Соображения относительно кишечника при травме спинного мозга

Введение

У людей с травмой спинного мозга характер дисфункции кишечника варьируется в зависимости от уровня повреждения. Осложнения, связанные с нейрогенной дисфункцией кишечника, включают запор, обструктивную дефекацию и недержание кала.^[1] Дисфункция кишечника может значительно ограничивать социальную активность и качество жизни человека, поэтому разработка оптимальной программы управления функцией кишечника для каждого индивидуально крайне важна.^[2] Эта статья предоставляет дополнительную информацию об управлении дисфункцией кишечника после травмы спинного мозга для курса Plus: Рассмотрение мочевого пузыря и кишечника при травме спинного мозга.

Дисфункция кишечника при травме спинного мозга

Симптомы нейрогенной дисфункции кишечника варьируются в зависимости от уровня повреждения у пациента. Vallès et al. определяют три нейропатологических узора у пациентов с полной травмой спинного мозга:^[3][1]

• Узор A: Пациенты с травмой спинного мозга выше T7 И:
  • потеря добровольного контроля над брюшными мышцами
  • сохраненные спинальные сакральные рефлексы
• Узор B: Пациенты с травмой спинного мозга ниже T7 И:
  • добровольный контроль над брюшными мышцами
  • сохраненные сакральные рефлексы
• Узор C: Пациенты с травмой спинного мозга ниже T7 И:
  • добровольный контроль над брюшными мышцами
  • отсутствие сакральных рефлексов

Нейрогенный кишечник также может быть разделен на:^[4]

• Спастический (рефлекторный) кишечник
• Вялый (арефлекторный) кишечник

Спастический кишечник

• Наблюдается у людей с травмой спинного мозга выше T12 (нарушение верхнего мотонейрона)
• Может отсутствовать потребность в дефекации
• Потеря или нарушение добровольного контроля над наружным анальным сфинктером
• Рефлекс, который перемещает стул из тела, остается неповрежденным и может быть стимулирован
• Результат спастического кишечника - запор, обычно с удержанием кала, но может происходить неконтролируемое опорожнение прямой кишки

Вялый кишечник

• Наблюдается у людей с травмой спинного мозга ниже T12 (нарушение нижнего мотонейрона)
• Невозможно почувствовать потребность в дефекации
• Потеря или нарушение добровольного контроля над наружным анальным сфинктером
• Потеря рефлекса кишечника - прямая кишка не может легко опорожниться, и мышцы сфинктера могут расслабиться и оставаться открытыми
• Результат вялого кишечника - обычно запор и недержание

Рисунок 1. Бристольская шкала формы стула

Бристольская шкала

Бристольская шкала или Бристольская шкала формы стула - это инструмент оценки, используемый медицинскими работниками для классификации стула пациента. Он может быть использован для диагностики запора, диареи и синдрома раздраженного кишечника.^[5] Пожалуйста, см. Рисунок 1, чтобы понять семь типов стула.

Управление кишечной дисфункцией

"Общая цель управления работой кишечника — достичь вторичной континенции с помощью регулярного и достаточного опорожнения кишечника в индивидуально приемлемые сроки и в нужное время в соответствии с расписанием пациента."^[6]

Литература не поддерживает какую-либо конкретную программу управления работой кишечника для пациентов с травмами спинного мозга. Междисциплинарная команда должна оценить каждого пациента и выбрать стратегию, которая позволит пациенту как можно больше самостоятельно управлять своей программой работы кишечника.

Управление спастической работой кишечника

Рекомендуются следующие стратегии для управления спастической работой кишечника.

• Режим работы кишечника
  • люди обычно принимают слабительное стимулятора в установленное время, за 8-12 часов до процедуры работы кишечника (обычно либо вечером, либо утром)
  • через 8-12 часов можно вставить суппозиторий, пока человек лежит
  • затем человек ждет 10-15 минут (хотя это время может варьироваться), переводится на горшок/туалет и выполняет дигитальную стимуляцию (если необходимо)
  • люди со спастической работой кишечника часто ставят цель опорожнять кишечник через день или три раза в неделю
  • процедура работы кишечника не должна занимать больше одного часа
• Суппозитории
  • бисакодил и глицерин являются наиболее распространенными активными ингредиентами в суппозиториях
• Дигитальная ректальная стимуляция
  • в аноректальный канал вводится палец в перчатке
  • цель — усилить сокращения нисходящей ободочной кишки и прямой кишки, что помогает в эвакуации кишечника
  • следует применять с осторожностью, так как чрезмерная стимуляция может привести к увеличению инконтиненции и увеличению выработки слизи
  • подробнее о дигитальной ректальной стимуляции можно узнать здесь: Дигитальная стимуляция (ректальные прикосновения)
• Массаж живота
  • это может помочь при сидении на горшке/туалете
  • занимает около 15 минут
  • цель массажа живота — уменьшить время транзита в ободочной кишке, снизить вздутие живота и увеличить частоту дефекации в неделю
  • обратите внимание, что существуют "противоречивые данные об эффективности массажа живота в лечении нейрогенной дисфункции кишечника. Необходимо дальнейшее исследование"^[7]
• Консистенция стула
  • Стремитесь к Бристольская шкала типа 4

Пожалуйста, посмотрите видео ниже, если вы хотите увидеть демонстрацию массажа живота для управления запорами.

^[8]

Управление вялой работой кишечника

Рекомендуются следующие стратегии для управления вялой работой кишечника.

• Режим работы кишечника
  • можно принимать слабительное стимулятор за 8-12 часов до процедуры работы кишечника, но цель состоит в том, чтобы медленно уменьшать использование слабительных, пока они не будут больше не нужны
  • перевод на туалет/горшок
  • стул удаляется из прямой кишки вручную пальцем в перчатке
  • для управления вялой работой кишечника может потребоваться частое опорожнение (обычно ежедневно, но также можно через день или дважды в день)
• Удаление вручную
  • введите смазанный палец в перчатке в прямую кишку, аккуратно вытяните и удалите стул
  • повторяйте каждые 5 минут, пока прямая кишка не будет пуста
• Суппозитории
  • глицериновые суппозитории могут помочь смягчить прямую кишку для облегчения прохождения стула
• Консистенция стула:
  • стремление к твердой консистенции стула (Бристольская шкала типа 2-3)
  • достигается с помощью сбалансированной диеты, но иногда требует применения лекарств

Трансанальное орошение

Рандомизированное контролируемое испытание трансанального орошения предоставляет пример системы трансанального орошения, используемой пациентами с травмой спинного мозга и нейрогенной дисфункцией кишечника. Результаты этого исследования следующие.^[9]

• Системы трансанального орошения включают в себя покрытый баллонный катетер для прямой кишки, ручной насос и контейнер для воды
• Баллонный катетер вводится в прямую кишку, и теплая вода из-под крана медленно вводится в объёмах от 750 мл до 1500 мл теплой водопроводной воды
• Эта система позволяет людям с травмой спинного мозга выполнять процедуру орошения без необходимости помощи от другого человека
• Иммобилизованные пациенты и пациенты с плохой функцией рук могут использовать эту систему
• Результаты: меньше жалоб на запоры, меньше каловых недержаний, улучшение качества жизни, связанного с симптомами, и сокращение времени, затрачиваемого на процедуры управления работой кишечника

Для получения дополнительной информации о трансанальном орошении, пожалуйста, смотрите страницы 23-30 Нарушение функции кишечника и управление после травмы спинного мозга.

Колостомия

• Жизнеспособный вариант для некоторых пациентов^[10]
• Может улучшить качество жизни, сократить время, затрачиваемое на уход за кишечником, и увеличить независимость^[11]
• Считается хорошим вариантом для лиц, проводящих много времени на процедурах управления работой кишечника и когда неинвазивные процедуры не были достаточными^[10]
• Наиболее распространённые осложнения включают в себя выделения из прямой кишки, пролапс стомы, дополнительные операции по удалению оставшейся ободочной кишки, проблемы с заживлением раны и раздражение кожи^[11]

Для получения дополнительной информации о колостомии, пожалуйста, смотрите страницы 35-39 Нарушение функции кишечника и управление после травмы спинного мозга.

Возможные причины частых кишечных аварий

• Лекарства могут нарушать режим работы кишечника: некоторые лекарства могут вызывать запор, а другие могут вызывать диарею
• Болезнь: может привести к изменению диеты или изменению подвижности
• Уровень активности пациента: подвижность помогает продвижению кала по кишечнику
• Жаркая погода: повышение температуры может привести к обезвоживанию, что в свою очередь приводит к запору

Осложнения кишечника

• Консистенция: диарея
• Консистенция: запор
• Геморрой/ректальное кровотечение
• Автономная дисрефлексия
• Разрушение кожи

Оценка самостоятельного использования туалета для ухода за кишечником

Функция рук

• Есть ли у пациента достаточная функция рук для выполнения манипуляций по дигитальному вмешательству?^[4]
• Лица с полной травмой спинного мозга выше C8 не смогут выполнять независимый уход за кишечником из-за недостаточной моторной силы и чувствительности пальцев^[4]
• Некоторые люди могут достичь надежного опорожнения после введения ректального стимула без необходимости проверки или дальнейшей дигитальной стимуляции, но многим требуются эти дополнительные вмешательства^[4]
• Существует поддержка для введения жидких стимуляторов и помощи в очищении, но нет средств для помощи в проверке/стимуляции пальцами^[4]

Доступ к туалету

• Человек может сидеть непосредственно на унитазе или на стуле для душа над унитазом^[4]
• По возможности следует обучить человека самостоятельным переходам на туалет, но обратите внимание, что падения с унитаза распространены и могут вызвать значительные травмы^[12]
• Использование стула для душа может уменьшить необходимость перемещений между инвалидной коляской/стулом для душа/туалетом, но есть некоторые ключевые моменты, которые следует учесть:^[4]
  • стулья для душа могут быть трудными для поддержания равновесия для самообслуживания
  • пока можно обучаться самообслуживанию с помощью стула для душа, это может ограничить будущие жизненные возможности, если не научиться пользоваться туалетом
  • например, в то время как портативные стулья для душа доступны, может быть сложно взять их с собой куда угодно, поэтому если человек с травмой спинного мозга не может воспользоваться туалетом, ему придется осуществлять уход за кишечником в постели, если портативный стул недоступен^[4]
• Адаптированные туалетные помещения должны быть доступны для инвалидной коляски и иметь поручни и мягкое/контурное сиденье для унитаза; может потребоваться визит на дом эрготерапевта^[4]

Состояние кожи

• Все люди с пониженной или отсутствующей чувствительностью и кому требуется продолжительное пребывание в туалете, должны использовать сиденье, снижающее давление, для унитаза или стула для душа^[13]
  • обратите внимание, что это только снижает риск повреждения от давления, но не устраняет его
• Люди с историей повреждений кожи и последующим рубцеванием могут не безопасно переносить даже короткое время сидения^[4]
• Минимизация продолжительности ухода за кишечником посредством эффективной и своевременной программы управления кишечником имеет важное значение^[4]

Оценка необходимости в уходе за кишечником с помощью сиделки/зависимого пациента

• Безопасность сиделки имеет первостепенное значение в поддержании управления кишечником пациента над унитазом / или на стуле для душа - необходимо провести конкретную оценку рисков, чтобы установить риск для всех сторон
• Проверьте, возможно ли использование стула для душа, так как это минимизирует перемещения и оптимизирует доступ сиделки к анальной области
• Оцените, позволяет ли физическая обстановка и размер, и форма пациента легкий и безопасный доступ для всех требуемых вмешательств (например, введение ректальных стимуляторов, цифровая ректальная стимуляция, проверка и уборка)
• Всегда ли будет доступна сиделка во время процедуры, или пациент может безопасно оставаться один на периоды во время управления кишечником?

Общие факторы успешной программы ухода за кишечником

Общие факторы, которые следует учитывать при планировании обучения сиделки, включают следующее:

• Мотивация пациента и сиделки
• Состояние кожи
• Общее здоровье/хрупкость (например, постуральная гипотензия, крайняя старость)
• Степень спастичности
• Баланс в сидячем положении
• Состояние дома: конфиденциальность и достоинство, доступность, наличие подходящего оборудования

Человек, который физически зависим от ухода за кишечником, должен быть поддержан в вербальной независимости и в принятии контроля и ответственности за свой уход за кишечником. Это означает, что он должен быть способен инструктировать сиделку о том, как выполнять управление кишечником, и получать и действовать на обратную связь от сиделки относительно результатов управления. В обоих случаях индивидуум должен иметь знания и понимание:^[4]

• Влияние их неврологического состояния на функцию кишечника
• Теоретические знания о вмешательствах в управление кишечником и влияющих факторах (например, диета и жидкости, регулярный режим и т.д.)
• Практические навыки управления кишечником на кровати и/или туалете, если это уместно
• Как и когда корректировать программу управления кишечником
• Как распознать осложнения и какие действия предпринять
• Как получить расходные материалы, необходимые для ухаживания за кишечником в обществе
• Как получить помощь от медицинских работников, если это необходимо (например, контактная информация специалистов-медсестер, оказывающих поддержку)

Ресурсы

• Kurze I, Geng V, Böthig R. Руководство по управлению нейрогенным дисфункцией кишечника при травме/болезни спинного мозга. Спинной мозг. Май 2022;60(5):435-443.
• Руководство по управлению нейрогенной дисфункцией кишечника у лиц с центральными неврологическими состояниями
• Управление кишечником при травме спинного мозга
• Unity Health Toronto. Цифровая стимуляция (ректальные прикосновения)
• Спинальный корд Injury Research Evidence (SCIRE). Дисфункция и управление кишечником после травмы спинного мозга.
• Сообщество SCIRE. Изменения кишечника после травмы спинного мозга.
• Сообщество SCIRE. Пищевые волокна.

Ссылки