Синдром глубокой боли в ягодичной области

Введение

Область глубоких ягодиц имеет сложную анатомию и не была подробно исследована в литературе^[1].

Боль в глубоких ягодицах может возникать из-за сжатия, воспаления или травмы одной или нескольких структур в этой области.^[2] Симптомы боли и дисфункции в этой области могут быть проявлениями различных состояний, таких как дисфункция крестцово-подвздошного сустава, глютеальная тендинопатия, поясничная радикулопатия и синдром грушевидной мышцы. Недавняя литература исследовала участие различных структур в развитии симптомов.^[3]

Синдром боли в ягодицах (DGS) определяется как боль или онемение в ягодицах^[4], бедре или задней поверхности бедра с иррадирующей или корешковой болью в распределении седалищного нерва^[5]. Это состояние характеризуется тем, что оно^[6]:

1. Недискогенное
2. Нарушение седалищного нерва
3. Захват нерва в глубоком ягодичном пространстве. Наиболее частые места захвата: грушевидная мышца (67.8%), седалищное отверстие (6%), седалищный туннель (4.7%)^[7]

Синдром боли в ягодицах объединяет различные состояния с похожими и пересекающимися симптомами.^[3]

Симптомы синдрома боли в ягодицах^[5]:

• Боль в ягодицах и часто боль над большим вертелом
• Билатеральные, но обычно односторонние симптомы
• Боль при длительном сидении (более 20-30 минут)
• Боль при шаге в окончательное растяжение
• Пациенты могут хромать при ходьбе
• Нейрологические изменения чувствительности
• Сильная ночная боль с нарушением сна

Анатомия

Глубокое ягодичное пространство имеет уникальную анатомию. Понимание его границ и контактов помогает улучшить навыки пальпации у врачей, а также диагностику симптомов и состояние пациентов.

Глубокое ягодичное пространство ограничено:

• Сзади: большая ягодичная мышца
• Спереди: задняя колонна вертлужной впадины, капсула тазобедренного сустава и проксимальная часть бедренной кости
• Сбоку: боковая губа шероховатой линии и ягодичная бугристость
• Медиально: крестцово-бугорчатая связка и серповидная фасция
• Сверху: нижняя граница седалищной вырезки
• Снизу: проксимальное начало подколенных сухожилий на седалищной бугре^[8]

Глубокая шестерка – это важные структуры, которые лежат под большой и средней ягодичными мышцами. Глубокая шестерка – это грушевидная мышца, верхний близнец, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца,^[9] нижний близнец и квадратная мышца бедра^[10]. Грушевидная и квадратная мышцы бедра являются самыми легкими для пальпации^[5].

Седалищный нерв располагается над комплексом запирательной мышцы и близнецов^[11] затем он располагается сбоку от седалищной бугры, где прикрепляется бицепс бедра. Он ограничен с медиальной стороны седалищной бугрой и с боковой стороны – малым вертелом бедра.

Седалищный нерв может быть зажат под грушевидной мышцей ^[12]

Кинематика нервов является важным аспектом патофизиологии захвата^[8]. Седалищный нерв скользит вдоль задней границы большого вертела, когда бедро движется в глубокую флексию, отведение и наружную ротацию. Кроме того, в состоянии полной флексии, отведении и наружной ротации, начало полуперепончатой мышцы и задняя грань большого вертела могут контактировать^[5] При флексии колена нерв передвигается заднелатерально, а при разгибании колена нерв углубляется в туннель^[13]

Защемление Полового Нерва

Крестцово-бугорная связка исходит от седалищного бугра и прикрепляется к крестцу и копчику, в то время как крестцово-остистая связка расположена под углом 90 градусов к ней, глубже крестцово-бугорной связки и крепится к седалищной ости. Толщина этих связок может привести к защемлению полового нерва, что часто называют синдромом Алкока или синдромом велосипедиста^[5]. Этот синдром защемления довольно неизвестен и часто ошибочно диагностируется как другие заболевания тазового дна.^[14]

Кроме боли в ягодицах, симптомы невралгии полового нерва включают сексуальную дисфункцию, прямокишечную боль, недержание кала и недержание мочи. Защемление полового нерва может значительно повлиять на качество жизни.

Это защемление может быть вызвано длительным сидением, особенно на велосипеде, или недавней сменой сиденья велосипеда. Обычно симптомы могут усиливаться при сидении, однако сидение на унитазе, как сообщается, облегчает боль за счёт снятия давления с нерва.

Ишиофеморальное Импиджмент-Синдром

После операций на тазобедренном суставе, особенно полной замены тазобедренного сустава, у некоторых пациентов сообщается о боли в задней части ноги и глубокой боли в ягодицах, особенно при разгибании и приведении бедра^[5]. Ишиофеморальная боль - это редкая причина боли в бедре, впервые описанная у трех пациентов после полной артропластики тазобедренного сустава и проксимальной бедренной остеотомии^[15]

Ишиофеморальное пространство - это очень маленькое пространство, ограниченное седалищным бугром и малым вертелом. Напряжение/толщина или воспаление, такие как бурсит квадрата бедренной мышцы^[16] могут вызвать сужение и защемление болевых структур в этой области. Исследование связывает симптомы с сокращенной дистанцией между костными границами седалища и бедренной костью, измеренной на аксиальных последовательностях магнитно-резонансной томографии (МРТ)^[17]

Изображение: Квадрат бедренной мышцы

Симптомы:

• Глубокая боль в ягодицах, часто описываемая как глубинная ноющая боль, иногда иррадиирует в колено
• Короткие шаги часто легче, чем длинные, во время бега. Это связано с сужением ишиофеморального пространства с разгибанием бедра, и приведением, увеличивающимся с длиной шага
• Фасеточная боль на уровне L3-4 или L4-5 может быть принята за первичную поясничную проблему. Боль в спине может быть вызвана потерей разгибания бедра
• Боль при ишиофеморальном импиджмент-синдроме усиливается при конечном разгибании и приведении бедра
• Чувствительность при пальпации седалища во время пассивного провокационного движения ^[18]
• Щелчок, щёлканье или ощущение блокировки тазобедренного сустава во время ходьбы с длинными шагами, вызванные малым вертелом, с силой пересекающим седалище

Физикальные обследования не дают определенного диагноза ишиофеморального импиджмент-синдрома. Комбинация пассивного разгибания, приведения и наружной ротации бедра используется для провокации симптомов^[19].

Тест на ходьбу с длинными шагами (ходьба с большими шагами) имеет чувствительность 92% и специфичность 82% ^[20]

^[21]

Тендинопатия подколенных сухожилий

Точка крепления подколенных сухожилий находится на седалищном бугре, очень близко к седалищному нерву. Проксимальная тендинопатия подколенного сухожилия часто встречается среди стайеров и спортсменов, выполняющих движения в сагиттальной плоскости (например, спринт, барьерный бег) или упражнения с изменением направления, такие как футбольные и хоккейные тренировки ^[22]

Признаки и симптомы^[5]:

• История повторяющейся нагрузки при сгибании. Во время сгибательных движений, таких как становая тяга и другие сгибательные упражнения, проксимальное подколенное сухожилие подвергается растяжению на седалищном бугре
• Глубокая, локализованная боль в области седалищного бугра
• Боль усиливается при сидении (описывается как сидение на мягкой массе), вождении, поднятии коробок и беге в гору. Это связано с сдвиговыми силами между креплением подколенного сухожилия и седалищным бугром при увеличении сгибания бедра. Во время бега пиковая сила возникает на поздней стадии маха, второй пик наблюдается на начальной стадии стойки.
• Положительный тест с прямой ногой
• Положительный Slump и нейродинамические тесты, которые указывают на давление на седалищный нерв, но не исключают тендинопатию подколенных сухожилий
• Утолщение при пальпации вокруг седалищного бугра сбоку от седалищной кости

Баллы боли должны увеличиваться при тестах оценки нагрузки^[22]:

• Прогрессия от одностороннего мостика с согнутым коленом к мостика с длинным рычагом и арабеске следующим образом:

Мостик на одной ноге с длинным рычагом:

Мостик с длинным рычагом

Упражнение "Арабеск"

• Становая тяга на одной ноге

Становая тяга на одной ноге

• Три пассивных теста на растяжение (растяжение с согнутым коленом, модифицированное растяжение с согнутым коленом и тест Пуранина-Оравы) имеют среднюю или высокую достоверность и высокую чувствительность и специфичность для диагностики PHT:

^[23]

^[24]

^[25]

Обследование

Сначала следует исключить патологию поясничного отдела позвоночника. Физикальное обследование включает пальпацию, тесты поясничного пояса и крестцово-подвздошного сустава, такие как тест March/Gillet и активный тест подъема прямой ноги.

Пациенты с ущемлением седалищного нерва часто имеют в анамнезе травму, боль при сидении, радикулярную боль в ногах и парестезию^[26]

Положительный тест March или активный тест подъема прямой ноги указывают на плохой контроль двигательной активности и неудачную переноску нагрузки, но ни один из них не различает патологическую структуру^[5].

^[27]

Чтобы исключить остеоартрит тазобедренного сустава, используются тесты на полный диапазон движений и тест FADIR. Отрицательный результат FADIR может исключить внутрисуставную патологию, такую как повреждение суставной губы или остеоартрит тазобедренного сустава^[5].

^[28]

Положительный тест FABER провоцирует симптомы седалищного нерва, когда нерв проходит по задней границе большого вертела в этом положении ^[5]. Применение того же теста, если боль ощущается на большом вертеле, может быть связано с глютеальной тендинопатией. Есli пациент ощущает боль глубоко в ягодице, это, скорее всего, связано с компрессией или раздражением вокруг мышцы грушевидной формы или некоторых из глубоких шести.

^[29]

У пациентов с синдромом глубокой глютеальной боли могут наблюдаться изменения в тестах нервной проводимости, изменения рефлексов, моторная слабость^[30] , и изменения в ощущениях, что затрудняет различение поясничного отдела от ягодиц^[5].

Комбинация теста на растяжку грушевидной мышцы в сидячем положении с активным тестом на грушевидную мышцу показала чувствительность 91% и специфичность 80% для эндоскопической находки ущемления седалищного нерва^[31]

^[32]

^[33]

Навыки пальпации могут быть полезны в различении места боли и структуры мягких тканей^[5]. Используя седалищный бугор в качестве ориентира, стараться воспроизвести боль пациента с помощью пальпации для понимания предполагаемого источника симптомов ^[34]

^[35]

Дифференциальный диагноз

Следующая таблица сопоставляет состояние глубоких глютеальных болей с их наиболее вероятными симптомами^[5]:

Управление

Принципы:

• Рекомендуется различать источник боли, используя знание и навыки оценки
• Обучите пациента анатомии и причинам симптомов
• 
  Обратите внимание на хронические болевые факторы, используя биопсихосоциальный подход
• Рекомендации по управлению нагрузкой

Тендинопатия подколенного сухожилия:

1. Избегайте мертвых тяг и других упражнений на сгибание
2. Избегайте растяжек подколенных сухожилий, таких как выпрямление ноги под углом 90 градусов сгибания бедра

Участие седалищного нерва:

1. При вождении переместите сиденье автомобиля ближе к рулю, чтобы ослабить нейронное напряжение седалищного нерва
2. Для бегунов советуйте уменьшать длину шага, чтобы ослабить симптомы

Симптомы типа полового нерва, может потребоваться направить пациента к физиотерапевту по здоровью мужчин или женщин, чтобы помочь вам с симптомами, такими как ректальная боль, недержание кала или недержание мочи. Направьте женщин старше 50 лет к гинекологу, чтобы помочь с их гормональным статусом. Также рекомендуются изменения образа жизни и рекомендации по управлению весом.

Общие рекомендации по следующим вопросам:

• Управление весом
• Изменения образа жизни
• Гигиена сна
• Факторы риска, такие как курение

Миофасциальный релиз, мануальная терапия в сочетании с соответствующей реабилитацией и советами являются полезными клиническими инструментами в управлении глубокими глютеальными болями^[5].

Инъекции анестезии под контролем изображения или стероидные инъекции могут также быть эффективны^[7]

Хирургические варианты:

Частичная пластика малого вертела для ишио-феморального конфликта

Артроскопические или эндоскопические разъединения спаек между сухожилиями подколенных мышц или сухожилием грушевидной мышцы и седалищным нервом ^[36][12].

.

Упражнения

Принципы назначения упражнений^[5]:

Старайтесь ограничить упражнения 15 или 20 минутами в день, чтобы улучшить вашу приверженность и соблюдение.

Избегайте растяжек в начале лечения тендинопатии, чтобы уменьшить растяжение на сухожилие и, возможно, ввести их позже, когда боль утихнет.

При лечении Тендинопатии старайтесь держать боль ниже 5/10 и не ухудшаться через 24 часа после этого, особенно при функциональных упражнениях на нагрузку, таких как спуск по ступени, одностороннее приседание, динамическое выпадывание и разделенное приседание.

При выполнении растяжки грушевидной мышцы с бедром под углом 90 градусов бедро должно находиться в положении наружной ротации. Грушевидная мышца является абдуктором бедра и наружным ротатором ниже 45-60 градусов сгибания бедра, но выполняет функцию внутреннего ротатора выше 60 градусов сгибания бедра

Сочетайте упражнения с нейродинамическими техниками скольжения, такими как движка седалищного нерва

Советуйте укрепление ягодичных мышц, как "bird-dog", разделенные приседания и функциональные упражнения на нагрузку

Прогрессивная нагрузка с акцентом на разгибатели бедра, абдукторы и латеральные ротаторы как общее правило

Приседание на одной ноге

Упражнение "bird-dog" с сопротивлением

Ссылки