Синдром фасеточных суставов

Введение

Заболевание фасеточных суставов - это состояние, при котором фасеточные суставы (также называемые зигапофизарными суставами) позвоночника становятся источником боли.

• Это очень распространенный процесс заболевания (его распространенность увеличивается с возрастом) и является частой причиной инвалидности с значительным экономическим воздействием.
• Хроническая боль в нижней части спины часто возникает из-за заболевания фасеточных суставов, с распространенностью от 15 до 41%^[1]

Фасеточный синдром - это суставное расстройство, связанное с фасеточными суставами и их иннервацией, вызывающее как местную, так и радиирующую боль.

• 55% случаев фасеточного синдрома происходят в шейных позвонках, и 31% в поясничных.^[2]
• Боль в шее из-за вовлечения шейных фасеточных суставов известна как шейный фасеточный синдром, а боль в пояснице из-за вовлечения поясничных фасеточных суставов известна как поясничный фасеточный синдром.
  

Анатомия

Фасеточные суставы

• Формируются из верхних и нижних суставных отростков двух соседних позвонков.
• В каждом сегменте движения позвоночника есть два фасеточных сустава.
• Являются синовиальными суставами - фиброзная капсула охватывает кость и суставной хрящ и является продолжением надкостницы.
• Содержат синовиальную жидкость, которая удерживается на месте внутренней мембраной.
• Функция - обеспечивать сгибание и разгибание позвоночника, ограничивая вращение и предотвращая соскальзывание позвонков друг на друга.

Чувствительный нерв этих суставов - медиальная ветвь дорсального спинномозгового корешка^[1].

Подробная анатомия и клиническая анатомия могут быть изучены здесь.

Эпидемиология

Пожизненная распространенность боли в нижней части спины среди взрослых в Соединенных Штатах составляет от 65 до 80%.

• Синдром фасеточных суставов чаще встречается у пожилых людей, поскольку изменения в суставах развиваются с возрастом.
• Наличие истории тяжелой работы до 20 лет увеличивает вероятность развития остеоартроза фасеточных суставов.
• Ожирение также в значительной степени способствует остеоартрозу; таким образом, это, вероятно, способствует развитию заболевания фасеточных суставов.
• Спондилолистез, вызванный дегенерацией, чаще всего вызывается остеоартрозом фасеточных суставов и обычно происходит на уровне L4-L5.
• Спондилолистез, проявляющийся в более молодом возрасте (30-40 лет), обусловлен врожденными аномалиями, стрессом или острыми переломами.
• Шейное заболевание фасеточных суставов и боль имеют распространенность от 29 до 60% после хлыстовых травм; хотя общий травматизм все еще остаётся редкой причиной^[1].

В исследовании, проведенном Юбэнксом и др.^[3], были выявлены показатели распространенности фасеточного артроза (на 647 трупных поясничных позвоночниках):

• 57% образцов в возрасте от 20 до 29 лет
• 93% образцов в возрасте 40-49 лет
• 100% образцов показали выраженный фасеточный артроз к 60 годам
• Наибольшая распространенность и более того, наибольшая степень тяжести артроза, были обнаружены на уровне L4-L5. ^[4]
  

Этиология

Наиболее частой причиной заболевания фасеточных суставов является дегенерация позвоночника, также известная как спондилез.

Причины:

1. Когда дегенерация сустава является вторичной по отношению к естественному износу и аномальной механике тела, состояние известно как остеоартрит (ОА). Патофизиология ОА полностью не изучена, однако является сложной и включает различные цитокины и протеолитические ферменты, а также личные факторы риска.
2. Вторично по отношению к травме от, например, повреждений или спортивной активности.
3. Вторично к воспалительным заболеваниям, таким как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (внесение вклада вследствие воспаления синовиальной оболочки).
4. Сублюксация фасеточных суставов вследствие спондилолистеза также может способствовать развитию заболевания фасеточных суставов.

У лиц с заболеванием фасеточных суставов наблюдаются признаки эрозии хряща и воспаления, что может приводить к боли. Организм также претерпевает несколько физических изменений в ответ на этот процесс.

• Связки, например, ligamentum flavum, могут стать утолщенными и гипертрофичными.
• Возможно формирование новой кости вокруг сустава с образованием остеофитов или «костных шпор».
• Может также наблюдаться увеличение объема субхондральной кости с гипоминерализацией^[1]

Характеристики/Клиническая Презентация

Боль в фасеточных суставах ощущается локально как односторонняя боль в спине, которая в тяжёлых случаях может распространяться по всей конечности. Источник боли должен быть подтвержден клиническим осмотром. Суставная капсула более вероятна в генерации боли, чем суставной хрящ или синовиальная оболочка. Все поясничные фасеточные суставы способны вызывать боль, которая может распространяться в пах (это чаще встречается при патологии нижних фасеточных суставов).^[5]

Синдром шейных фасеточных суставов включает в себя следующие симптомы:

• Боль в шее по оси (редко иррадиирует за пределы плеч), чаще всего односторонняя
• Боль с и/или ограничение разгибания и вращения
• Чувствительность при пальпации
• Иррадация боли локально или в плечи или в верхнюю часть спины, редко на переднюю часть или вниз по руке или в пальцы, как это может происходить при грыже диска.

Синдром поясничных фасеточных суставов может характеризоваться следующими симптомами:^[6]

• Боль или чувствительность в нижней части спины.
• Локальная чувствительность/жесткость вдоль позвоночника в нижней части спины.
• Боль, жесткость или трудности с определенными движениями (такими как выпрямление или подъём с стула).
• Боль при гиперэкстензии
• Иррадиация боли из верхних фасеточных суставов поясницы может распространяться в бок, бедро и верхнюю латеральную часть бедра
• Иррадация боли из нижних фасеточных суставов поясницы может проникать глубоко в бедро, латерально и/или сзади
• Фасеточные суставы L4-L5 и L5-S1 могут иррадиировать боль, распространяющуюся в дистальную латеральную ногу, и в редких случаях на ногу^[5]

^[7]
Кроме того, синдром фасеточных суставов чаще встречается у пожилых, так как изменения в суставах развиваются с возрастом. ^[8] Острые эпизоды боли в поясничных и шейных фасеточных суставах, как правило, прерывистые, в общем-то непредсказуемые и возникают несколько раз в месяц или год. Обычно наблюдается большее обострение симптомов при разгибании поясницы, чем при сгибании поясницы. В случаях с поясницей стояние может быть несколько ограничено, но сидение и поездка на машине вызывают самое сильное обострение. Рецидивирующие болевые эпизоды могут быть частыми и довольно непредсказуемыми как по времени, так и по степени выраженности. Неправильный диагноз может привести к тому, что пациенты останутся с представлением о том, что это психосоматическая проблема.^[9]

Остеоартрит - это лишь один из множества воспалительных процессов, влияющих на фасеточные суставы. Другие воспалительные состояния включают ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, защемление синовии, защемление менисков, хондромаляция фасеток, псевдоподагра, воспаление синовии, виллонодулярный синовит и острая хроническая инфекция.^[5] Интрафасеточные синовиальные кисты могут быть источником боли из-за растяжения и давления на соседние структуры, которые генерируют боль, кальцификации и асимметричной гипертрофии фасеток.^[6]

Дифференциальный диагноз

• Ишиас
• Остеоартрит тазобедренного сустава
• Импиджмент крестцово-подвздошного сустава
• Поясничная радикулопатия
• Миофасциальная боль
• Компрессионные переломы
• Грыжа диска
• Остеофиты
• Ревматоидный артрит^[1]

Многое было написано о диагностике и лечении боли в поясничных фасеточных суставах.

• Обзор соответствующей литературы обнаружил противоречивые доказательства в поддержку связи между рентгенографическими аномалиями фасеточных суставов и болью, обусловленной фасеточными суставами. Это может быть частично связано с низкой надежностью диагноза «синдром фасеточных суставов поясницы», поставленного пациентам с первичными жалобами на боль в спине.
• «Псевдорадикалярные» реферальные паттерны поясничных фасеточных суставов могут имитировать боль от грыжи диска и делать дифференциацию между этими двумя состояниями трудной.^[10]

Диагностические процедуры

Диагностические блокады медиальных ветвей считаются золотым стандартом для диагностики болей в фасеточных суставах. Положительный ответ на два диагностических блокады, выполненные в два разных случая на двух или более уровнях, может подтвердить источник боли. Высокие ложноположительные ответы более вероятны, если блокируется только 1 уровень.

Часто сложно изолировать заболевания фасеточных суставов как единственную причину жалоб пациента на боль в шее или спине.

• Радиодиагностика не доказала свою диагностическую значимость.
• Рентген, КТ и МРТ могут показать дегенерацию, сужение суставного пространства, гипертрофию фасеточных суставов, кальцификацию суставного пространства и остеофиты; однако, эти выводы могут быть присутствующими как у симптоматических, так и у бессимптомных пациентов.
• Данные показывают, что 89% пациентов в возрасте от 60 до 69 лет, изученных в исследовании, имеют остеоартрит фасеточных суставов^[1]
  

Показатели эффективности

• Тест пальцы-пол
• Ротация поясничного отдела позвоночника
• Индекс Шобера
• Визуальная аналоговая шкала ^[11]

Осмотр

• Осмотр

Осмотр должен включать оценку полноты или асимметрии параспинальных мышц, увеличение или уменьшение поясничного лордоза, атрофию мышц или асимметрию позы. У пациентов с хроническим фасеточным синдромом может наблюдаться уплощение поясничных лордотических изгибов, а также ротация или боковое сгибание в крестцово-подвздошном сочленении или тораколюмбарной области.

• Пальпация

Экзаменатор должен пальпировать вдоль паравертебральных областей и непосредственно над поперечными отростками, поскольку фасеточные суставы не подлежат непосредственной пальпации. Это выполняется для того, чтобы локализовать и воспроизвести любую точечную болезненность, которая обычно присутствует при боли, обусловленной фасеточными суставами. В некоторых случаях боль, вызванная фасеточными суставами, может распространяться на ягодичные или задние бедренные области.

• Диапазон движений

Диапазон движений следует оценивать через сгибание, разгибание, боковое сгибание и ротацию. При болях в пояснице, вызванных фасеточными суставами, боль часто усиливается при гиперэкстензии или вращении поясничного отдела позвоночника и может быть либо очаговой, либо распространяющейся.

• Гибкость

Недостаточная гибкость тазовой мускулатуры может непосредственно повлиять на механику пояснично-крестцового отдела позвоночника. При патологии фасеточных суставов врач может обнаружить ненормальный наклон таза и ротацию бедра вследствие напряженных сухожилий, ротаторов бедра и квадратной мышцы, но эти находки неспецифичны и могут быть обнаружены у пациентов с другими причинами болей в пояснице.

• Сенсорное обследование

Результаты сенсорного обследования (легкое прикосновение и укол в дерматомном распределении) обычно нормальны у пациентов с патологией фасеточных суставов.

• Рефлексы растяжения мышц

У пациентов с болями в пояснице, вызванными фасеточными суставами, обычно нормальные рефлексы растяжения мышц. Радикулопатические находки обычно отсутствуют, если у пациента нет ущемления корешка нерва из-за костного разрастания или синовиальной кисты. Асимметрия с одной стороны на другую должна приводить к рассмотрению возможного ущемления корешка нерва.

• Мышечная сила

Ручное тестирование мышечной силы важно для определения наличия слабости и соответствия распределения слабости одному корешку, нескольким корешкам, периферическому нерву или плексусу.
Как правило, результаты ручного тестирования мышечной силы нормальны у лиц с патологией фасеточных суставов; однако, незначительная слабость мышц тазового пояса может способствовать аномалиям наклона таза. Эта незначительная слабость может быть оценена при асимметрии разгибания туловища, таза и нижних конечностей.

Специальные тесты для болей в пояснице, вызванных фасеточными суставами ^[12] включают Тест Кемпа и Тест пружины.

Лечение/Управление

Консервативное лечение используется как первая линия терапии для лечения болей, вызванных фасеточными суставами.

• Противовоспалительные препараты, снижение веса, расслабляющие мышцы препараты, физиотерапия и массаж - это терапии, используемые в сочетании друг с другом для многоцелевого подхода к лечению боли.

Когда консервативные меры не срабатывают, рассматриваются интервенционные процедуры для уменьшения боли, улучшения функциональности и снижения побочных эффектов от лекарств.

Изображение: Инъекция медиальной ветви нерва, лечение хронической боли

Блокада медиальной ветви (радиочастотная абляция использует тепло для временного разрушения медиальной ветви чувствительного нерва, обеспечивая уменьшение боли).

• Диагностические блокады медиальных ветвей часто выполняются для подтверждения того, что источником боли являются фасеточные суставы. Если у пациента положительный ответ на набор из двух диагностических блокад, затем может быть проведена радиочастотная абляция для уничтожения медиальных ветвей нерва.
• Повышение функциональности и уменьшение боли показывали, что они продолжаются от 6 до 12 месяцев после радиочастотной абляции медиальной ветви поясничного отдела.
• Вышеупомянутые процедуры обычно проводятся под местной анестезией и под флюороскопическим контролем.
• Поскольку нервы в конечном итоге восстанавливаются, данную процедуру можно повторить, когда у пациента возвращается боль, обычно через 6-12 месяцев.

На данный момент отсутствуют руководства, поддерживающие артродез исчерчения при недостаточной боли вмешательств. Хирургия может быть показана при спондилолистезе I или II степени; однако, это не является первой линией управления и может не привести к уменьшению боли.^[1]

Управление Физической Терапией

Физическая терапия и упражнения для укрепления мышц корпуса могут укрепить позвоночник и уменьшить нагрузку на фасеточные суставы. Начальное лечение острой боли в фасеточных суставах сосредоточено на:

• Обучение

Обучение пациента включает в себя объяснение пациенту проблемы или связанного с ней нарушения, не вызывая у него тревоги. Оно в основном включает в себя обучение о боли, поэтому рекомендуется дипломатический подход, чтобы предотвратить катастрофизацию пациентом. В течение терапии также важно, чтобы терапевт давал советы/инструкции или указания по поводу осанки пациента и расположения его тела, чтобы делать корректировки в повседневной деятельности. Пациент должен научиться принимать позы, которые не будут провоцировать или усугублять симптомы.^[9]

• Относительный отдых

Постельный режим более 2 дней не рекомендуется, так как он может плохо повлиять на кости, соединительные ткани, мышцы и сердечно-сосудистую систему.
Пациенту рекомендуется ограничить активность в дни, когда симптомы не терпимы, но он не должен быть полностью неактивным. Терапевт должен стараться мотивировать пациента быть как можно более активным.^[9]

• Снижение поясничного лордоза

Таким образом, важно снизить чрезмерный поясничный лордоз с помощью упражнений, так как чрезмерный лордоз увеличивает нагрузку на заднюю часть позвоночника, включая фасеточные суставы. Чтобы добиться этого, пациента следует научить тазовым маневрам для уменьшения степени поясничного лордоза. Эти упражнения на наклон таза могут выполняться в различных позициях, таких как сидя, стоя с согнутыми или прямыми ногами.^[12]

• Обезболивание

Бронфорт Г. и др. исследовали относительную эффективность трех различных методов лечения хронической боли в пояснице. Они состояли из следующих комбинаций: спинальная манипуляционная терапия (СМТ) в сочетании с упражнениями для укрепления туловища (ТУ) против СМТ в сочетании с упражнениями на растяжение туловища и СМТ в сочетании с ТУ против терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НСВП) в сочетании с ТУ. В течение 11 недель (5 недель под наблюдением и 6 недель самостоятельно) исследовались: боль в пояснице, оцененная пациентом, инвалидность и функциональное состояние здоровья. Их вывод заключался в том, что каждая из трех терапевтических схем была связана с аналогичными и клинически значимыми улучшениями. Для лечения синдрома фасеточного сустава упражнения для туловища в сочетании с СМТ или терапией НСВП оказались полезными и стоящими.^[13]
Спинальная манипуляция используется как для краткосрочного, так и для долгосрочного обезболивания.^[12]

• Упражнения

Другие научные источники рекомендуют лечить синдром фасеточного сустава с помощью тепла, криотерапии и мобилизаций. Эти техники, по-видимому, оказывают расслабляющее воздействие на мышцы. По мере расслабления мышц ноцицептивная информация будет уменьшаться. Несмотря на явные преимущества этих техник, они, как правило, дают временное облегчение боли, так как не являются окончательным решением для лечения синдрома фасеточного сустава.

^[14]

^[15]
Жерар и др.^[16] утверждают, что как только болезненные симптомы контролируются, могут быть начаты упражнения на растяжку и укрепление.^[9] При растяжках акцент должен быть на мышцы, создающие чрезмерный передний наклон таза. Растяжки не должны быть ограничены только этими мышцами, так как все мышцы, сочленяющиеся с поясничным отделом и тазовым поясом, могут быть несбалансированы, и регулярное растяжение может помочь восстановить продуктивную механику поясничного отдела и таза. Поэтому программы растяжек должны также включать в себя мышцы подколенных сухожилий, квадрицепсы, абдукторы бедра, ягодичные мышцы и мышцы живота. Растяжки через динамичные постуральные движения (например, позы йоги) могут быть особенно полезными, так как движения могут восстановить баланс мышц поясничного отдела и таза.^[12] Эти упражнения в конечном итоге включаются в более обширную программу реабилитации, которая включает стабилизационные упражнения для позвоночника. Цель этих упражнений — научить пациента находить и поддерживать нейтральное положение позвоночника в повседневной деятельности.^[9]
На заключительном этапе реабилитации в программу добавляются упражнения на эксцентрическое укрепление мышц и динамические упражнения. Они должны выполняться функционально и в функциональных плоскостях. Все упражнения проводились в кабинете под надзором физиотерапевта с техническими знаниями. Терапевт ставил каждого пациента в нужное положение для достижения правильной осанки и сокращения мышц. Важным направлением терапии упражнениями должна быть стабилизационная терапия. Они направлены на укрепление глубоких стабилизирующих мышц поясницы: поперечных мышц живота, поясничных многораздельных мышц и внутренних косых мышц. Комплекс из 16 упражнений должен выполняться в том же порядке, как описано у Муна и др. Перед каждым упражнением физиотерапевт давал подробное словесное объяснение и визуальные инструкции (картинки), касающиеся начальных и конечных позиций. Все упражнения проводились согласно следующим специфическим принципам: «вдыхайте и выдыхайте, мягко и медленно втягивайте свой нижний живот ниже пупка, не двигая верхней частью живота, спиной или тазом»; это приводит к состоянию, называемому втягиванием (hollowing). Испытуемые практиковали «втягивание» с предоставлением терапевтом словесных инструкций и тактильной обратной связи до тех пор, пока не могли выполнять маневр удовлетворительно. Кроме того, должно было быть ощутимо "выпячивание" многораздельной мышцы, когда пальцы терапевта были расположены по обе стороны от остистых отростков позвонков L4 и L5, непосредственно над брюшком этой мышцы. Эти техники обратной связи, обеспечиваемые точной пальпацией соответствующих мышц, обеспечивают эффективную активацию мышц.^[5]

Ссылки