Сложности оценки боли

Введение

Луис Гиффорд (MappSc. BSc. FCSP.), международно признанный эксперт и автор книг по лечению и управлению болью, описывает сложности оценки боли следующими словами:

«По моему мнению, клиницист, не знакомый со сложностью восприятия боли, будет рассматривать болезненные состояния как психологические или патологические; более информированный клиницист подсознательно определит процент каждого аспекта; но просвещенный клиницист увидит боль как динамическое взаимодействие множества факторов и будет управлять ею соответственно и должным образом.»^[1]

Его слова демонстрируют не только то, что сама боль является сложным ощущением, но и то, что эффективная интерпретация боли пациентом требует опыта, знаний и осведомленности. Ощущение боли у человека очень личное, и сама боль может проявляться в разных формах. Английский язык имеет множество слов, чтобы описать ощущение боли; Оксфордский словарь перечисляет 9 синонимов в определении боли, от «дискомфорта» до «пытки»^[2]. Хотя боль является физическим ощущением, на нее также влияют такие факторы, как психология, социальные вопросы, экологические проблемы, чувства и поведение^[3]. Вкратце, к оценке боли следует подходить холистическим образом, рассматривая пациента как личность, оценивая контекст его опыта и трудности, которые у пациента могут возникнуть в выражении своей боли.

Как подчеркивается в цитате Луиса Гиффорда выше, улучшенные знания и осведомленность о влиянии на боль, восприятие и выражение пациента значительно улучшат подход клинициста к пациенту в боли. Эта концепция является фокусом данной статьи, которая не рассматривает детально специфические инструменты оценки боли, а вместо этого стремится подчеркнуть и проанализировать барьеры для успешного понимания. Для более конкретного взгляда на инструменты оценки боли, обратитесь к странице Physiopedia 'Pain Assessment'.

Барьеры для оценки боли

При определении барьеров для оценки боли становится ясно, что коммуникация является ключевым аспектом. Субъективная история является важным аспектом оценки боли, так как «боль по определению является субъективным переживанием»^[4]. Когда барьеры для коммуникации возникают, этот аспект оценки может быть нарушен, что может повлиять на результат оценки и лечения пациента. Проблемы с коммуникацией могут исходить как от пациента, так и от терапевта, и общее взаимодействие между ними может повлиять на эффективность оценки. Различные причины ограничений в коммуникации обсуждаются далее в этой статье в подзаголовках ниже:

- Дементия
- Затруднения в обучении
- Педиатрия
- Реанимация – интубированные / седированные пациенты

Существует множество причин, по которым коммуникация у человека может быть нарушена, но при оценке пациента с ограниченной способностью к общению важно быть осведомленным о том, что могут использоваться альтернативные методы оценки. Физиотерапевты могут использовать ряд подходов для преодоления барьеров в коммуникации, таких как активное слушание, ориентированность на пациента и индивидуальный подход, а также анкеты или проверенные инструменты оценки^[5].

Учет оценки боли у более сложных пациентов

Дементия

Дементия является барьером, который может повлиять на коммуникацию, когнитивные и эмоциональные переживания пациента^[8]. Общество Альцгеймера заявляет, что в 2015 году деменция затронет 850 000 человек в Великобритании^[9]. При оценке пациентов с деменцией терапевты должны учитывать, что пациент может быть не в состоянии напрямую сообщить, где именно болит, или даже почувствовать боль вовсе^[10]. Хоргас, А.Л. (2012) предложил, что из-за ограничений в коммуникации с некоторыми пациентами с деменцией было бы полезно тесно взаимодействовать с семьей и постоянными ухаживающими, которые могут распознать индикаторы боли, не замечаемые новым оценщиком.

Несмотря на то, что оценка боли у пациентов с деменцией может быть сложной, есть доказательства, что пациенты с легкой и умеренной деменцией могут эффективно сообщать уровни боли, когда выбраны соответствующие инструменты оценки^[11][12]. Когда деменция прогрессирует до тех пор, что пациент не может вербально общаться, или когниция препятствует эффективному выражению, то меры с большим количеством поведенческих и физических наблюдений становятся более актуальными^[12].

Затруднения в обучении

При оценке пациентов с более серьезными затруднениями в обучении важно, чтобы ухаживающие могли распознавать и интерпретировать невербальные сигналы. Способность идентифицировать стресс у невербально коммуницирующего пациента является задачей, но это может быть выполнено ухаживающими без предыдущего опыта общения с пациентом с использованием более структурированных инструментов оценки, таких как инструмент DisDAT^[13]. Как и у пациентов с деменцией, у тех, у кого есть затруднения в обучении, могут возникать аналогичные проблемы с коммуникацией и выражением в отношении боли. Эта область на данный момент является относительно малоисследованной; Куинн, Б.Л. и др., 2014^[14] предполагают, что систематический обзор текущих исследований выявил необходимость более глубокого изучения текущих методов и практик оценки боли в отношении пациентов с затруднениями в обучении.

Педиатрия

При работе с детьми могут возникать трудности в коммуникации у младших детей из-за недостаточной вербальной экспрессии или, например, у тех, у кого есть затруднения в обучении, как было рассмотрено ранее. Однако, даже если коммуникация кажется налаженной, при лечении детей необходимо учитывать влияние родителей/семьи. Было показано, что родительская тревога и катастрофизация, когда у их ребенка хроническая скелетно-мышечная боль, значимо коррелируют с интенсивностью боли у ребенка, ответами на защитное родительское поведение и последующей инвалидностью^[15]. Более того, продемонстрировано, что у подростков (в возрасте от 12 до 17 лет) во время лечения рака основным барьером для сообщения о боли и использовании анальгезии является страх, что это может привести к ограничениям в социальных актахциях^[16].

Интубированные / седированные пациенты в реанимации

Обезболивание является этической и профессиональной ответственностью тех, кто непосредственно участвует в уходе за пациентом. Критически больные пациенты подвержены риску ограничения коммуникации в отношении выражения боли из-за интубации, седации, применения опиоидов или делирия, вызванного острой инфекцией^[17]. Важно помнить, что когда пациент интубирован, используются седативные и парализующие средства для успокоения пациента, но они не обеспечивают обезболивания – скорее, они ограничивают способность пациента выражать любую боль, которую он может испытывать. При оценке уровней боли и соответствующего лечения у тех пациентов, которые не способны к эффективной коммуникации, рекомендуется сначала учитывать предыдущее использование анальгезии пациентом и любые имеющиеся условия (например, артрит или боль в нижней части спины), которые могут быть обострены из-за длительного постельного режима и уменьшения подвижности^[18].

При оценке пациентов, которые не могут выразить, мы должны полагаться на альтернативные методы анализа боли, как было упомянуто в ранее (Таблица 1). Для интубированных пациентов в частности может быть полезно в некоторой степени полагаться на физиологические признаки боли, но это должно использоваться с осторожностью, поскольку эти признаки (такие как учащенное сердцебиение) не являются специфичными для боли и могут быть вызваны другими медицинскими проблемами^[19].

Препятствия, связанные с оценщиком, для оценки боли

Ограничения оценщика

При оценке боли было предложено, что такие факторы, как опыт, образование и, иногда, равнодушие врача, играют свою роль^[20]. Исследование Цзу-Инь Ву (2015)^[21], в котором было опрошено всего 810 медсестер, работающих в различных отделениях больниц, пришло к выводу, что знание об оценке и лечении боли у пациентов в критическом состоянии улучшались в зависимости от количества подготовки, образования и опыта оценщика. Наличие руководств по лечению боли в клинических областях также улучшало знания опрошенных в исследовании. При оценке боли также могут действовать личные факторы, касающиеся взаимоотношений с пациентом и неспособности оценщика сопереживать пациенту^[22]. Исследование Моданлоо, М. и соавт. (2011)^[23] показало, что отчеты о боли, предоставленные пациентами, в целом были значительно выше, чем восприятие и анализ боли их медсестер, что позволяет предположить, что оценка боли может различаться в зависимости от восприятия оценщика.

Препятствия на уровне системы здравоохранения

В отдельных системах здравоохранения наблюдается вариабельность в оценке боли и разнообразие инструментов, используемых для оценки боли в различных аспектах здравоохранения. Для оптимизации оценки и управления болью важно, чтобы учреждения были в курсе современных данных и использовали проверенные методики оценки, где это возможно. Было продемонстрировано, что введение проверенных инструментов оценки боли в отделениях скорой помощи не только стимулирует оценку боли у пациентов, но и способствует более эффективному последующему управлению выявленной болью^[24].

Дополнительное препятствие, которое может повлиять на оценку боли, - это отсутствие ответственности за оценку боли; этично обеспечивать контроль над болью у пациента, но персонал может не понимать или не признавать важность оценки боли как части общего лечения и управления пациентом^[22]. Недавнее «систематическое обзор систематических обзоров»^[25], рассматривающее инструменты оценки боли у пациентов с деменцией, заключило, что, несмотря на разнообразие доступных инструментов оценки боли, в настоящее время существует ограниченное количество доказательств, чтобы надежно подтвердить и рекомендовать использование какого-либо конкретного из них.

Препятствия, связанные с пациентом, для оценки боли

Веры пациентов / Культурные барьеры

К сожалению, существуют доказательства, которые говорят о том, что расовая принадлежность / этническая принадлежность могут влиять на то, как пациенты сообщают о боли, а также на то, как оценщики интерпретируют боль пациента. В исследовании Статона и соавт. (2007)^[26] было установлено, что клиницисты обычно недооценивают боль своих пациентов, независимо от расы, в соответствии с Моданлоо М. и др. (2011)^[23]. Однако врачи вдвое чаще недооценивают боль пациентов черной этнической группы по сравнению с пациентами белой этнической группы. Это исследование не смогло определить причины этой разницы в оценке боли – предлагается провести дополнительные исследования, чтобы устранить это неравенство в оценке боли.

Исследования показывают, что черты характера человека могут влиять на его восприятие боли^[27][28]. Исследование Вранкера и соавт. (2015)^[28] продемонстрировало, что среди пожилого населения нейротизм и бессонница оба значительно связаны с опытом боли у пациента. Оценка и управление болью также зависят от убеждений пациента, связанных с болью. Например, Коган и соавт. (2014)^[29] обнаружили, что после кардиохирургии пациенты заявляли о таких убеждениях, как «хорошие пациенты не говорят о своей боли» и «обезболивающие лекарства следует сберегать на случай обострения боли». Эти убеждения могут побуждать пациентов сознательно недооценивать свою боль и, следовательно, получать недостаточное обезболивающее лечение. Интересно, что в исследовании Дарлоу и соавт. (2011)^[30] было заключено, что убеждения медицинских работников о боли тесно связаны с убеждениями их пациентов, что позволяет предположить, что медицинские работники могут проецировать свои убеждения на пациента в процессе оценки и лечения.

Психосоциальные факторы

Боль может подвергаться влиянию широкого спектра психосоциальных факторов, включая депрессию, психологическую уязвимость, стресс и позднее возвращение к работе^[31]. При изучении предикторов послеоперационной боли исследования показывают, что катастрофизация боли является уникальным предиктором интенсивности послеоперационной боли (наряду с уровнями боли до операции)^[32]. Исследование Саатсамоайнена, П. и соавт. (2008)^[33] о влиянии психосоциальных факторов риска боли в связи с занятостью заключило, что травля на рабочем месте была непосредственно связана с развитием острой боли. Кроме того, было отмечено, что факторами риска, связанными с хронической болью, были высокий уровень стресса на работе и конфликты между семьей и работой^[33].

Ссылки

Ссылки будут автоматически добавлены сюда, смотрите учебник по добавлению ссылок.