Синдром переднего ущемления голеностопного сустава

Определение/Описание:

Синдром переднего импинджмента голеностопного сустава — это ущемление, которое может быть вызвано мягкими тканями, такими как суставная капсула или рубцовая ткань, и твердыми тканями, такими как костная ткань. Его расположение находится на передней стороне голеностопного сустава в тало-круральном суставе. Из-за повторяющейся микротравмы лодыжки организм реагирует на это, наращивая дополнительную костную ткань, называемую «остеофитами». Существует 3 типа остеофитов:

• Тракционный шип.
• Воспалительный шип.
• Остеофит или хондроостеофит.

Здесь возникает хондроостеофит. Это защитный механизм организма, предотвращающий дальнейшие повреждения, но снижающий подвижность и приводящий к боли из-за защемления. Возможно, существует отек капсулы и соединительной ткани.^[1] Относительное влияние костных и мягкотканных аномалий может варьироваться, но независимо от того, какая из них доминирует, происходит физическое ущемление и болезненное ограничение подвижности голеностопного сустава.^[2]

Клинически значимая анатомия:

• Суставная капсула минимально представлена с вентральной и дорсальной стороны, укрепляется связками на латеральной стороне. В области сухожилий мышц голени, сзади расположено сухожилие медиального флексора. Эти мышцы препятствуют защемлению частей суставной капсулы между костями.
  
• Свободная стопа: при дорсифлексии дистальный конец таранной кости движется латерально, а подошвенная поверхность таранной кости вращается латерально. При плантарной флексии дистальный конец таранной кости движется медиально, подошвенная поверхность таранной кости вращается медиально.
•  Стопа закреплена на полу: дорсифлексия вызывает медиальное движение дистального конца большеберцовой кости. Плантарная флексия приводит к экзоротации с латеральным движением дистального конца большеберцовой кости. Стабильность в тало-круральном суставе наиболее слабая в нейтральном положении, так как в этом положении связки, окружающие голеностопный сустав, менее напряжены, чем при дорсифлексии или плантарной флексии, и имеется меньше контакта между суставными поверхностями. Плантарная флексия обеспечивает большую стабильность, контакт между суставными поверхностями увеличивается, как и часть tibionavicular и передняя часть связки deltoideum tibio-talaris. Наибольшая стабильность возникает при дорсифлексии, когда большой передний часть блока таранной кости соприкасается с малой, узкой частью суставной впадины, при этом происходит расширение большеберцовой кости и малоберцовой кости, что удерживает таранную кость благодаря прочным синдесмозам.^[1][3]

Эпидемиология/Этиология:

Этот синдром называется лодыжка футболиста или лодыжка спортсмена, поскольку эти виды спорта создают нагрузку на хрящи в лодыжке^[4]. Особенно это распространено в футболе, где удары по мячу создают повторяющиеся микротравмы, что увеличивает вероятность синдрома переднего импинджмента (AIS). Эти 2 вида спорта вместе с танцами составляют большинство пациентов с AIS.
Эпидемиологические данные отсутствуют, но поскольку передний импинджмент часто предшествует растяжению связок лодыжки, передний импинджмент голеностопного сустава является хроническим расстройством. Боль возникает при полной дорсифлексии или полной плантарной флексии. AIS не возникает в результате внезапного начала. AIS обычно возникает, когда имеется предшествующее повреждение лодыжки. Причиной этого повреждения может быть воспаление. Из-за воспаления мягкие ткани отекают и теряют эластичность, что приводит к защемлению. Второй причиной может быть артрит, организм реагирует на артрит, наращивая дополнительную костную ткань, называемую остеофитами, организм так действует, чтобы предотвратить повторяющиеся микротравмы из-за ограниченности движений^[5].

Факторы риска:

Шансы развития AIS увеличиваются, если в прошлом были хоть одни или более растяжений связок. После растяжения связок лодыжки они растягиваются и теряют способность эффективно координировать движения с головным мозгом, что приводит к снижению координации лодыжки. Это, в свою очередь, приводит к большему количеству микротравм и в конечном итоге к увеличению вероятности возникновения AIS. Виды спорта, требующие частой полной дорсифлексии, часто приводят к большему риску развития AIS. Эти виды спорта, в первую очередь, футбол и бег.^[6]

Диагностические процедуры:

Диагноз может быть поставлен на основании 3 источников информации:

• Клиническое обследование:

Рентген может внести ясность, если присутствуют остеофиты. Рентген должен быть выполнен с латеральной стороны, где костные структуры лодыжки видны четко. Также стоит иметь в виду, что некоторые остеофиты может и не будут видны на рентгене. Чтобы решить эту проблему, исследования показали, что запись антеромедиального защемления, то есть рентген, где угол изменяется для оптимального выявления остеофитов, является полезным дополнением к стандартному рентгену.

• Субъективная история пациента

Взятие полной и всесторонней субъективной истории у пациента может быть крайне важным для диагностики случая AIS. В субъективной оценке физиотерапевт получает информацию о любых предыдущих повреждениях в районе лодыжки и узнает о хобби и профессии пациента, оба этих фактора могут влиять на развитие AIS.^[6]

• Объективная оценка пациента

Во время объективной оценки физиотерапевт будет искать следующее:

1. Боль при пальпации передней стороны сустава.
2. Боль при принудительной дорсифлексии.
3. Возможность воспроизвести боль переднего защемления, пальпируя антеролатеральную лодыжку в плантарной флексии, затем проводя дорсифлексию, удерживая давление пальцем иссляющего специалиста на антеролатеральную лодыжку. Увеличение боли имеет чувствительность 95% и специфичность 88% для AIS.
4. Тест на AIS должен быть положительным: стоя на обеих ногах и наклоняясь вперед, положительный результат определяется как боль и возможно разница примерно 5 градусов между двумя лодыжками.
5. Лодыжка может быть опухшей и может быть красной.

Медицинское управление:

1. Ограничение:

Первый совет, который нужно дать пациенту, заключается в том, что он или она должны прекратить любые действия, увеличивающие боль, это позволяет организму начать процесс заживления без дальнейшего повреждения тканей, одновременно предотвращая ухудшение ситуации и превращение проблемы в хроническую. Позже активность можно постепенно возобновлять до возвращения к исходным уровням.

• Альтернативные упражнения можно использовать с меньшей нагрузкой на лодыжку, к ним относятся: плавание, езда на велосипеде, водные виды спорта и т.д.
• Другой вариант — использовать немного возвышенную пятку, это означает, что стопе не нужно подниматься так далеко, как обычно. Использование костылей - это еще одна методика для предотвращения дальнейшего повреждения лодыжки^[7].

2. Снижение боли:

• Криотерапия является эффективным способом управления болью, вызванной AIS. На основе имеющихся данных, криотерапия кажется эффективной в снижении боли. В сравнении с другими методами реабилитации, эффективность криотерапии подвергается сомнению.  Кроме того, низкое методологическое качество имеющихся данных вызывает обеспокоенность. Необходимо значительно больше исследований высокого качества, чтобы создать основанные на доказательствах рекомендации по использованию криотерапии. Они должны сосредоточиться на разработке режимов, продолжительности и частоты применения льда, которые оптимизируют результаты после травмы. (Улучшает ли криотерапия результаты при травме мягких тканей? компьютеризированный поиск литературы, Хаббард Т.Дж., Денигар К.Р. Университет штата Пенсильвания, Юниверсити Парк, Пенсильвания. уровень доказательности : 1 )
• Противовоспалительные препараты уменьшают боль и поддерживают процесс заживления.
• Корткоидная инъекция: Периодическая инъекция кортикостероидов в сустав голеностопного сустава может быть полезной, особенно если имеется некоторый основной артрит.

3. Хирургия:

В некоторых случаях AIS оперативное лечение может быть полезным. Если основной причиной симптомов пациента является защемление (а не артрит голеностопного сустава), удаление выступающих инициаторных костных шипов может облегчить симптомы. Хирургическое лечение защемления голеностопного сустава включает удаление выступающих костных шипов как артроскопическим методом, так и вскрытием сустава путем разреза.^[8]

Если костные шипы большие, часто бывает проще и быстрее просто открыть сустав голеностопа и удалить костные шипы, не пытаясь сделать это артроскопическим методом. Операция по удалению защемляющих костных шипов с передней части голеностопа обычно не поможет при обобщенных симптомах вокруг голеностопа из-за значительного артрита, а не конкретно в передней части голеностопа.

В некоторых случаях операция по удалению костных шипов может усугубить симптомы пациента, если она позволяет суставу голеностопа больше двигаться, а сам голеностопный сустав имеет значительное количество артрита. Костные шипы будут иметь тенденцию снова разрастаться со временем. Рецидив симптомов не является редкостью. На долгосрочном последующем наблюдении артроскопическое удаление как разрастаний мягких тканей, так и остеофитов оказалось эффективным способом лечения переднего защемления, при условии, что не было предоперационного сужения суставной щели.^[9]

• Другие способы управления:

Массаж мягких тканей может помочь уменьшить боль.

1. Использование тепла улучшает кровообращение и стимулирует процесс заживления
2. Наложение ленты/Брейсирование голеностопа помогает контролировать движение и поддерживать естественную структуру голеностопа^[10]. ^[11]

Эти методы сомнительны, так как отсутствуют подробные исследования, подтверждающие их использование, что означает, что это не поддержано доказательной медицинской практикой, одним из основных принципов физиотерапии. 

Физиотерапевтическое управление:^[12]

Физиотерапия может быть назначена в соответствии с руководящими принципами KNGF, которые соответствуют различным фазам воспаления:    

Фаза 1 восстановления: воспаление 0-3 дня

• Отдых и иммобилизация, но частое движение в пределах боли.
• Используйте боль как ориентир для выбора упражнений.
• Пищевые поведения (витамин C, белки, антиоксиданты,...).
• Упражняйте основные функции, двигайте стопы и пальцы, чтобы улучшить кровообращение.
• Ограничьте использование обезболивающих до минимального уровня.

Фаза 2 восстановления: ограниченная функциональность 4-10 дней

• Мобилизация для улучшения качества рубцовой ткани.
• Тренировка выносливости мышц в свободном диапазоне движений (ROM).
• Проприоцептивная тренировка.
• Тренируйте силу мышц "поднимателей стопы" (мышцы трицепс-сурае или подошвенные сгибатели. Мышцы икроножной и камбаловидной) с использованием большего веса и меньшего числа повторений.
• Нормальный диапазон движений (ROM) должен быть достигнут.

Фаза 3 восстановления: ранняя реабилитация 11-21 день

• Мобилизации с прогрессивным увеличением диапазона движений (ROM)
• Проприоцептивная тренировка
• Тренировка силы мышц
• Исследуйте и оценивайте уровень повседневной активности, модифицируйте терапию согласно этой информации

Фаза 4 восстановления: поздняя реабилитация 3-6 недель

• Улучшение способности к нагрузке, бег и подъем по лестнице.
• Тренировка координации с АДЛ (Activities of Daily Living, активность в повседневной жизни).
• Цель — завершить упражнения с нагрузкой, как до инцидента.
• Постепенное наращивание расписания: статическое  динамическое / селективное  функциональное.

Фаза 5 восстановления: ранняя спортивная: 6-8 недель

Фаза 6 восстановления: поздняя спортивная, начиная с 8 недели

• Улучшение спортивных навыков.
• Практика и улучшение функций и действий, основанных на спорте.
• Достаточный отдых и моменты восстановления.

Профилактика:

Рекомендуется повысить осведомленность о стратегиях предотвращения травм для игроков и спортсменов. Эти стратегии были определены как:

• использование щитков во время тренировок,
• потребление углеводов до и после тренировок и после матчей,
• заминка после тренировок и матчей, и работа над гибкостью.^[13]

Ссылки: