного мозга.

**Таблица 1. Уровень повреждения спинного мозга и нарушение хранения и мочеиспускания**^[1]
Уровень поражения спинного мозга	Дисфункция мочевого пузыря
Супрасакральный (повреждение верхнего мотонейрона)	Гиперактивный детрузор Гиперрефлексический наружный уретральный сфинктер Высокое давление детрузора (>40 см H2O) Дисэнергия детрузора-сфинктера (DSD) Недержание мочи
Смешанный (поражение верхнего и нижнего мотонейронов)	Гиперактивный детрузор Гиперрефлексический или вялый наружный уретральный сфинктер Высокое давление детрузора (>40 см H2O) Дисэнергия детрузора-сфинктера (DSD) или арефлексия детрузора-сфинктера Недержание мочи
Сакральный (повреждение нижнего мотонейрона)	Арефлексичный или вялый детрузор Арефлексия/вялость наружного уретрального сфинктера Недержание мочи с избыточной емкостью

Управление спастическим мочевым пузырем

Цели:^[2]

Снижение гиперактивности в мышцах стенки мочевого пузыря, что вызывает аварии, утечки и влажность
Предотвращение высокого детрузорного давления и повреждения верхних мочевыводящих путей

Осушение мочевого пузыря

Для осушения мочевого пузыря можно использовать следующие методы.^[3]^[2]

Постоянные катетеры:^[3]
- постоянный уретральный катетер не рекомендуется, если только пациент не испытывает трудности с само-катетеризацией. Пример: пациент с квадриплегией или в присутствии аномалий уретры
- необходимо регулярное наблюдение с использованием визуализации и цистоскопии из-за повышенного риска инфекции мочевыводящих путей, ухудшения функции почек, образования камней в мочевом пузыре, стриктуры уретры, эрозии уретры и рака мочевого пузыря
- супрапубический катетер легче управлять и он является вариантом для пациентов с квадриплегией
Презервативные катетеры
- используются для улавливания утечек, но не для осушения мочевого пузыря
Периодическая катетеризация
- Чистая периодическая катетеризация (ЧПК)
- Стерильная периодическая катетеризация (гораздо более дорогая)
- ЧПК является "предпочтительной формой управления мочевым пузырем при достижении достаточного низкого интравезикального давления и приемлемой емкости мочевого пузыря."^[4] Тем не менее, Wu и др.^[4] отмечают, что более 45% пациентов, которые первоначально полагаются на ЧПК, переходят на уретральные или супрапубические катетеры после 11 лет наблюдения, основываясь на своем предпочтении и рекомендациях врача.^[4]

Периодическая катетеризация (ЧПК)

Женщины: Женщинам может быть трудно найти подходящее отверстие (мясо) при изучении процедуры ЧПК. Мясо находится чуть ниже клитора и выше влагалища. Увеличенное зеркало может помочь пациенткам увидеть область. Если катетер случайно вставляется во влагалище, его следует оставить там в качестве ориентира при вставке нового катетера. Чистый катетер следует вставить ВЫШЕ влагалища, в мясо.

Рекомендуемые позиции для само-катетеризации для женщин приведены на Рисунке 1.

Рисунок 1. Рекомендуемые позиции для само-катетеризации для женщин. Разрешение получено от Delparte JJ, Chau BA, Mills S, Burns AS, ред. Spinal Cord Essentials: Your spinal cord rehabilitation handbook. Toronto ON: Toronto Rehab; 2016.

Пожалуйста, посмотрите это видео, если хотите узнать больше о само-катетеризации для женщин с повреждениями спинного мозга. Это видео показывает, как выполняется само-катетеризация в кровати.

^[5]

Мужчины: Вставление катетера может быть выполнено в разных позициях, включая сидение в кровати, лежа на боку в кровати, сидя в инвалидном кресле или на унитазе.

Рекомендуемые позиции для само-катетеризации для мужчин показаны на Рисунке 2.

Рисунок 2. Рекомендуемые позиции для само-катетеризации для мужчин. Разрешение получено от Delparte JJ, Chau BA, Mills S, Burns AS, ред. Spinal Cord Essentials: Your spinal cord rehabilitation handbook. Toronto ON: Toronto Rehab; 2016.

Пожалуйста, посмотрите следующее видео, если хотите узнать о периодической катетеризации для мужчин с повреждениями спинного мозга.

^[6]

Лекарственные препараты

Антихолинергические препараты (иногда называемые антимускариновыми) могут помочь расслабить мышцы мочевого пузыря^[2]
Это может помочь снизить давление в мочевом пузыре, увеличить его способность удерживать мочу, уменьшить недержание и улучшить соблюдение рекомендаций и качество жизни^[3]^[2]
Побочные эффекты зависят от выбора препарата, но могут включать ухудшение памяти/когнитивных функций, размытость зрения, сухость во рту, запоры, тахикардию и аритмию^[3]

Инъекции ботулина

Инъекции небольших доз некоторых штаммов ботулотоксина (Ботокс) могут помочь уменьшить мышечные спазмы
Инъекции в мышцы стенки мочевого пузыря или во внешний сфинктер могут помочь расслабить эти мышцы - это может помочь предотвратить утечки и недержание и может улучшить опорожнение мочевого пузыря
Эффект от этих инъекций может длиться от 6 до 12 месяцев

Хирургическое управление

Операция увеличения мочевого пузыря может увеличить его емкость для удержания мочи^[3]
Типы операций по увеличению включают:
- увеличение цистопластики с использованием детубулированного кишечного сегмента
- увеличение цистопластики с сегментом подвздошной кишки
- увеличение цистопластики с колоном лоскутом
Некомпетентные сфинктеры можно лечить с помощью искусственного мочевого сфинктера (AUS), брюшных слингов или процедуры накладка трансобтураторной ленты^[3]

Управление вялым мочевым пузырем

Цели:^[2]

Предотвратить переполнение и повышение давления в мочевом пузыре
Предотвратить утечки и намокание

Опорожнение мочевого пузыря

Периодическая катетеризация или постоянные катетеры
Катетеры-кондомы или мешочки могут использоваться для сбора утечек, но не для опорожнения

Пожалуйста, ознакомьтесь с управлением спастическим мочевым пузырем для получения дополнительной информации.

Лекарства

Альфа-адренергические блокаторы используются для расслабления мышц сфинктера мочевого пузыря, чтобы позволить моче выйти из организма
Это может помочь с опорожнением мочевого пузыря и помочь предотвратить задержку мочи

Инъекции ботулина

Ознакомьтесь с управлением спастическим мочевым пузырем для получения дополнительной информации.

Хирургическое управление

Трансуретральная сфинктеротомия^[7]
Стенты:
- стент из проволочной сетки^[7]
- стент из никель-титановоого сплава^[7]
- осложнения могут включать миграцию стента, блокировку стента из-за инкрустации, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и постоянная гематурия^[7]

Промывание мочевого пузыря

Промывание мочевого пузыря — это процедура, которая промывает мочевой пузырь с использованием стерильной жидкости. Для этой процедуры можно использовать воду, физиологический раствор, уксусную кислоту или хлоргексидин. Пожалуйста, посмотрите это видео, если вы хотите понять больше о промывании мочевого пузыря:

^[8]

Осложнения дисфункции мочевого пузыря

Наиболее распространенные первичные осложнения включают инфекцию мочевыводящих путей (ИМП), камни в мочевых путях и нарушение функции почек:

инфекция мочевыводящих путей - это инфекция части мочевыводящих путей (почки, мочевой пузырь или соединительные трубки
камни в мочевом пузыре или почках могут вызывать рецидивирующие ИМП^[9]
нарушение функции почек может быть вызвано рефлюксом и высоким давлением в мочевом пузыре

Другие первичные осложнения включают:

недержание мочи
рак мочевого пузыря^[10]

Вторичные осложнения включают:

раздражение кожи и её повреждение из-за влажности от осложнений мочевого пузыря
повышенная спастичность
вегетативная дисрефлексия, которая характеризуется внезапным повышением кровяного давления в ответ на раздражающий стимул ниже уровня повреждения. Обычно возникает у людей с повреждением на уровне T6 и выше

Ресурсы

Perez NE, Godbole NP, Amin K, Syan R, Gater DR Jr. Физиология нейрогенного мочевого пузыря, патогенез и лечение после травмы спинного мозга. J Pers Med. 2022 Jun 14;12(6):968.
Chen YC, Ou YC, Hu JC, Yang MH, Lin WY, Huang SW, Lin WY, Lin CC, Lin VC, Chuang YC, Kuo HC; Taiwan Continence Society Spinal Cord Injury Study Group. Стратегии управления мочевым пузырем при урологических осложнениях у пациентов с хронической травмой спинного мозга. J Clin Med. 2022 Nov 20;11(22):6850.
UHN Toronto Rehabilitation Institute. Основы спинного мозга. Методические указания.
University of Michigan Health. Руководство по принятию решений: управление мочевым пузырем после травмы спинного мозга (SCI).
Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Управление мочевым пузырем после травмы спинного мозга.
Vancouver Coastal Health. Инфографика: Управление мочевым пузырем после травмы спинного мозга.
Consortium for Spinal Cord Medicine and Paralyzed Veterans of America. Управление мочевым пузырем после травмы спинного мозга: что нужно знать. Руководство для людей с травмой спинного мозга.
SCIRE Community. Изменения в мочевом пузыре после травмы спинного мозга.
SCIRE Community. Мочевые катетеры.
SCIRE Community. Инфекции мочевыводящих путей.

Литература

↑ Perez NE, Godbole NP, Amin K, Syan R, Gater DR Jr. Физиология, патогенез и лечение нейрогенного мочевого пузыря после травмы спинного мозга. J Pers Med. 2022 Июн 14;12(6):968.
↑ ^2.0 ^2.1 ^2.2 ^2.3 ^2.4 Oelofse W. Дисфункция мочевого пузыря и кишечника при курсе травмы спинного мозга. Plus, 2024.
↑ ^3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 ^3.4 ^3.5 Taweel WA, Seyam R. Нейрогенный мочевой пузырь у пациентов с травмой спинного мозга. Res Rep Urol. 2015 Июн 10;7:85-99.
↑ ^4.0 ^4.1 ^4.2 Wu SY, Jhang JF, Liu HH, Chen JT, Li JR, Chiu B, Chen SL, Kuo HC. Долгосрочное наблюдение и лечение урологических осложнений у хронических пациентов с травмой спинного мозга. J Clin Med. 2022 Dec 9;11(24):7307.
↑ CortreeTV. Демонстрация самокатетеризации в кровати | Нейрогенный мочевой пузырь при травме спинного мозга. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=kxybiDtc-u0 [последнее обращение 19/01/2024]
↑ Craig Hospital. Инструменты управления мочевым пузырем для мужчин с травмами спинного мозга. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=KxgjU41JVV8 [последнее обращение 19/01/2024]
↑ ^7.0 ^7.1 ^7.2 ^7.3 Сфинктеротомия, искусственные сфинктеры, стенты и связанные методы опорожнения мочевого пузыря. Доступно по адресу https://scireproject.com/evidence/bladder-management/therapeutic-interventions-for-detrusor-overactivity-with-dsd-in-sci/enhancing-bladder-emptying-non-pharmacologically/sphincterotomy-artificial-sphincters-stents-and-related-approaches-for-bladder-emptying/ [последнее обращение 19.01.2024]
↑ Craig Hospital. Процедура орошения мочевого пузыря. Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=13eHF0BqBmY [последнее обращение 19/01/2024]
↑ Park YI, Linsenmeyer TA. Метод снижения кальцификации постоянного катетера и образования камней в мочевом пузыре у лиц с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2001 Лето;24(2):105-8.
↑ Hess MJ, Zhan EH, Foo DK, Yalla SV. Рак мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга. J Spinal Cord Med. 2003;26(4):335–338.