Главная
Блог
Синдром конского хвоста

Синдром конского хвоста

01.05.2025

81 просмотр

Определение

Синдром конского хвоста (CES) — это редкое, но серьезное неврологическое состояние, поражающее пучок нервных корешков на нижнем конце спинного мозга. CE обеспечивает иннервацию нижних конечностей, контролирует функцию мочевого пузыря и дистального отдела кишечника, а также чувствительность кожи вокруг ануса и заднего прохода^[1].

Синдром CES возникает, когда нервы ниже спинного мозга сжаты, что приводит к нарушению функции мочевого пузыря и кишечника. Наиболее распространенной причиной CES является пролапс поясничного диска, но другие состояния, такие как метастатическая компрессия спинного мозга, также могут вызывать CES^[1].

Нет единого определения CES, но Британская ассоциация спинальных хирургов (BASS) предлагает определение, полезное в клинической практике;

'Пациента с острой болью в спине и/или в ногах...... при наличии предположения о нарушении функции мочевого пузыря или кишечника и/или нарушении чувствительности в области седла следует подозревать на наличие CES. У большинства таких пациентов не будет критического сжатия конского хвоста. Однако при отсутствии надежно предсказуемых симптомов и признаков порог для обследования с использованием экстренного сканирования должен быть низким'^[2].

Классификация

4 группы пациентов были классифицированы в зависимости от их симптомов:^[3]

CESS- Подозреваемый

Пациенты, у которых нет симптомов CES, но которые могут развить CES. Важно, чтобы пациенты понимали серьезность состояния и важность срочного обращения за медицинской помощью. Рекомендуется использование информационной карты в стиле кредитной карты или листовки, объясняющей, на что следует обращать внимание и что делать, если у них развиваются симптомы.

CESI- Неполный

Пациенты, у которых возникают проблемы с мочеиспусканием нейрогенного происхождения, включая потерю желания мочеиспускания, слабую струю, необходимость напрягаться для опустошения мочевого пузыря и потерю чувствительности к мочеиспусканию. Эти пациенты могут развить CESR и это является медицинской экстренной ситуацией, поэтому требуется срочное хирургическое мнение.

CESR - Задержка

Пациенты с безболезненной задержкой мочи и недержанием переполнения; мочевой пузырь больше не контролируется. Необходимо срочно получить мнение хирурга.

CESC- Полный

Пациенты, у которых объективная потеря функции конского хвоста, отсутствует переанальная чувствительность, ослабленный анус и парализованный мочевой пузырь и кишечник.

^[4]

Клинически значимая анатомия

Спинной мозг заканчивается примерно на уровне L1, соответственно, каудальные нервные корешки, ниже первого поясничного корешка, образуют конский хвост. Корешки спускаются почти под вертикальным углом для достижения своих соответствующих отверстий, собранные вокруг филума терминале в пределах спинальной теки^[5]. Проксимальная часть конского хвоста считается гиповаскулярной, поэтому она более уязвима при компрессии ^[6]. Корешки конского хвоста состоят из дорсального и вентрального корешка. Вентральный корешок обеспечивает моторные волокна для эфферентного пути вместе с симпатическими волокнами. Дорсальный корешок состоит из афферентных волокон для передачи сенсорных изображений. Функции этих нервов включают:

Периферические и моторные волокна к нижним конечностям.
Чувствительная иннервация области седла.
Добровольный контроль над наружными анальными и мочевыми сфинктерами.

Аспекты анатомических особенностей, относящихся к седалищной чувствительности, мочевому пузырю, кишечнику и сексуальной функции обсуждаются ниже;

Первые три крестцовых нерва, S1, 2 и 3, снабжают мышцы мултифидус и латеральные кожные ветви для кожи и фасции над крестцом и частью ягодичной области. Четвертый и пятый крестцовые нервы, S4 и 5, вместе с задней первичной ветвью копчикового нерва снабжают кожу и фасцию вокруг копчика. Нервы таза, состоящие из парасимпатических волокон, проходят по вентральным ветвям S2, 3 и 4. Затем они покидают эти нервы, выходя из передних крестцовых отверстий и проходят к преподвздошной ткани. Некоторые проходят к органам таза вместе с симпатической системой таза и снабжают урогенитальные органы и дистальный участок большого кишечника. Другие сразу отправляются в ретроперитонеальную ткань и в брыжейку сигмовидной и нисходящей ободочной кишки ^[5]. Нерв путенты снабжает область промежности и выходит из S2, 3 и 4 с его конечными ветвями, включая дорсальный нерв пениса или клитора^[7].

Эпидемиология

Синдром конского хвоста возникает в результате компрессии спинного мозга и нервов/нервных корешков, выходящих из уровней L1-L5.

Наиболее распространенной причиной компрессии в 45% случаев CES является грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела.
Другие причины включают эпидуральный абсцесс, эпидуральную гематому спинного мозга, дискит, опухоль (как метастатическую, так и первичную опухоль ЦНС), травму (особенно при наличие ретропульсии фрагментов перелома кости), спинальный стеноз и аортальную обструкцию.
Имеются редкие затронутые случаи, в которых CES был связан с манипуляциями у хиропрактиков, установкой интерспинальных устройств и тромбозом нижней полой вены.^[8]

Клиническая картина

5 характерных признаков CES постоянно описываются в литературе и должны составлять основу вопросов, связанных с диагнозом^[3];

Билатеральная нейрогенная ишиас - Боль, связанная с спиной и/или симптомами в односторонних/двухсторонних ногах, может присутствовать.
Снижение перинеальной чувствительности - Потеря чувствительности в перинеальной и седалищной области является наиболее часто сообщаемым симптомом.
Измененная функция мочевого пузыря, приводящая к безболезненной задержке - Нарушение функции мочевого пузыря является наиболее часто сообщаемым симптомом и может варьироваться от учащенного мочеиспускания, затруднений при мочеиспускании, изменения струи, недержания мочи и задержки.
Потеря анального тонуса - Потеря или снижение анального тонуса может быть явно, если пациент сообщает о нарушении функции кишечника. Нарушение функции кишечника может включать недержание, неспособность контролировать испражнения, неспособность ощутить полное наполнение кишечника и, как следствие, его переполнение.
Потеря сексуальной функции - Нарушения половой функции не столь широко упоминается в литературе, но это важный аспект, который следует обсуждать с пациентами.

Факторы риска

Грыжи диска на уровнях L4-L5 или L5-S1.^[9]
Моложе 50 лет.^[9]
Ожирение.^[9]
Недавние хирургические вмешательства на поясничном отделе позвоночника.^[9]

Осмотр

Субъективный осмотр

Трудности с ранней диагностикой серьезных заболеваний позвоночника и катастрофические последствия задержки диагностики широко документированы^[10]^[11].

Субъективная история болезни является наиболее важным аспектом осмотра на ранних стадиях заболевания, так как необходимо выявлять тонкие и неявные симптомы, связанные с ранним синдромом конского хвоста, используя четкие методы коммуникации.

Хорошие коммуникативные навыки позволяют нам понять мир пациента, выясняя, что пациенты воспринимают как происходящее с ними^[12]. Важные элементы для скрининга в субъективной истории — это красные флажки. Признано, что наличие красных и желтых флажков не является взаимоисключающим ^[13]. Процесс клинического мышления, по сути, объединяет биопсихосоциальную оценку вместе с этим скринингом на красные флажки, чтобы получить полную и достоверную картину истории пациента и текущей клинической картины. Подробное установление истории настоящего состояния является ключевым, так как время имеет первостепенное значение в этом случае.

Когда началась боль в спине и/или ногах — это важно, но именно когда начались симптомы, связанные с парасимпатической иннервацией, жизненно важно: час, день, неделя, 15 лет? Нет способа предсказать, кто и как быстро прогрессирует от CESS к CESR, поэтому точная запись времени хронологии недооценена.
Установите, изменились ли вещи — стали лучше, эпизодичнее, хуже или остались такими же. Улучшающаяся боль не обязательно означает, что состояние улучшается. Проверка красных флажков и неврологического состояния важна, прежде чем можно предположить это улучшение. Постоянная боль и ночная боль должны рассматриваться вместе со всеми красными флажками с осторожностью.
Установите характер боли в течение 24 часов. Референция боли и точная область покалывания и онемения должны быть выявлены и четко задокументированы. Агрегационные и облегчающие факторы должны быть исследованы. Установите, испытывались ли эти симптомы раньше или они отличаются?
Проходила ли МРТ при этих текущих симптомах? Это кажется очевидным, но может помочь в процессе клинического мышления.
Какие методы лечения были пробованы, включая медикаменты, может быть полезно на разных уровнях. Многие препараты вызывают симптомы, которые маскируются под CES^[14]. Это не означает, что симптомы можно игнорировать и приписывать лекарствам, однако медикаменты могут способствовать дисфункции мочевого пузыря, кишечника и сексуальной функции. Аналогично, боль может вызвать задержку.
Исследуйте режим приема медикаментов пациента и эскалацию вверх по лестнице анальгетика? Правильно ли медикаменты используются и тетровались ли они корректно? Это может дать индикацию о тяжести боли и её контроле. Установите качество и интенсивность боли, например, ВАШ.
Каково состояние в анамнезе; ранее диагностированная патология дисков или спинной стеноз, например, может быть значительным. Предыдущая история серьезных состояний, таких как рак, должна быть отмечена и может быть важна. Аналогично, многие сопутствующие заболевания могут маскироваться под CES, например, диабет, рассеянный склероз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, беременность.
Была ли недавняя или прошлая операция на позвоночнике и есть ли история остеопороза; ретропульсная недостаточность позвонков может вызвать CES.

Если подозревается риск CES/CES, субъективная история должна исследоваться ещё более детально. Инструменты и вопросы для использования рассматриваются в следующем разделе Исследования. Важно, чтобы эти вопросы были сформулированы для подчёркивания их важности. Пациент должен понять, что следующие вопросы имеют жизненно важное значение, и точность ответов крайне важна.

Коммуникация

Качественное исследование выявило, что чёткая коммуникация играет ключевую роль в раннем выявлении синдрома конского хвоста у пациентов для своевременной передачи их хирургической команде ^[15]. В ходе этого исследования выяснилось, что для раннего выявления пациентов с CES, чтобы облегчить своевременное хирургическое мнение, одной из ключевых проблем было использование языка, отражающего голос самого пациента. Участники-пациенты подчёркивали необходимость в использовании клиницистами понятного языка в ходе клинических консультаций, особенно в контексте сильной боли. Для использования клиницистами в ходе клинических консультаций была разработана карта подсказок CES, чтобы пациент мог сосредоточиться на важных вопросах. Это позволяет клиницистам формулировать вопросы как важные. Клиническая карта подсказок соответствует кредитной карте пациента, используя те же вопросы. Это подчёркивает симптомы, на которые нужно обращать внимание, и, что важно, своевременные действия, которые следует предпринять при их появлении. *Кредитная карта может быть использована пациентом, особенно в экстренной ситуации, для помощи в выражении изменения в неудобных и деликатных симптомах.

*Скачать кредитную карту пациента

Физический осмотр

Физический осмотр должен включать:

полную неврологическую оценку для определения дерматомной потери чувствительности, миотомной слабости и изменений рефлексов.
В случае, если пациент сообщает о двусторонней боли в ногах, следует обследовать признаки вовлечения верхнего мотонейрона (знаки Бабинского и клонус). Для всеобъемлющего обзора тестирования неврологической целостности читатель направляется на следующую книгу "Neuromusculoskeletal examination and assessment" ^[16].

В случае, если пациент сообщает об изменении чувствительности в области промежности, это следует обследовать для оценки любой потери чувствительности.
Должен быть выполнен пальцевой ректальный осмотр для оценки возможной потери тонуса анального сфинктера. Это должен выполнять только клиницист с соответствующей подготовкой. Пониженное ощущение промежности и/или анального тонуса является объективным доказательством наличие CESI и CESR, но вероятно будет нормальным при CESS^[3].

Диагностические процедуры

Диагноз синдрома конского хвоста основан на сообщенной пациентом субъективной истории. Результаты физического осмотра могут помочь подтвердить диагноз, но не должны быть полагаться только на них. Если подозревается CES, пациент должен срочно пройти МРТ для подтверждения диагноза. Важно понимать локально согласованный путь, чтобы убедиться, что нет задержки с диагнозом, и где подтвержден CES, нет задержки с хирургическим вмешательством.

Пока МРТ, в сочетании с историей пациента и осмотром, остается золотым стандартом диагностики, она имеет высокую стоимость и у многих пациентов нет согласующей патологии.^[17]

Ключевые доказательства

Синдром конского хвоста находится в серой зоне, и нет единого мнения о том, какие признаки и симптомы следует оценивать. Однако он может иметь последствия, меняющие жизнь, и важно действовать быстро, если он вызывается подозрением.

Судебные разбирательства

Масштаб и влияние исков о халатности против клиницистов, лечащих людей с CES, значительны и продолжают расти. Хотя сложно точно собирать международную статистику, имеются надежные данные для Великобритании, которые представлены ниже. Эти данные взяты из национальных агентств, занимающихся судебными разбирательствами против медицинских профессионалов (Медицинский союз защиты - MDU, и Ведомство по судебным разбирательствам Национальной службы здравоохранения - NHSLA) ^[18].

Тейлор ^[19] анализировал иски, поданные в MDU между 2005 и 2016 годами, связанные с CES. За этот период было подано 150 исков, 92% против врачей общей практики. Большинство из них были успешно защищены (70%), хотя MDU выплатил 350 000 фунтов стерлингов ($456 340) на судебные издержки. В тот же период было выплачено 8 миллионов фунтов стерлингов ($10,4 млн) по урегулированным искам, большинство из которых были менее £100 000 ($130 000). 4,5 миллиона из этого было на оплату услуг адвокатов. Около 12% исков превысили 500 000 фунтов стерлингов ($650 000).

NHSLA (2016) исследовал иски по CES с 2010-2015 годов. Из 293 идентифицированных случаев 232 все ещё находились на стадии расследования и не урегулированы; 20 были урегулированы с согласованными компенсациями; 41 завершился без присуждения компенсаций. В общей сложности было выплачено 25 миллионов фунтов стерлингов. Исследование выявило, что 70% пациентов, участвующих в исках, были в возрасте от 31 до 50 лет.

Другие данные предполагают, что средние выплаты по искам CES в Великобритании составляют около 336 000 фунтов стерлингов ($436 800), из которых около £133 000 получает пациент, а остальные расходы идут на юридические расходы. Данные США предполагают, что средние выплаты составляют $549 427 (£422 636).

Хотя конкретно не сосредоточено на CES, исследование Тейлора в 2014 году по судебным разбирательствам в США против нейрохирургов показало, что их чаще судят после операций на позвоночнике, чем на черепе, при этом средний иск составляет около $278 362. Похожее исследование, касающееся судебных разбирательств в нейрохирургии в Великобритании ^[20], показало, что наибольшее количество исков связано с операциями на позвоночнике (44%), и что 87,5% исков, связанных с CES, были успешными.

Ясно, что судебные разбирательства по CES, вероятно, будут только увеличиваться, и столь же ясно, что как лечащим медицинским специалистам, нам необходимо обеспечивать полное и адекватное обследование пациентов, предупреждать их на случай проблем или иметь «страховочные сети» там, где есть опасения, и что у нас должны быть надежные пути, обеспечивающие быстрый доступ к МРТ-сканированию и специалистам по хирургии позвоночника.

Клинический итог

Синдром конского хвоста встречается редко, но может иметь изменяющие жизнь последствия, если не принять меры своевременно. Если хирургическое вмешательство будет отложено, могут произойти необратимые повреждения функции мочевого пузыря, кишечника и половой сферы.

Релевантные симптомы включают одностороннюю или двустороннюю корешковую боль и/или дерматомную сниженную чувствительность и/или миотомную слабость; любая подсказка об изменении функции мочевого пузыря или кишечника, даже минимальная, должна быть исследована^[3].

Ничего не выиграешь, откладывая операцию, и ее следует проводить как можно скорее^[2]^[3].

Безопасность

Не у всех пациентов с болью в спине развивается СНХ, и нет необходимости предупреждать всех пациентов. Тем пациентам, у которых вы подозреваете развитие СНХ, следует предоставить соответствующую информацию и знать, что делать, если у них развиваются симптомы.