Войти

Реабилитация ПКС: Планирование реабилитации

02.10.2024
38 просмотров
Вопросы и комментарии

Соображения перед созданием плана

После первых 6 недель острого ведения после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС), создание долгосрочного плана реабилитации может быть сложной задачей для физиотерапевтов. Важно установить конкретные цели для вашего спортсмена и создавать временные рамки соответственно. Эти цели должны быть приоритетными в зависимости от потребностей в спорте.

В фазе острого ведения есть некоторые соображения, чтобы защитить хирургическое восстановление и позволить излечению без компромиссов для объема движений (ROM).

Защита и ограничения:

  1. ROM: пациент может свободно двигаться как активно, так и пассивно в пределах доступного объема движений [1][2]в пределах болевой толерантности.
  2. Брейсинг: Это область сильного спора в литературе и в клинической практике. Хотя брейсинг может не быть полезным в долгосрочной перспективе, некоторые клиницисты предпочитают устанавливать колено в иммобилизирующий брейс, который затем заменяется на функциональный брейс с шарниром, когда блокада бедренного нерва проходит после операции. Однако основная цель брейсинга - предотвратить повторное повреждение на острой стадии. Это зависит от воздействия окружающей среды. Например, брейсинг необходим для предотвращения повторного повреждения, если пациент подвергается риску скольжения из-за снега. Безопасная среда может не требовать брейсинга.
  3. Нагрузка на вес: хотя полная нагрузка на вес может быть переносимой в первые несколько недель, предпочтительна частичная нагрузка на вес, чтобы защитить рубцевание, позволить заживлению и восстановить гомеостаз суставов как можно скорее.
  4. Стационарный велосипед: введен на 10-й день или когда достигается 110° ROM колена. Однако вы можете разрешить небольшое раскачивание таза как способ облегчения объема движений, если весь диапазон пока ограничен.
  5. Силовые тренировки с сопротивлением при нагрузке на вес: задержка до 6 недель после операции, чтобы избежать гипертрофии рубца и жесткости.

Свидетельства обогащены протоколами реабилитации ПКС. Не существует конкретной программы, которая превосходит другие, однако в любых реабилитационных программах есть похожие цели.

**Систематический обзор Андраде и др., (2020) рекомендует против функционального брейсинга и непрерывного пассивного движения.[3]

Цели фазы промежуточной реабилитации:

  • Сгибание колена в пределах 10° по сравнению с контралатеральной стороной
  • Индекс квадрицепса выше 60%[4].

Индекс квадрицепса  :''соотношение силы квадрицепса на пораженной стороне к силе квадрицепса на непораженной стороне"[4]

Силу квадрицепса можно легко количественно оценить с помощью ручного динамометра, чтобы выявить дефицит силы и различия между двумя сторонами[5].

Цели фазы поздней реабилитации:

  • Индекс квадрицепса выше 80%
  • Нормальная паттерн походки
  • Полный объем движений в колене
  • Эффузия коленного сустава, равная степени "trace" или меньше[4]. Оценено с использованием модифицированного теста на отек.

Симметрия коленей

Сравнение травмированного колена с другой стороной и стремление к максимальной симметрии являются важными для восстановления и возвращения к функциям. Это можно описать как порочный круг ненормального паттерна нагрузки, приводящего к потере силы, что в свою очередь приводит к еще более ненормальным паттернам нагрузки.

Симметрия означает равный объем движений и равную силу. Потеря всего лишь 2° разгибания и 5° сгибания по сравнению с другим коленом связано с более низкими субъективными оценками[6].

Исследователи считают симметрию объема движений одним из самых важных факторов в успешной реабилитации и долговременном удовлетворении пациента:

  • Хетстрони и коллеги обнаружили, что сохранение участия в спорте в течение 5-10 лет после операции на ПКС связано с симметрией мышечного крутящего момента и кинематикой посадки[7]
  • Кристиани и коллеги обнаружили, что симметричная изокинетическая сила квадрицепса и выполнение теста на прыжок на одной ноге в течение 6 месяцев после операции на ПКС последовательно увеличивали вероятность того, что пациент достигнет PASS (т.е. состояния, приемлемого для пациента) по шкале KOOS, спустя 2 года после операции[8] = Симметрия мышечного крутящего момента и кинематики посадки =

Достижение симметрии зависит от многих факторов, таких как хирургический подход; тип трансплантата, донорское место, правильное размещение трансплантата, гиперэкстензия колена после размещения трансплантата, предоперационная реабилитация, послеоперационная реабилитация, периодические оценки и последующие наблюдения до 10 лет после операции[9].

Проблема может возникнуть, когда хирургический трансплантат получен из контралатеральной ноги. Во время реабилитации следует стремиться восстановить полный объем движений для обоих коленей. Независимо от донорского места, оба колена должны быть включены в процесс реабилитации. Для донорского места реабилитация должна быть направлена на укрепление мышц, в то время как объем движений является основной задачей на начальных этапах реабилитации для колена с реконструированной ПКС[9].

Создание плана

Как физиотерапевт, вы играете роль в руководстве пациентом через долгосрочный план реабилитации. Установка сроков и целей зависит от потребностей вашего пациента и желаемых функций. Предсказание результатов и временных рамок, используя ваш клинический опыт и навыки клинического мышления, для каждой цели также является частью вашей роли.

План реабилитации ПКС включает 9 этапов:

  1. ROM: Цель поддерживать доступный диапазон и способствовать восстановлению полного объема движений. На этом этапе вы также должны управлять эффузией и воспалением и достигать конечного разгибания колена. Этот этап начинается сразу после операции и продолжается до 6-й недели. Полный объем движений определяется как основной фактор успешных исходов[9]. Кроме того, раннее восстановление объема движений снижает риск артрофиброза[10]. Достижение полного разгибания колена на ранней стадии реабилитации не влияет на стабильность трансплантата[11]. Цель ROM в 120° должна быть достигнута в течение 4 недель после операции, а полная симметричная флексия – к 12 неделе. Упражнения на объем движений могут прогрессировать от активной помощи при сгибании колена на краю кровати до скольжения по стене, активной помощи, сидя, и выполнения полукругового движения на стационарном велосипеде.[12]
  2. Постепенное увеличение толерантности к нагрузке на вес. В зависимости от сложности травмы: а. Одиночная травма ПКС требует 2 недель частичной нагрузки на вес, затем пациенту разрешается полная нагрузка на вес. Несмотря на то, что полная нагрузка на вес может быть переносимой, частичная нагрузка на вес необходима для заживления рубцов. Таким образом, мы можем позволить немедленный переход от частичной к полной нагрузке на вес без постепенного увеличения толерантности. b. Травма ПКС, сочетающаяся с повреждением мениска и/или хряща, будет занимать до 6 недель для полной нагрузки на вес. В этом случае необходимо постепенно увеличивать толерантность.
  3. Создание мышечной выносливости: это также зависит от патологии суставов и может занять до 8 недель. Таким образом, ожидается, что эта цель будет достигнута между 10-18-й неделями реабилитации.
  4. Развитие силы: исследования показывают слабость мышц бедра, колена и голеностопа после травмы ПКС, причем слабость разгибателей и сгибателей колена сохраняется в течение длительных периодов после операции[13]. Ожидаемое восстановление силы между 19-26-й неделями.
  5. Мышечная мощность: временные рамки около 27-32-й недели.
  6. Создание толерантности к бегу: не все виды спорта требуют одинакового объема бега. В зависимости от потребностей спортсмена, начните разработанную беговую программу на 27-й неделе в течение 4-6 недельного периода.
  7. Тренировка скорости и ловкости: на 32-й неделе введите обучение одномерным упражнениям на неделю, затем переходите к многомерным тренировкам.
  8. Возвращение к тренировкам: ожидается около 35-й недели.
  9. Возвращение к игре: около 38-й недели.

Временные рамки различаются в зависимости от видов спорта. Приведенные выше рекомендации помогут вам и вашему пациенту построить дорожную карту.

Ускорение реабилитации может привести к нежелательным осложнениям таким как усиление воспаления и потеря ОД[9].  

Еженедельный план

При создании еженедельного плана учитывайте приоритеты для вашего спортсмена и требуемые уровни различных физиологических характеристик.

Ниже приведен предполагаемый еженедельный план для спортсмена, требующего сильной нижней части тела как основной приоритет, кардиофитнеса, стабильности ядра и силы верхней части тела:

Соответственно, план включает 4 занятия по укреплению нижней части тела, 2 кардио-сеанса, 2 сеанса в бассейне, 2 сеанса по укреплению ядра, 2 сеанса по укреплению верхней части тела.

Понедельник Укрепление нижней части тела + кардио
Вторник Укрепление нижней части тела + верхней части тела
Среда Восстановление с низким уровнем нагрузки (стабильность ядра + упражнения в бассейне)
Четверг То же, что и в понедельник
Пятница То же, что и во вторник
Суббота То же, что и в среду.
Воскресенье Выходной

Выбор правильных упражнений и параметров

Выносливость — это способность выполнять работу в течение продолжительного времени и сопротивляться утомлению. Упражнения должны быть с низкой интенсивностью (<50% от 1-ПМ), с большим количеством повторений (15-20) в 3 или более подходах с отдыхом менее 60 секунд, 2-3 раза в неделю с 48 часами отдыха между занятиями, чтобы воздействовать на атрофированные мышечные волокна типа 1 из-за артрогенной ингибиции[14].

Переход от тренировки выносливости к силовым тренировкам может начаться, когда спортсмен покажет[14]:

  • Способность ходить на беговой дорожке или крутить велосипед с сопротивлением в течение 20 минут.
  • Похожий активный диапазон движений (ROM) на противоположной стороне
  • Приседание с отягощением/жим ногами для 10 повторений при >70% от предсказанного 10 ПМ.
  • 15 повторений приседаний на одной ноге с 10-дюймовым уклоном/платформы
  • Передний охват в тесте Y-Balance с разницей в пределах 8 см от противоположной ноги
  • Индекс квадрицепса > 80%

[15]

Сила — это способность прикладывать силу/крутящий момент с определенной скоростью. Она требует тяжелой или умеренной нагрузки (60-67% от 1-ПМ), с частым увеличением сопротивления, либо за счет внешнего веса, либо за счет постановки на одну ногу. В зависимости от предыдущего уровня силы: 1-12 повторений для 1-3 подходов с отдыхом 2 минуты между подходами. Каждые две недели рекомендуется неделю пониженной нагрузки для восстановления[14].

Выбор конкретных упражнений на укрепление зависит от того, на какие мышцы вы хотите сделать упор. Например, построение 30-40-минутной тренировки для нижней части тела может выглядеть следующим образом

Мышца Пример
Доминирующий квадрицепс Жим ногами
Преимущественно ягодицы Мостик на одной ноге
Преимущественно задняя поверхность бедра Румынская тяга
Преимущественно квадрицепсы Сгибание ног в приседе
Доминирование квадрицепсов Приседание на одной ноге
Доминирование подколенных сухожилий Наклон на подколенных мышцах/ скандинавский подъем подколенных сухожилий

Другие примеры и больше информации о прогрессировании упражнений вы найдете в таблице 6 в этой статье.

Начало силовых тренировок должно происходить, когда спортсмен выполнит следующие критерии:

  • Способность бегать 20 минут
  • Приседание со штангой/жим ногами на 80% от предполагаемого 10 ПМ (повторный максимум)
  • Дистанция переднего достижения в пределах 4 см разницы от противоположной ноги на тесте Y-Balance
  • Обхват квадрицепса в пределах 1 см по сравнению с противоположной стороной
  • Индекс квадрицепса 90%
  • Соотношение подколенных сухожилий и квадрицепса 60%, используя ручной динамометр
  • Прохождение теста на одноногий спуск

[16]

Другая характеристика мышечной силы — это мощность, которая представляет собой комбинацию силы и скорости. Тренировки для высокой нагрузки требуют 85-100% от 1 ПМ, 1-3 подхода с отдыхом по 3 минуты. Для развития скорости требуется меньшее сопротивление, около 30% от 1 ПМ на 6 повторений, 1-3 подхода с отдыхом по 3 минуты.

Вы можете начать программу бега, когда спортсмен достигнет 90% индекса квадрицепса, чтобы убедиться, что техника бега будет максимально приближенной к норме[17]. Спортивный тест Vail даст вам представление о том, как ваш пациент нагружает свое травмированное колено, что отразится на технике бега[14]. Увеличение выносливости бега должно происходить постепенно и медленно в течение 4 недель. Для начала частичной нагрузки хорошо подходит бег на дорожке Alter-G или в бассейне, прогрессируя на 5% каждую сессию до полной нагрузки. Вы можете начать с 4 минут ходьбы и 1 минуты бега, повторяя 4 раза за 20 минут, 2-3 раза в неделю. Увеличивайте каждую неделю на минуту бега и уменьшайте минуту ходьбы, пока спортсмен не сможет бегать прогрессивные 20 минут. Если присутствуют признаки перегрузки, вернитесь к предыдущему этапу прогресса бега.

[18]
[19]

Скорость и Ловкость важны для восстановления формы и возвращения к спорту. Разработайте специфическую программу упражнений в зависимости от потребностей вашего пациента.

К концу этой фазы ваш пациент должен суметь[14]:

  • Пройти модифицированный Т-тест
  • Пройти серии прыжков на одной ноге с >90% от противоположной стороны
  • Выполнить 10 повторений приседаний / 10 повторений жима ногами с >90% от предполагаемого 1 ПМ.

[20]

Ресурсы

Руководство по реабилитации передней крестообразной связки (BTB) [12]

[21]

Ссылки

  1. ↑ Filbay SR, Grindem H. Рекомендации, основанные на доказательствах, для лечения разрыва передней крестообразной связки (ПКС). Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):33-47.
  2. ↑ Waldron K, Brown M, Calderon A, Feldman M. Реабилитация передней крестообразной связки и возвращение к спорту: насколько быстро — это слишком быстро?. Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation. 2022 Jan 1;4(1):e175-9.
  3. ↑ Andrade R, Pereira R, van Cingel R, Staal JB, Espregueira-Mendes J. Как клиницисты должны реабилитировать пациентов после реконструкции ПКС? Систематический обзор клинических рекомендаций (CPGs) с акцентом на оценку качества (AGREE II). British journal of sports medicine. 2020 May 1;54(9):512-9.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Современные концепции реконструкции передней крестообразной связки: реабилитация на основе критериев. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jul;42(7):601-14.
  5. ↑ Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Диагностическая точность ручной динамометрии и тестов на одно повторение для выявления значимых асимметрий силы квадрицепсов. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Feb;47(2):97-107.
  6. ↑

Shelbourne KD, Klotz C. Что я узнал об ACL: использование прогрессивной схемы реабилитации для достижения полной симметрии колена после реконструкции передней крестообразной связки. Journal of Orthopaedic Science. 2006 May 1;11(3):318.

Вопросы и комментарии