Войти

Синдром кубовидной кости

11.07.2025
59 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

Синдром кубовидной кости — это легко ошибочно диагностируемый источник боли в латеральной средней части стопы, который, как считается, возникает в результате незначительного нарушения артрокинематики или структурного соответствия кальканеокубовидного (СС) сустава, который, в свою очередь, раздражает суставную капсулу, связки и сухожилие малоберцовой (перонеальной) длинной мышцы.[1]Синдром кубовидной кости задокументирован в литературах по подиатрии, ортопедии, остеопатии и физиотерапии под различными терминами, включая сублюксация кубовидной кости, блокировка кубовидной кости, провисание кубовидной кости, синдром нарушения кубовидной кости и латеральный подошвенный неврит. Из-за природы и непоследовательной терминологии, связанной с этой травмой, синдром кубовидной кости остается плохо изученным состоянием как среди спортсменов, так и среди неспортсменов, поэтому это часто неправильно лечится и диагностируется.[1]

Синдром кубовидной кости составляет приблизительно 4% всех травм стопы.[2]Синдром кубовидной кости присутствует приблизительно в 7% случаев после растяжений лодыжки с плантарной флексией и инверсией.[3] Похоже, что возникновение синдрома кубовидной кости у профессиональных балерин может быть выше и составлять до 17% зарегистрированных повреждений стопы и лодыжки в этой популяции.[4]

Клинически значимая анатомия

Кубовидная кость представляет собой пирамидальную короткую кость на латеральной стороне стопы с шестью поверхностями. Она сочленяется спереди с основаниями четвертой и пятой плюсневых костей, медиально с латеральной клиновидной и ладьевидной костями и сзади с пяточной костью.Функция СС сустава зависит от механики среднего предплюсневого сустава, так как ладьевидная и кубовидная кости движутся по сути в тандеме во время ходьбы.[5] Механика СС сустава очень вариабельна.[6] Основное движение в СС суставе - это медиальная/латеральная ротация вокруг передне-заднего оси, причём пяточный выступ действует как ось вращения.Кубовидная кость вращается до 25° во время инверсии/эвёрсии вокруг оси, которая проходит от задне-нижней к передне-верхней под углом примерно 52° (диапазон, 43°-72°) по отношению к земле.В дополнение к инверсии/эвёрсии имеется некоторое свидетельство того, что задне-передняя дистракция СС сустава также происходит в процессе цикла ходьбы.[7]

СС сустав обладает внутренней стабильностью благодаря соответствию его суставных поверхностей и укреплению связками и креплениями сухожилий.СС сустав, как представляется, максимально согласован рентгенологически, когда пяточная кость помещена в вертикальное положение.Тыльные и подошвенные кубовидно-ладьевидные и кубовидно-плюсневые связки и клиновидные фиброадипозные лабры в пределах CC сустава и кубовидно-плюсневых суставов способствуют стабильности.Сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое образует петлю вокруг латеральной и подошвенной сторон кубовидной кости перед встраиванием в подошвенную поверхность основания первой латеральной плюсневой кости и медиальной клиновидной кости, также помогает стабилизировать СС сустав. Кубовидная кость действует как блок для сухожилия длинной малоберцовой мышцы; сокращение мышцы от середины стойки до поздней фазы толчка оказывает эвёрсионный момент на кубовидную кость. Эвёрсия кубовидной кости через сухожилие длинной малоберцовой мышцы считается, что облегчает перенос нагрузки через переднюю часть стопы от латеральной к медиальной по мере продвижения стойки.[8][1].

Механизм травмы

Существуют два предложенных механизма травмы:

  1. Растяжения с плантарной флексией и инверсией: Во время быстрых движений с плантарной флексией и инверсией (например, механизм латерального растяжения лодыжки) происходит сильное рефлекторное сокращение мышцы длинной малоберцовой мышцы. Во время этого мощного сокращения кубовидная кость действует как рычаг, а затем сухожилие оказывает силу на кубовидную кость, вызывая подъемно-медальное смещение, то есть сублюксацию кубовидной кости.[9]
  2. Синдром перенапряжения: Это редко описано и редко наблюдается, но предполагается, что сублюксация кубовидной кости возникает вторично к повторяющейся микротравме вторично к интенсивной физической активности.[4]

Предрасполагающие факторы

  • Нестабильность среднего предплюсневого сустава
  • Избыточный вес тела
  • Неподходящие или плохо сконструированные ортезы или обувь
  • Физические нагрузки (интенсивность, продолжительность, частота)
  • Тренировки на неровных поверхностях
  • Растяжение стопы или лодыжки
  • Синдром кубовидной кости может быть более распространён у людей с пронаторными стопами из-за увеличенного плеча момента длинной малоберцовой мышцы.[1]

Клиническая картина

Симптомы синдрома кубовидной кости схожи с симптомами растяжения связок. Боль часто диффузна вдоль латеральной стороны стопы между СС суставом и четвертым и/или пятым кубовидно-плюсневыми суставами и может распространяться по всей стопе.[3][1] Легкое углубление по верхней части кубовидной кости и/или легкое выпячивание или полнота на подошвенной поверхности могут быть присутствовать при сублюксации наряду с эритемой, отёком и/или экхимозами.[10] Может присутствовать болезненность вдоль сухожилия длинной малоберцовой мышцы, кубовидной борозды, дорсолатеральной и/или подошвенной кубовидной кости,[11] или на месте начала мышцы разгибателя коротких пальцев. Активный и пассивный диапазон движений лодыжки и/или стопы может быть уменьшен из-за боли. Сопротивление на мнение/ а также на внутренние вращения стопы может вызвать боль.[12] Анталгическая походка является распространенной при синдроме кубовидной кости, при этом боль и/или слабость наиболее ярко выражены во время отталкивания или при боковых движениях.[4] Прыжки могут вызвать симптомы, которые усиливаются при нагрузках и уменьшаются в покое.

Диагностические процедуры

Хотя не существует четко обоснованных диагностических тестов для синдрома кубовидной кости, описаны две клинические маневры — тест адукции среднепредплюсного сустава и тест супинации среднепредплюсного сустава.[3] Во время теста адукции среднепредплюсный сустав манипулируется пассивно в поперечной плоскости (вокруг верхне-нижней оси), при этом пяточная кость стабилизирована. Этот маневр сжимает медиальную часть СС сустава и дистрагирует латеральную сторону. Тест на супинацию аналогичен, добавляя инверсию (фронтальная плоскость) и плантарную флексию (сагиттальная плоскость).[3] Боль также может быть вызвана, когда кубовидная кость пассивно переводится сверху вниз или снизу вверх.[4] Это движение уменьшается, когда кубовидная кость "заблокирована". Диагностическая точность этих маневров не определена.

Менеджмент

Многие источники рекомендовали манипуляции с кубовидной костью[3][1] как начальное лечение кубовидного синдрома, если нет противопоказаний (например, заболевания костей, воспалительный артрит, подагра, нейронные или сосудистые нарушения, или перелом). Описаны две техники — кубовидный хлыст и кубовидное сжатие[4]. Для выполнения кубовидного хлыста врач обхватывает тыльную часть стопы пациента, размещая большие пальцы на планто-медиальной стороне кубовидной кости. Колено пациента сгибается на 70°–90°, в то время как голеностопный сустав находится в положении 0° дорсифлексии. При расслабленной ноге пациента врач резко «взмахивает» стопой в инверсию и плантарную флексию, одновременно проводя низкоамплитудный толчок высокой скорости (посредством больших пальцев) к кубовидной кости. Во время толчка может быть слышен или ощущаться щелчок или сдвиг, как врачом, так и пациентом. Во время кубовидного сжатия врач медленно растягивает голеностоп в максимальную плантарную флексию, а стопу и пальцы — в максимальную флексию. Когда врач ощущает расслабление тыльных мягких тканей, кубовидная кость «сжимается» (т.е. выталкивается в дорсальную сторону) с помощью больших пальцев. Кубовидное сжатие может быть не подходящим для пациентов с фактическим вывихом латерального голеностопа, поскольку голеностоп максимально сгибается до манипуляции. Манипуляции с кубовидной костью должны проводиться только тогда, когда отек и экхимоз значительно снизились и когда повреждённая капсула голеностопа и связки хорошо зажили, чтобы выдерживать стресс манипуляции. Способность к подъему на пятки и/или сниженный дискомфорт при пассивном дорсально-плантарном скольжении кубовидной кости могут быть свидетельством улучшения после манипуляции.[13]

Пациенты, у которых наблюдается частичное или неполное разрешение симптомов, могут получить пользу от дополнительных манипуляций. Кажется, что существует связь между продолжительностью симптомов и количеством манипуляций, необходимых для полного разрешения симптомов. У некоторых пациентов может возникнуть лёгкий дискомфорт после манипуляции, и они могут получить пользу от криотерапии, нетеплового ультразвука, модуляции боли с помощью электрической стимуляции или терапевтического массажа. Пациентам следует рекомендовать избегать энергичных нагрузок, таких как бег, в течение нескольких дней после манипуляции. После успешной манипуляции рецидив может быть предотвращен с помощью тейпирования, ортезов и/или подкладки для кубовидной кости. Различные техники тейпирования были предложены с единым стремлением поддерживать медиальный продольный свод. Подкладка для поддержки плантарной кубовидной кости обычно рекомендована при кубовидном синдроме. Размеры, толщина и размещение подкладки под медиальной стороной кубовидной кости корректируются для предотвращения эверсии кубовидной кости (плотность толщиной 1/8 или 1/4 дюйма [3-6 мм]). Боковой клин под пяточной костью также может помочь уменьшить боль при переносе веса.[13]Стратегии упражнений для уменьшения избыточной пронации (растяжение икроножных мышц, камбаловидной мышцы, малоберцовой мышцы; укрепление внутренних мышц, задней большеберцовой мышцы и т.д.) а также ортопедические изделия для стопы могут помочь предотвратить рецидив кубовидного синдрома.[10]

Дифференциальный диагноз

  • Перелом (редкий)[14] или вывих кубовидной кости, пяточной кости или четвёртой или пятой плюсневых костей
  • Кальканеонавикулярная коалиция
  • Тендинопатия длинной или короткой малоберцовой мышцы или тендинопатия короткого разгибателя пальцев стопы
  • Плантарный фасциит
  • Синдром синусового тарзального канала
  • Менискоид голеностопа
  • Подагра
  • Тарситис
  • Травма Лисфранка
  • Компрессионная невропатия суровой ветви
  • Ущемление латерального плантарного нерва
  • Антеролатеральный ущемляющий синдром голеностопного сустава.

Ресурсы

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Blakeslee TJ, Morris JL. Синдром кубоиды и значение стабильности среднетарзального сустава. Журнал Американской Подиатрической Медицинской Ассоциации. 1987 Дек;77(12):638-42.
  2. ↑ Newell SG, Woodle A. Синдром кубоиды. Врач и спортивная медицина. 1981 Апр 1;9(4):71-6.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Jennings J, Davies GJ. Лечение синдрома кубоиды при латеральных растяжениях лодыжки: серия случаев. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии. 2005 Июл;35(7):409-15.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Marshall P, Hamilton WG. Подвывих кубоиды у балерин. Американский журнал спортивной медицины. 1992 Мар;20(2):169-75.
  5. ↑ Hardy RH. Наблюдения за структурой и свойствами подошвенной пяточно-ладьевидной связки у человека. Журнал анатомии. 1951 Апр;85(Часть 2):135.
  6. ↑ Nester CJ, Findlow AH. Клинические и экспериментальные модели среднетарзального сустава: предложенные термины и связанная с ними терминология. Журнал Американской Подиатрической Медицинской Ассоциации. 2006 Янв;96(1):24-31.
  7. ↑ Greiner TM, Ball KA. Кубоидальный сустав движется в пределах трех степеней свободы. Журнал исследований стопы и лодыжки. 2008 Сен;1(1):O39.
  8. ↑ Bojsen-Møller FI. Кубоидальный сустав и стабильность продольного свода стопы при высоком и низком толчке. Журнал Анатомии. 1979 Авг;129(Часть 1):165.
  9. ↑ Patterson SM. Синдром кубоиды: обзор литературы. Журнал спортивной науки и медицины. 2006 Дек;5(4):597.
  10. ↑ 10.0 10.1 Mooney M, Maffey-Ward L. Подошвенные и тыльные подвывихи кубоиды: оценка и лечение. Журнал ортопедической и спортивной физической терапии. 1994 Окт;20(4):220-6.
  11. ↑ Macintyre J, Joy E. Травмы стопы и лодыжки у танцоров. Клиники в спортивной медицине. 2000 Апр 1;19(2):351-68.
  12. ↑ Subotnick SI. Перонеальный синдром кубоиды. Журнал Американской Подиатрической Медицинской Ассоциации. 1989 Авг;79(8):413-4.
  13. ↑ 13.0 13.1 Durall CJ. Обследование и лечение синдрома кубоиды: обзор литературы. Здоровье спорта. 2011 Ноя;3(6):514-9.
  14. ↑ Angoules AG, Angoules NA, Georgoudis M, Kapetanakis S. Обновление диагноза и лечения переломов кубоиды. Мировой Журнал Ортопедии. 2019;10(2):71-80. Опубликовано 2019 Фев 18. doi:10.5312/wjo.v10.i2.71

Вопросы и комментарии