Синдром переднего межкостного нерва

Клинико-релевантная анатомия

Нерв левой верхней конечности, показывающий ветвление срединного нерва переднего межкостного нерва чуть ниже локтя.

Передний межкостный нерв (ПМН) является конечной моторной ветвью срединного нерва. Он отделяется от срединного нерва в проксимальном отделе предплечья сразу ниже локтевого сустава. Он находится примерно в 5–8 см дистальнее латерального надмыщелка и 4 см дистальнее медиального надмыщелка. Затем он проходит между двумя головками мышцы кругового пронатора, чтобы пройти глубоко вдоль межкостной мембраны вместе с передней межкостной артерией и иннервировать следующие три мышцы от проксимального к дистальному: длинный сгибатель большого пальца (FPL), указательный и длинные пальцы глубокого сгибателя пальцев (FDP) и квадратный пронатор (PQ). ^[1][2]

Синдром ПМН — это чисто моторная нейропатия, которая является изолированной параличем этих трех мышц. В основном он проявляется как боль в предплечье, часто сопровождаемая характерной слабостью движения зажима между указательным и большим пальцами. Многие случаи синдрома ПМН возникают вторично по отношению к временному невриту, хотя известны также причины компрессии нерва и травмы. ^[1]

Парсонаж и Тернер впервые описали синдром в 1948 году. Лесли Гордон Килох и Сэмюэл Невин определили это как изолированное поражение переднего межкостного нерва в 1952 году. Это называлось синдромом Кило-Невина.^[1]

Механизм травмы / патологический процесс

Механизм травмы можно подразделить на спонтанный или травматический.

1. Травматический: к травматическим причинам относятся переломы предплечья, такие как надмыщелковые переломы, проникающие ранения и колотые раны, фиксирование гипсом, венепункция, отделка невритов и осложнение открытой репозиции и внутренней фиксации переломов.
2. Спонтанный: к спонтанным причинам относятся неврит плечевого сплетения, синдром ограниченного пространства и компрессионная нейропатия. Наиболее распространенное место захвата/сдавления ПМН — сухожильный край глубокой головки мышцы круглого пронатора. Ревматические болезни и подагрический артрит могут быть предрасполагающими факторами в захвате переднего межкостного нерва.^[1]

Это редкое заболевание, которое составляет лишь 1% всех параличей верхней конечности.^[1][2]

Клиническая картина

ПМН является моторным нервом, поэтому настоящая картина синдрома ПМН будет проявляться только моторными недостатками. Жалоб на сенсорные нарушения не будет. Основная жалоба обычно — это плохо локализованная боль в предплечье и локтевой ямке, затрудненное соединение дистальной фаланги большого пальца и указательного пальца вместе. Пациент также может жаловаться на затруднения с формированием кулака или неспособность застегивать пуговицы на рубашке. ^[1][2]

При физическом обследовании у пациента будет наблюдаться слабость FLP и FDP указательного пальца с положительным тестом захвата (знак Фромента); вместо того чтобы делать знак «ОК», пациент будет захватывать листок между указательным пальцем и вытянутым большим пальцем. ^[1]

Знак благословения: Когда пациента просят сжать кулак, он не сможет согнуть 2-й и 3-й пальцы, показывая руку благословения. Это отличается от клешневой руки локтевого нерва.

AINS может быть спутан с анастомозом Мартин-Грубера, присутствующим у до 25% населения: в этих случаях передний межкостный нерв дает ответвления к локтевому нерву, создавая атипичные моторные модели иннервации предплечья и руки, тем самым сглаживая типичные клинические симптомы. ^[3]

^[4]

Диагностическая процедура

Использование электродиагностических исследований в сочетании с МРТ помогает в диагностике синдрома переднего межкостного нерва и помогает уточнить возможную этиологию. Исследования сенсорной проводимости срединного нерва должны быть нормальными, так как сенсорная иннервация к переднему межкостному нерву отсутствует. Электромиография покажет данные в длинном сгибателе большого пальца, радиальной части глубокого сгибателя пальцев и квадратном пронаторе. Это будет полезно при дифференциации неврологической амиотрофии от компрессионной нейропатии.^[1]

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также является полезной оценочной процедурой.^[2]

Меры результатов

Очень важно использовать инструменты оценки результатов, чтобы увидеть прогноз и также определить цель пациента после синдрома ПМН. Существуют различные оценки, касающиеся ловкости руки, а также простой ручной мышечный тест (MMT) может быть использован как мера результата.^[5]

Управление / Интервенция

Идеальным подходом к лечению является межпрофессиональный подход. Травматический синдром переднего межкостного нерва можно лечить, устраняя связанные этиологии. Оптимальное лечение спонтанного синдрома переднего межкостного нерва еще не установлено. Однако, согласно доказательствам, хирургическое вмешательство следует предлагать только тем пациентам, которые не демонстрируют никакого клинического улучшения в течение первых нескольких месяцев или тем, у кого подтвержденные случаи компрессионной невропатии. Если этиология пациента не подтверждена, то в течение 3 месяцев пациент должен изначально лечиться консервативно с помощью отдыха, анальгезии с противовоспалительными препаратами и физиотерапии для выполнения упражнений на растяжку сгибателей предплечья, упражнений на скольжение нерва и модификации активности.^[2] При последующем наблюдении, если даже после недель консервативного лечения пациент не улучшается или ухудшается, тогда может потребоваться хирургическое вмешательство, состоящее из обследования, нейролиза и декомпрессии.^[1]

Исследование, проведенное Кодамой и соавт. в 2019 году показало, что пациенты, перенесшие хирургическое лечение в течение 8 месяцев после начала симптомов, показали хорошее восстановление, с MMT, в то время как пациенты, перенесшие хирургическое лечение более чем через 12 месяцев после начала, показали плохое восстановление с MMT. Таким образом, консервативное лечение синдрома АИПр следует продолжать, когда пациенты демонстрируют признаки восстановления в течение 6 месяцев после начала симптомов, а хирургическое лечение может быть проведено в течение 8 месяцев с момента начала симптомов, если у пациентов нет признаков восстановления в течение 6 месяцев.^[5]

Прогноз обычно хороший, и в большинстве случаев хирургическое лечение не требуется. Если консервативная терапия не приносит результата в течение трех месяцев, может быть предложена операция в отдельных случаях.^[1]

Физиотерапевтическое управление

В зависимости от причины синдрома АИПр, физиотерапевтический подход может различаться. В случае спонтанного синдрома АИПр физиотерапевтическое вмешательство играет важную роль, так как точная причина паралича неизвестна. Поскольку это моторная невропатия, цели физиотерапевтического вмешательства следующие:

• поддержание целостности мышц.
• уменьшение сверхчувствительности нерва.
• предотвращение контрактур.
• увеличение силы соответствующих мышц.

Для достижения этих целей может быть предложено следующее вмешательство, оно должно быть индивидуализировано и необходима ежемесячная оценка.

• Упражнения на мобилизацию нервов верхней конечности.
• Упражнения на растяжку предплечья
• Электрическая стимуляция - ЧЭНС (Чрескожная Электрическая Нервная Стимуляция) или НМЭС (Нейромышечная Электрическая Стимуляция)
• Мобилизация мягких тканей мышц предплечья.
• Укрепляющие упражнения для кисти и запястья.

В опубликованном в 2016 году отчете о случае использовались криомассаж, нейронная мобилизация, чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) и техника уравнивания напряжения четыре раза в неделю в течение двух недель у пациента с синдромом АИПр вследствие активной триггерной точки в середине переднего предплечья. В этом исследовании техника "уравнивания напряжения" определяется как косвенная миофасциальная техника, используемая для лечения соматических дисфункций нервно-мышечно-скелетной системы. После этих вмешательств у пациента наблюдалось улучшение силы хвата до восьми фунтов, неактивная триггерная точка, подтвержденная пальпацией, и улучшение почерка.^[6]

Дифференциальная диагностика

Ущемление или компрессионная травма переднего межкостного нерва встречается редко и остается сложной клинической диагностикой. Некоторые из дифференциальных диагнозов: стенозирующий теносиновиит, прилипание или адгезия сгибательного сухожилия, разрыв сгибательного сухожилия, и брахиальная неврит. ^[1]

Ссылки