Синдром реберно-ключичного пространства

Введение

Костоклавикулярный проход — один из трёх проходов, составляющих грудной выход; другие — это верхний грудной выход и межреберно-лестничное отверстие.^[1] Косто-клавикулярный проход образован ключицей спереди, первой ребром медиально и лопаткой сзади.^[2] Плечевое нервное сплетение, подключичная артерия и подключичная вена проходят в пределах костоклавикулярного пространства между первым ребром и ключицей. Нейроваскулярный пучок уязвим для компрессии в этом пространстве.^[2]

Механизм

Костоклавикулярный синдром был впервые описан у солдат с загруженными рюкзаками, которые испытывали боль, онемение и утомляемость рук, стоя по стойке смирно. Механизмы компрессии включали нисходящее движение ключицы против первого ребра с последующей тенденцией к сдвигу нейроваскулярного пучка.^[3]

Это может происходить тремя способами:

• Ключица опускается к первому ребру. Это можно наблюдать в распространенной постуральной позиции округлённых и сутулых плеч, что сужает костоклавикулярный проход, выталкивая лопатку вперед.
• Тесная малая грудная мышца также может вызвать это.^[4] Подобный механизм действует у обычно полных, среднего возраста или пожилых женщин. Плотные, узкие бюстгальтерные бретели, поддерживающие тяжелую грудь, врезаются в мягкие ткани вокруг плеч и оказывают прямое давление вниз на ключицы, как правило, в районе соединения средней и латеральной трети. Действие ножниц ключицы против первого ребра сужает костоклавикулярное пространство и разрезает нейроваскулярный пучок.^[2]
• Первое ребро поднимается к ключице. Это часто происходит у пациентов с затрудненным дыханием. Тесные передняя и средняя лестничные мышцы, а также малая грудная мышца также могут вызвать это.^[4]
• Ключица опускается, а первое ребро поднимается.^[4]

Представление жалоб

• Боль или ощущение боли, иногда сопровождаемое скованностью в шее и плечах, боль, парестезии и утомляемость верхних конечностей являются основными жалобами.
• Симптомы обычно двусторонние, но более выражены на доминирующей стороне.
• Они усиливаются при работе и физической нагрузке, особенно при переноске тяжелых сумок с покупками.
• Симптомы облегчаются отдыхом и сном, минимальны или отсутствуют по утрам, и становятся более выраженными по мере продвижения дня.
• Пациенты иногда жалуются на опухшие синие руки.^[2]

Осмотр

• Самые важные указания на диагноз — это глубокие борозды на обоих плечах, где тесные, узкие бретели бюстгальтера глубоко врезались в подлежащие мягкие ткани.
• Прямое давление вниз указательным пальцем в борозду воспроизводит симптомы.
• Непременимо, есть болезненность над акромиоклавикулярным суставом. Движения шеи и плеча свободны. Первые безболезненны, но движения плеча могут быть слегка болезненны из-за остеоартроза акромиоклавикулярного сустава.
• Нет мышечной атрофии или слабости.
• Парестезии, когда они присутствуют, вероятнее всего затрагивают большой палец и все пальцы, а иногда и всю конечность. Они отличаются от парестезий при сдавлении карпального туннеля своей распределённостью и временем возникновения. Тест Фалена и Тест Тинеля отсутствуют.
• Некоторые пациенты жалуются на опухшие синие руки. У них отсутствуют классические изменения окраски при феномене Рейно и они не зависят от холода. Нормальный вид кисти при костоклавикулярном синдроме помогает отличить его от синдрома плечо-кисть, когда она блестящая, опухшая, теплая и гиперэстетичная.
• Пациенты с этой формой костоклавикулярного синдрома обычно моложе, чем те, у кого ревматическая полимиалгия, боль обычно проявляется после шестидесяти лет. При ревматической полимиалгии скованность плеч выражена и двусторонняя и может сопровождаться симптомами системного расстройства или артериита, например, нарушением зрения, головной болью и т.д. Тщательно исключается другие причины боли в шее, плече и руке. ^[2]
  
• Костоклавикулярный / Военный брейс / Тест Эдена положителен

Исследования

• На рутинных анализах крови, общем анализе крови, скорости оседания эритроцитов и иммунологических тестах на воспалительный артрит не обнаружено отклонений.
• Длительность симптомов, нормальные анализы крови и рентгеновские снимки, обычно показывающие не более чем минимальные дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника и акромиоклавикулярного сустава, исключают большинство других состояний, рассматриваемых в дифференциальной диагностике.
• Приближение ключицы к первому ребру, которое происходит при прямом нажатии вниз на борозды плеча или под нагрузкой, трудно продемонстрировать рентгенографически. Это связано с техническими трудностями получения рентгеновских снимков сопоставимого качества и размещения меток на первом ребре.
• В ряде случаев может наблюдаться подвывих акромиоклавикулярного сустава.^[2]
  

Медицинское управление

• Во-первых, цель — расширить пространство между ключицей и первым ребром.
• После размещения влажного тепла на область приблизительно на пять-десять минут, начните работать в пределах самого костоклавикулярного пространства. Здесь находится малая грудная мышца, и, когда она тесная, она может уменьшить пространство, притягивая ключицу и первое ребро друг к другу. В дополнение к малой грудной мышце, все костоклавикулярное пространство должно быть проработано в случае наличия фасциальных сращений. Ткани костоклавикулярного пространства теперь следует растянуть, пассивно отводя руку клиента назад в разгибание и вверх в отведение. Это растяжение легче всего выполнить, когда клиент сидит или стоит. Это можно сделать с лежащим клиентом, если он лежит на краю стола.
• Во-вторых, следует обработать любые другие мышцы, которые могут либо поднимать первое ребро к ключице, либо опускать ключицу к первому ребру. К ним относятся лестничные мышцы, малая грудная и большая грудная мышцы.
• Следующим шагом является устранение причины симптомов. Пациентам следует советовать носить либо бюстгальтеры без бретелек, либо бюстгальтеры с широкими бретелями с подкладкой, продетой через бретель и расположенной на плечах. Эти меры помогают распределить нижнюю силу, оказываемую бретелями. Бретельки не должны быть слишком тесными. Пациенты должны избегать носить тяжелые сумки. Использование тележки для покупок решает эту проблему.
• Внимание к осанке, избегающее сутулости и упражнения для плечевого пояса помогают.
• Снижение веса, хотя и редко приводящее к значительному уменьшению веса груди, помогает, если только для повышения чувства общего благополучия.
• Боль и чувствительность в акромиоклавикулярном суставе обычно отвечают на уменьшение отвлекающих сил на сустав, обеспеченное перечисленными мерами. Некоторым может понадобиться лечение местно льдом или теплом и простыми анальгетиками.
• Иногда может потребоваться инъекция кортикостероида и местного анестетика в акромиоклавикулярный сустав. В крайних случаях хирургическое уменьшение размеров груди путем маммопластики дает отличные результаты.^[2][4]
  

Ссылки