Синдром Элерса-Данлоса

Введение

aГиперэластичная кожа у человека с синдромом Элерса-Данлоса.

Эти 3 изображения показывают некоторые черты гипермобильности: умение складывать руки в "молитвенной" позе за спиной, поза "W" (сидя с согнутыми коленями и разведенными в стороны ногами), "двойной сустав" на мизинце и умение дотрагиваться большим пальцем одной кисти до запястья той же руки.

Синдром Элерса-Данлоса (СЭД) представляет собой группу наследственных заболеваний соединительной ткани, которые клинически проявляются гиперэластичностью кожи, гипермобильностью суставов, атрофическими рубцами и хрупкостью кровеносных сосудов.

Диагноз в основном устанавливается клинически, хотя для идентификации типа СЭД необходимо определить ген, кодирующий коллаген или взаимодействующие с ним белки. Важно идентифицировать тип СЭД, чтобы направить лечение и консультирование^[1][2]

Эпидемиология

Инциденция синдрома Элерса-Данлоса, включая все подтипы в общей популяции, по оценкам составляет от 1 на 2500 до 1 на 5000^[1]

• Гипермобильность и классические подтипы являются самыми распространенными и имеют распространенность 1 на 10,000-15,000 и 1 на 20,000-40,000 соответственно.
• СЭД встречается с одинаковой частотой среди мужчин и женщин всех расовых и этнических групп. ^{[2][3][4][5][6]}
• Существуют и другие формы СЭД, которые встречаются очень редко. К ним относятся формы артрохалазии, кифосколиоза, дерматоспарской и сосудистой природы. В настоящее время в мире зарегистрировано всего 30 случаев артрохалазии и 60 случаев кифосколиоза.
• Сосудистый тип является самой редкой формой, поражая около 1 из 250,000 человек по всему миру. ^[7]
• Хотя для синдромов Элерса-Данлоса нет лекарства, есть лечение для симптомов, и есть профилактические меры, которые помогают большинству пациентов.

Патофизиология

Патофизиология большинства подтипов синдрома Элерса-Данлоса включает наследственные мутации в синтезе и/или обработке коллагена^[8].

• Характер наследования этих мутаций изменчив, включая аутосомно-доминантное и рецессивное наследование различных мутаций; зафиксированы случаи спонтанных мутаций, вызывающих идентичные генотипы и фенотипы.
• Коллаген, затронутый этими мутациями, является важным компонентом всех систем организма, от кожи до целостности сосудов, и, как следствие, симптомы заболевания могут быть различными и распространенными.

Характеристики/Клиническое проявление

Гиперэкстензия из PIPJ

Клинические проявления у пациентов варьируются в зависимости от соответствующего подтипа.

Синдром Элерса-Данло содержит по крайней мере шесть различимых фенотипов, которые индивидуально распознаются. Каждый тип имеет характеристики, схожие с другими. Каждый конкретный тип проявляется одними и теми же общими клиническими характеристиками, которые являются результатом дефектного или сниженного количества коллагена типа III в организме: ^{[2][9][4][3][5][6][10]}

• Кожные проявления являются отличительной чертой синдрома Элерса-Данло: включают гиперрастяжимость, гладкую и бархатистую текстуру, хрупкость, задержку заживления раны и тонкие атрофические рубцы после заживления раны.
• Общие мышечно-скелетные проявления:
  • Сублюксация
  • Вывихи
  • Ранний остеоартрит
  • Постоянная боль^[11]
  • Повторяющиеся переломы
  • Гипермобильность может проявляться уже в перипартальный период с вывихом бедренной кости у новорожденного ребенка.
• Другие ткани подвержены хрупкости из-за дисфункции коллагена:
  • Надпочечниковая и полнотелая внутренние органы спонтанный разрыв
  • Травматический разрыв или перфорация
  • Грыжа
  • ректальный пролапс

• Неврологические проявления включают:
  • Гипотония
  • Задержка в развитии
  • Общая боль^[11]
  • Бессонница
  • Хроническая усталость
• Сердечно-сосудистые проявления включают:
  • Пролапс митрального клапана
  • Менее часто, пролапс трехстворчатого клапана.
  • Дилатация корня аорты - может привести к разрыву без или без травмы.
  • Внутричерепные артерии могут быть аневризматическими, предрасполагая их к разрыву.
  • Хрупкость капилляров может проявляться в виде легких кровоподтеков и кровотечений без подлежащей геморрагической диатезы^[1]

Диагностические критерии

Клиническое обследование и подробная семейная история оказались наиболее эффективными средствами для точной диагностики синдрома Элерса-Данло.

Основные диагностические критерии обычно включают:^[2][3][12]

• Гипермобильность суставов, что указывается на оценку больше или равную 6/9 по шкале Бейтон (золотой стандарт)
• Мягкая кожа или гиперрастяжимость кожи, определяемая как >1.5 см на ладонной поверхности предплечья
• Хрупкая кожа или значительные аномалии кожи/мягких тканей (легкие кровоподтеки, задержка заживления ран, атрофические рубцы, легкое разрыв сухожилий, связок, сосудов)

Для детального обзора диагностических критериев для конкретных типов синдрома Элерса-Данло,

Окончательный диагноз всех подтипов синдрома Элерса Данло, за исключением гипермобильного типа, основывается на идентификации причинных генетических вариантов^[13]. Клинические критерии для гипермобильного синдрома Элерса Данло были разработаны для более лучшей дифференциации от других расстройств гипермобильности суставов (см. ссылку^[13]).

Системное Вовлечение

Прогноз зависит от типа синдрома Элерса-Данлоса (СЭД) и индивидуальных особенностей. Продолжительность жизни может быть сокращена у пациентов с сосудистым типом СЭД из-за возможности разрыва органа и сосуда. Продолжительность жизни обычно не затрагивается при других типах.^[14]

Мускулоскелетная система

• Слабость суставов, проявляющаяся в виде рецидивирующих подвывихов/вывихов суставов из-за минимальной травмы и/или спонтанного начала.
• Остеоартрит, ведущий к раннему началу дегенеративного заболевания суставов.
• Остеопороз из-за снижения общей плотности костей до 0,9 стандартных отклонений ниже среднего уровня у здорового взрослого
• Сколиоз, Кифоз
• Хроническая боль в суставах, связках, сухожилиях или мышцах из-за миофасциального и/или невропатического источника
• Головные боли, связанные с мышечным напряжением в шейном отделе позвоночника и дисфункцией ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава)

Нейромускульная система

• Низкий тонус мышц (гипотония) 
• Общая мышечная слабость
• Сниженные рефлексы в разгибателях и сгибателях коленей, наблюдаемые у подростков

Неврологическая система

• Усталость, боль и тревожность часто связаны с истощением резервов ЦНС
• Мигрени часто инвалидизируют, хроническая боль
• Гипералгезия часто наблюдается у детей и взрослых с гипермобильностью СЭД, из-за того что их центральная нервная система сильно сенсибилизирована

Кардиопульмональная система

• Дисавтономия или дисфункция вегетативной системы, проявляющаяся в виде аномальной боли в груди, учащенном сердцебиении в покое или при физической нагрузке, либо аномальных реакциях артериального давления.
• Дилятация аортального корня, повышающая предрасположенность к хрупкости или разрыву артерий. Пролапс митрального клапана с повышенным риском развития инфекционного эндокардита

Желудочно-кишечная система

• Функциональные расстройства кишечника (гастрит, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс) встречаются у до 50% людей с СЭД
• Высокая распространенность желудочно-кишечного рефлюкса, абдоминальных болей, запоров и диареи у подростков с гипермобильностью СЭД

Кожа и покровы

• Высокая растяжимость кожи
• Хрупкость мягких тканей, приводящая к повышенной вероятности разрыва или повреждения внутренних органов

Мочеполовая система

• Хрупкость матки
• Преждевременный разрыв околоплодных оболочек во время беременности
• Пролапс тазовых органов

Полость рта/Зубы

• Пародонтоз, приводящий к хрупкости, гингивиту и отступлению десен, высокий, узкий нёб в сочетании с скученностью зубов

Гематологическая система

• Легкость возникновения синяков, длительное время кровотечения, носовые кровотечения и менометроррагия

Психиатрическая система

• Депрессия^{[2][3][15][12]}

Управление

Любой врач, заботящийся о пациенте с синдромом Элерса-Данлоса, должен знать о множественных осложнениях заболевания и потенциальных мерах предосторожности. Лечение и управление пациентами с СЭД должно предполагать многопрофильный подход, сосредоточенный на предотвращении прогрессирования заболевания и последующих осложнений, так как лечения заболевания на сегодняшний день нет. Специалисты обычно управляют специфическим уходом в той области, в которой у пациента вызывается подозрение на патологию. Например, контроль над сердечно-сосудистыми проблемами будет осуществляться кардиологом; аналогично, мускулоскелетная патология контролируется и лечится ортопедом; генетик или врач общей практики выступает в роли основного врача, направляя пациента к этим специалистам^[1]
Лечение СЭД обычно состоит из управления специфическими признаками и симптомами состояния, а также корректировок образа жизни для предотвращения травм/осложнений. К ним относятся:

Образование

• Избегание занятий с высокой нагрузкой, которые увеличивают стресс на предболезненные слабые суставы, такие как тяжелая атлетика или тренировки с сопротивлением
• Избегание занятий, требующих гиперэкстензии суставов, таких как чрезмерные растяжки или повторяющиеся действия
• Тщательный уход за кожей
• Тщательный уход за зубами
• Частые медицинские осмотры для выявления сосудистой дисфункции, связанной с сосудистым СЭД, плотности костей (ДЕКСА-сканирование) или ортопедических дисфункций, связанных с увеличенной слабостью суставов и низким мышечным тонусом

Трудотерапия

• Использование ортезов/шпроцов в сочетании с ортопедами, ревматологами и физиотерапевтами для увеличения стабильности суставов и уменьшения вероятности подвывиха/вывиха суставов, особенно в суставах верхних конечностей и позвонков
  

Офтальмолог

• Консультация для скрининга на близорукость, разрывы сетчатки и кератоэктазию, распространенные среди людей с СЭД
  

Стоматолог

• Консультация для скрининга на пародонтит и акцентирование важности тщательного ухода за зубами у людей с СЭД
  

Хирургические/Инвазивные процедуры

Хирургические и/или другие инвазивные процедуры не обязательно рекомендуются пациентам с СЭД в качестве основного лечения из-за нарушенного заживления ран, увеличенного риска образования шрамов и увеличенной вероятности разрыва кровеносных сосудов, связанных с СЭД. Тем не менее, некоторые подтипы СЭД, наиболее заметно классический и сосудистый подтипы, в большей степени предрасположены к хирургическим осложнениям по сравнению с другими.

^[2][3][17]

Управление физической терапией

Физиотерапевты играют важную роль в управлении через предписания упражнений и обучение пациентов для многих из этих состояний.^[18]. Каждый план ухода за пациентом в области физической терапии должен быть специально создан для пациента в зависимости от подтипа EDS и признаков и симптомов этого пациента. 

В общем, вмешательства физической терапии сосредоточены на уменьшении инвалидности пациента с использованием многопрофильного подхода:

• Программа аэробных упражнений: состоящая из аэробной тренировки в сочетании с программой силовых тренировок с низкой нагрузкой и высоким количеством повторений с целью повышения стабильности суставов за счет увеличения общего тонуса мышц в состоянии покоя.
• Программа силовых упражнений: для предотвращения рецидивирующих подвывихов/вывихов суставов за счет увеличения мышечного тонуса и противодействия чрезмерной гибкости суставов, связок, сухожилий и мышц.
• Вспомогательные устройства: для облегчения нагрузки на суставы нижних конечностей во время ходьбы и при выполнении действий с опорой на тело.
• Ортопедические повязки: для повышения стабильности суставов и снижения вероятности подвывихов/вывихов суставов.
• Техники управления болью: для лечения болей в мягких тканях, миофасциальных болей и хронических болей в суставах, связанных с EDS.
  • Миофасциальные методы расслабления^[19]
  • Уменьшение боли (от немедленного до нескольких часов) ^{[20][2][3][15][21][18][22]} 

Меры результативности

На данный момент недостаточно исследований для определения конкретных результатов для EDS.

Это некоторые из предложенных инструментов оценки, используемых для измерения прогресса нарушений в данной популяции. Возможно использование многих различных измерений, которые сосредоточены на балансе, скорости походки, ритме, двойных задачах, качестве жизни и страхе падения.

• Шкала эффективности падений
• Измененный клинический тест сенсорного взаимодействия в равновесии (mCTSIB)
• Функциональная оценка походки (FGA) / Динамический индекс походки (DDI)
• Многомерный инвентарь симптомов усталости

Дифференциальная диагностика

Включает, но не ограничивается:

• Синдром Марфана
• Синдром Лойса-Дитца
• Синдром Стриклера
• Синдром Вильямса
• Синдром Аарског-Скотта
• Синдром хрупкой Х-хромосомы^[3]

EDS часто ассоциируется с другими хроническими болевыми состояниями, такими как^[1]:

• фибромиалгия
• синдром хронической усталости
• проблемы с психическим здоровьем

Кейс-стадия

Кейс-стадия синдрома Элерса-Данлоса

Ресурсы

Национальный фонд синдрома Элерса-Данлоса

Сеть синдрома Элерса-Данлоса C.A.R.E.S

Ссылки