Синдром передней части спинного мозга

28.12.2024
24 просмотра

Введение

Синдром передней части спинного мозга

Синдром передней части спинного мозга также известен как синдром передней спинномозговой артерии (ASAS) или синдром вентрального канала (VCS)[1]. ASAS является неполной травмой спинного мозга (SCI), которая часто связана с флексией травм шейной области, в результате чего происходит инфаркт передних двух третей спинного мозга и/или его кровоснабжения передней спинномозговой артерией[2]. У пациентов наблюдаются нарушения ощущений боли и температуры, тогда как вибрационные и проприоцептивные ощущения сохраняются. Моторные дефициты наблюдаются как на уровне травмы, так и ниже него.

Клинически релевантная анатомия

ASAS вызывается ишемией в передней спинномозговой артерии (ASA), которая снабжает кровью передние 2/3 спинного мозга. Передняя спинномозговая артерия, с небольшим вкладом радикулярных артерий, снабжает кровью двусторонние передние и боковые рога спинного мозга, а также двусторонние спиноталамические тракты и кортикоспинальные тракты. Для лучшего понимания клинической картины и патологического процесса необходимо иметь представление о соматотопическом расположении трактов в спинном мозге. Передние рога и кортикоспинальные тракты контролируют соматическую моторную систему от шеи до ног. Боковые рога охватывают сегменты T1-L2 спинного мозга и содержат клеточные тела нейронов симпатической нервной системы. Спиноталамические тракты переносят информацию о болевых и температурных ощущениях.[3]

Этиология

  • Ятрогенная (самая частая): Перекрестное зажимание аорты во время ремонта аневризмы грудной и брюшной аорты.[4]
  • Прямая травма[2]:
    • Травма от сжатия
    • Изолирующий перелом
    • Огнестрельное/ножевое ранение
  • Косвенная травма: окклюзия/гипоперфузия передней спинномозговой артерии (ASA) и ишемия в зоне снабжения ASA[3][4]:
    • Тяжелая гипотензия
    • Атеротромботическое заболевание
    • Васкулит

Патологический процесс

Передние две трети мозгового столба содержат важные тракты для правильного функционирования центральной нервной системы (ЦНС); травма нарушает действия этих трактов. Повреждение эферентного кортикоспинального тракта приводит к нарушению моторной функции, тогда как повреждение спиноцеребеллярного и спиноталамического трактов вызывает сенсорные дефициты.

Механизмы травмы

  • Окклюзия передней спинномозговой артерии приводит к:
    • Нарушение кровотока через спинномозговую артерию вызывает → ишемию и инфаркт спинного мозга на уровне нарушения кровоснабжения, приводя → к инфаркту кортикоспинального и спиноталамического трактов[4]
  • Позвонковые/осколочные переломы :
    • Результирующие в силы, приходящие сверху или снизу тела позвонка (в зависимости от травмы)
    • Нуклеус пульпозус межпозвоночного диска вталкивается в тело позвонка → осколочный (изолирующий) перелом → травма спинного мозга, связанная с силой и направлением травматического события.

Физиологические последствия

Окклюзия/гипоперфузия артерии приводит к:

  • Ишемические и реперфузионные повреждения→вызывают повреждение спинного мозга путем активации глиальных клеток, нарушения гемато-спинномозгового барьера (BSCB), отека тканей и притока нейтрофилов.
  • Дополнительная гибель нейронов возникает из-за сопутствующей воспалительной реакции, оксидативного стресса и активации путей апоптоза, которые вместе также называются «реперфузионное повреждение'[3].

Механическая травма спинного мозга происходит в два этапа:

  • Начальная прямая травма приводит к→ острой компрессии и нарушению сосудистых и аксонных структур.
  • На втором этапе происходит каскад событий, вызванных травмой, включая кровоизлияние, отек, воспаление, демиелинизацию, патологические изменения в нейронах и олигодендроглии, а также активацию микроглии и астроцитов на ранней стадии.
  • Поздняя стадия включает образование рубцов, дегенерацию Валлера, развитие кист и сирингса и шванноз [1][3].

Клиническая картина

Клиническая картина синдрома ASA варьируется в зависимости от уровня ишемии. Различны степени мышечной слабости и диссоциации сенсорных потерь: ощущение боли уменьшается или отсутствует, тогда как проприоцепция относительно или полностью сохраняется. Из-за анатомической близости пирамидальных и спиноталамических трактов в мозговом столбе потеря моторной силы обычно отражает потерю боли. Другие симптомы синдрома зависят от места повреждения мозгового столба. В целом, существует вероятность автономной дисплексии, нарушений движения и сексуальных функций, неврологической боли, а также дисфункции мочевого пузыря и кишечника[1].

Моторные функции

  • Ниже уровня травмы спинного мозга наблюдается двусторонняя моторная дисфункция, поскольку обе половинки передней части спинного мозга получают кровоснабжение от одной срединной передней спинномозговой артерии. Редкие случаи ASA были зарегистрированы с односторонней симптоматикой, что может быть связано с коллатерализацией от одной задней спинномозговой артерии или окклюзией односторонних артерий сулькализации.
  • Клиническое начало ASA внезапное, с болью. В зависимости от зоны инфаркта, степень дисфункции варьируется от вялой параплегии или тетраплегии ниже поражения.
  • Ранние моторные дефициты из-за спинального шока состоят из вялости с отсутствием рефлексов, за которыми следует их постепенное восстановление и повышение тонуса или спастичности. Как правило, первым симптомом является острая боль в спине, участок такой боли чаще всего соответствует уровню повреждения в спинном мозге[4].

Чувствительность

  • Изменения температуры и болевой чувствительности наблюдаются на два-три сегмента дерматом ниже уровня травмы, поскольку спиноталамический тракт поднимается как минимум на два-три сегмента до перекрестка в передней комиссуре[5].
  • Вибрационные, мелкоприкосновенные и проприоцептивные сенсорные модальности сохраняются, поскольку они переносятся задними столбами, которые снабжаются двумя задними спинномозговыми артериями и расположены в задней одной третьей части ствола[1].

Диагностические процедуры

АСАС обычно подозревается на основании детальной истории болезни и физических находок. Нейровизуализационные исследования могут исключить и подтвердить диагноз АСАС.[3]

Исследования визуализации

  • (МРТ) визуализация является предпочтительным методом для визуальной оценки ишемии спинного мозга, который должен включать аксиальные и сагиттальные диффузионно-взвешенные МРТ исследования. Эти диффузионно-взвешенные изображения помогают различать воспаление и ишемию.[3]
  • Характерные черты МРТ-изображений острой ишемии спинного мозга включают тонкие "карандашоподобные" гиперинтенсивности на сагиттальных Т2-взвешенных изображениях, с увеличением спинного мозга или без него. [4]
  • В то время как, аксиальные МР-изображения показывают два центральных Т2-гиперинтенсивных сигнала по обе стороны переднего рога, которые выглядят как две яркие точки, напоминающие "глаза совы"[3][4].

Лабораторные исследования

  1. Поясничная пункция с анализом спинномозговой жидкости (СМЖ) — помогает исключить рассеянный склероз, инфекцию или воспалительное заболевание.
  2. Эхокардиограмма — исключает источники эмболии, такие как инфекционный эндокардит.
  3. Лабораторные исследования крови и мочи — инфекция (боррелиоз, болезнь Лайма, сифилис, вирус иммунодефицита человека, вирус герпеса), гиперкоагуляция, атеросклеротическое заболевание, воспалительные расстройства, ревматологические заболевания или связанные с лекарствами.[3]

Оценка исходов

При оценке пациента с повреждением спинного мозга важно определить степень неврологического повреждения (например, неполное или полное). Неполные повреждения имеют более высокие шансы на неврологическое восстановление.

Определение неврологического уровня и является ли это полностью-неполное повреждение уровня спинного мозга можно провести с помощью Шкалы нарушения функций Американской Ассоциации травмы спинного мозга (ASIA).

Детальная история болезни вместе с клинической неврологической оценкой и записью влияют на принятие решений о лечении и предоставляют прогностическую информацию. Для получения более подробной информации об инструментах оценки при травмах спинного мозга, пожалуйста, ознакомьтесь с этими страницами:

  • Обзор средств оценки повреждений спинного мозга
  • Оценка повреждений спинного мозга

Управление/Интервенции

Лечение в основном поддерживающее и следует руководствам по острой травматической травме спинного мозга, ишемии головного мозга, атеросклеротическим сосудистым заболеваниям. Лечение в основном ограничивается улучшением симптомов и предотвращением будущих осложнений. Ограничения в подвижности и повседневной активности, дисфункция мочевого пузыря, кишечника и сексуальная дисфункция, включая нарушения во время госпитализации и после выписки, должны быть рассмотрены. После выписки пациенты должны иметь доступ и способны безопасно использовать необходимое адаптивное оборудование, чтобы повысить свою функциональную независимость. Особенно следует учитывать психосоциальную функцию и участие пациента для достижения большей самостоятельности, качества жизни и, в конечном итоге, лучшего прогноза[1].

Нехирургическое

Основное внимание уделяется основной причине, которая включает

  1. Управление антикоагуляцией
  2. Антитромбоцитарная терапия и тромбопрофилактика
  3. Контроль температуры и гликемии

Также важно поддерживать артериальное давление и защищать дыхательные пути. Если пациент гипотоничен, то артериальное давление должно быть повышено с использованием фенилэфрина, норэпинефрина и высоких доз дофамина, если пациент гипотоничен. В то время как для снижения артериального давления, должны использоваться такие лекарства, как лабеталол, эсмолол и никардипин.

Тетраплегия и параплегия — это одни из самых губительных последствий синдрома переднего отдела спинного мозга. Эти нарушения движения приводят к значительным медицинским, социальным и финансовым потерям как для человека, так и для общества. Пациенты должны получать реабилитацию, направленную на повышение независимости и качества жизни, одновременно предотвращая вторичные осложнения травмы спинного мозга.

Для управления физиотерапией, пожалуйста, ознакомьтесь с этими страницами:

  • Терапевтические вмешательства при травме спинного мозга
  • Физиотерапевтическое управление лицами с травмами спинного мозга

Прогноз

Прогноз для АСАС является многофакторным. Различные факторы коррелируют с лучшим или худшим прогнозом. [1][3][4]

  • В первую очередь этиология является важным инструментом для определения прогноза: рассечение/разрыв аорты и высокие шейные поражения имеют больший риск смерти.
  • Серьезность симптомов при первоначальном представлении: тяжелые начальные симптомы имеют плохие исходы.
  • Отсутствие улучшения в первые 24 часа имеет плохие исходы.
  • Женский пол и пожилой возраст коррелируют с худшими исходами.

Дифференциальный диагноз

  • Синдром центрального канала
  • Синдром заднего канала
  • Синдром Брауна-Секара
  • Синдром конуса медулляриса
  • Синдром хвоста лошади
  • Поперечный миелит
  • Синдром Гийена-Барре
  • Рассеянный склероз
  • Эпидуральный абсцесс спинного мозга
  • Эпидуральная гематома

Ссылки

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Сантана JA, Далал К. Синдром вентрального канала. В: StatPearls [Интернет]. 2021 Янв.
  2. 2.0 2.1 Дойч JE, O'Sullivan SB. Инсульт. В: O'Sullivan SB, Schmitz TJ, Fulk G, редакторы. Физическая реабилитация. 7-е издание. Филадельфия: FA Davis; 2019. стр. 480.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Сандовал JI, Де Суз О. Синдром передней спинальной артерии. В: StatPearls [Интернет]. 2021 Янв.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Перл НА, Дубенски Л. Синдром переднего канала. В: StatPearls [Интернет].2021 Янв.
  5. Клаккил М, Томпсон J, Сринивасан Р, Макдональд Ф. Синдром передней спинной артерии неизвестной этиологии. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28(1):85-7.

Вопросы и комментарии