Войти

Шунтирование коронарной артерии

30.06.2025
7 просмотров

Введение

Коронарное шунтирование (CABG) является распространенной хирургической процедурой для лечения ишемии миокарда. Хирург использует артерию или вену пациента для анастомозирования от аорты до дистального конца стеноза, чтобы кровоток мог непосредственно обеспечивать дистальный миокард через шунт, тем самым достигая цели лечения ишемии миокарда[1].

Изображение 1: 4 типа коронарного шунтирования

  • Коронарное шунтирование остается одной из наиболее часто выполняемых крупных операций с хорошо установленными симптоматическими и прогностическими преимуществами для пациентов с многососудистым поражением и стенозом левой главной коронарной артерии.
  • Несмотря на все более высокий риск профиля пациентов, результаты значительно улучшились со временем, с значительным снижением операционной смертности и периоперационных осложнений. Пятилетняя и десятая выживаемость составляют ≈85% до 95% и 75% соответственно.
  • Несколько технических достижений могут еще больше улучшить кратковременные и долгосрочные результаты после коронарного шунтирования[2].

Показания

Коронарное шунтирование обычно рекомендуется, когда имеются высокие степени блокировки в любой из главных коронарных артерий и/или чрескожное коронарное вмешательство (PCI) не смогло устранить блокировки[3]

Процедура

Во время коронарного шунтирования делается разрез грудины, сердце останавливается на некоторое время, а кровь подается через сердце-легочную машину, пока проводится операция, к остальной части тела. В отличие от других видов открытой хирургии сердца, камеры сердца не открываются при выполнении шунтирования. В зависимости от количества артерий, которые обходятся, операция называется одинарным, двойным, тройным или четверным шунтированием[4].

Изображение 2: Пациент перенес коронарное шунтирование для трехсосудистой болезни. Шунты оценивали на проходимость (видно 3 шунта, которые проходимы).

Долгосрочный результат коронарного шунтирования зависит от проходимости шунтов. Ангиография проводилась для рутинной оценки коронарного шунтирования, особенно когда у пациента проявлялась повторяющаяся стенокардия. Однако, в эпоху многодетекторной сердечной компьютерной томографии (КТ) сканирование шунтов для проходимости весьма полезно как в раннем (<1 месяц), так и в позднем (>1 месяц) постоперативном периоде. [5]

Осложнения

  1. Операционные осложнения, не связанные с шунтированием: плевральный или перикардиальный выпот; инфекция грудины, средостения или в месте донора; неделение грудины; легочная эмболия; гематома средостения
  2. Осложнения, связанные с операцией: тромбоз - наиболее частый в ранний постоперативный период, из-за неправильной антикоагуляции или повреждения эндотелия во время операции; неправильное положение шунта или перегиб; спазм шунта; ятрогенные осложнения; повреждение шунта во время операции[5].
    • Кровотечение во время или после операции
    • Кровяные сгустки, которые могут вызвать сердечный приступ, инсульт или проблемы с легкими
    • Инфекция в месте разреза
    • Пневмония
    • Проблемы с дыханием
    • Кардиальные дисритмии/аритмии (аномальные сердечные ритмы)[6]

Физиотерапия

Физиотерапия перед операцией

У пациентов, которые не занимались предоперационной физической терапией, выше вероятность возникновения послеоперационных легочных осложнений после операции АКШ. Ряд факторов, таких как общая анестезия, продолжительность механической вентиляции, кардиопульмональный шунт и разрез для стернотомии, могут способствовать нарушению послеоперационной функции легких.[7]

Предоперационные упражнения улучшают физическую форму, что увеличивает способность пациента переносить стресс от операции. Множество физиотерапевтических техник показали свою эффективность в повышении физической выносливости и внесении физиологических изменений в диафрагму, чтобы улучшить общее клиническое состояние пациента.[7]

Различные предоперационные упражнения помогают пациентам справляться со стрессом процедуры и периода восстановления, а также улучшают их физическое состояние и форму, такие как

  • Стимуляционная Спирометрия
  • Активный Цикл Техники Дыхания
  • Тренировка дыхательных мышц
  • Тренировка выносливости
  • Раннее мобилизацию после операции
  • Терапия Релаксации

Основной целью предоперационных терапий является снижение возможных осложнений после кардиохирургии. Более того, с помощью этих методов возможно снижение уровня смертности пациентов. Предоперационная тренировка сокращает продолжительность послеоперационного пребывания в больнице. Короткое пребывание в больнице также имеет то преимущество, что позволяет пациентам продолжить восстановление в комфортных условиях дома, освобождая ресурсы больницы для других пациентов, нуждающихся в медицинской помощи.[8]

Физиотерапия после операции

См. этапы Кардиореабилитации

Пример типичного протокола

  1. Фаза 1 после операции.
  • Фаза I реабилитации, проходящая в больнице, направлена на как можно более быструю мобилизацию пациента и помощь в восстановлении независимости в повседневных делах.
  • На заживление грудины уходит 6-8 недель, физиотерапевты показывают пациенту наиболее безопасные способы подъема и перемещения тела, включая перекатывание и сидение в постели. Подробнее об этом можно узнать на странице Грудинные Предосторожности


Фазы 2 и 3 могут быть частью Программы Кардиореабилитации.

2. Фаза 2.

Приблизительно применяется в течение 3 недель. Должна включать агрессивное обучение и профилактику вторичных сердечно-сосудистых событий, а также предоставлять контроль упражнений.

  • Квалифицированные пациенты для стационарной физиотерапии (InPhysio) тренируются на циклоэргометрах и выполняют групповые гимнастические упражнения в зале для реабилитации. Тренировки на циклоэргометрах могут проводиться дважды в день под наблюдением физиотерапевтов. Нагрузка и тип тренировки (с интервалами или непрерывный) адаптируются индивидуально к состоянию пациента. Сеансы на циклоэргометрах длятся примерно 20-30 минут в зависимости от возможностей и выносливости пациента. Общая гимнастика длится 20 минут каждый день, а дыхательные упражнения с использованием TriFlo следует выполнять 10 раз в час.
  • Помимо запланированных стационарных упражнений, пациенты должны выходить на прогулки на свежем воздухе при хороших погодных условиях.

3. Фаза III представляет собой продолжение упражнений, изученных на более ранних стадиях, и дальнейшее снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний[9].

Ссылки

  1. ↑ Li B, Mao B, Feng Y, Liu J, Zhao Z, Duan M, Liu Y. Гемодинамический механизм шунтирования коронарных артерий, управляемого FFR. Frontiers in Physiology. 2021;12. Доступно по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2021.503687/full (дата обращения: 20.5.2021)
  2. ↑ Head SJ, Milojevic M, Taggart DP, Puskas JD. Современная практика хирургической реваскуляризации коронарных артерий. Circulation. 2017 Oct 3;136(14):1331-45. Доступно по адресу: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022572 (дата обращения: 20.5.2021)
  3. ↑ Bachar BJ, Manna B. Шунтирование коронарных артерий. StatPearls [Интернет]. 2020 Aug 11. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507836/(дата обращения: 20.5.2021)
  4. ↑ Pain assist Предосторожности после АКШ. Доступно по адресу: https://www.epainassist.com/chest-pain/heart/precautions-after-bypass-surgery (дата обращения: 20.5.2021)
  5. ↑ 5.0 5.1 Radiopedia Шунтирование коронарных артерий Доступно по адресу: https://radiopaedia.org/articles/coronary-artery-bypass-graft(дата обращения: 20.5.2021)
  6. ↑ https://stanfordhealthcare.org/medical-treatments/c/coronary-artery-bypass-graft-surgery/complications.html
  7. ↑ 7.0 7.1 1. Shahood H, Pakai A, Rudolf K, Bory E, Szilagyi N, Sandor A, et al. Эффект предоперационной физиотерапии грудной клетки на оксигенацию и функцию легких у пациентов после кардиохирургии: рандомизированное контролируемое исследование. Annals of Saudi Medicine. 2022 Jan;42(1):8–16.‌
  8. ↑ 1. Shahood H, Pakai A, Kiss R, Eva B, Szilagyi N, Sandor A, et al. Эффективность предоперационной физиотерапии грудной клетки у пациентов, перенесших плановые операции на сердце: систематический обзор и метаанализ. Medicina (Каунас, Литва) [Интернет]. 2022 Jul 8 [cited 2022 Oct 21];58(7):911. Доступно по адресу: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35888629/‌
  9. ↑ Szylińska A, Listewnik M, Rotter I, Rył A, Kotfis K, Mokrzycki K, Kuligowska E, Walerowicz P, Brykczyński M. Эффективность стационарной и домашней физиотерапии после шунтирования коронарных артерий. International journal of environmental research and public health. 2018 Nov;15(11):2572. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6266912/(дата обращения: 20.5.2021)