Войти
  • Главная
  • Блог
  • Реабилитация передней крестообразной связки: Повторная травма и тесты на готовность к возвращению в спорт

Реабилитация передней крестообразной связки: Повторная травма и тесты на готовность к возвращению в спорт

02.10.2024
102 просмотра
Вопросы и комментарии

Факторы риска повторной травмы

В литературе широко исследованы факторы риска первичных и вторичных травм ПКС. Биомеханические факторы, такие как ненормальное распределение нагрузки вокруг колена, увеличенный внешний момент отведения колена у женщин[5], боковые различия в нижних конечностях, фронтальная плоскостная смещение туловища[6] и сниженная активность сгибателей нижних конечностей при вертикальном прыжке[5] ассоциируются с травмой ПКС.

Дефицит силы квадрицепсов — это общее сохраняющееся после операции явление[7], которое проявляется через аномальные модели нагрузки в походке и спортивной активности. У спортсменов после реконструкции ПКС выявляется дефицит около 20% силы квадрицепсов по сравнению с противоположной стороной. Однако даже индекс квадрицепсов в 90% не обязательно ассоциируется с нормальным нейромышечным контролем.

Четыре дефицита нейромышечного контроля считались факторами риска вторичной травмы ПКС[5]:

  • Дефицит контроля вращения таза
  • Чрезмерная фронтальная механика колена
  • Дефицит сгибателей колена
  • Дефицит постурального контроля

Асимметрия в кинематике и различия в моменте рычага между задействованными суставами по сравнению с другой стороной – еще один фактор, проявляющийся спустя годы после операции[8]. Асимметрия при годовом последующем наблюдении разницы в окружности бедра более 2,5 см была значительным предиктором повторной травмы. [9]

Ненормальные движения часто присутствуют на обеих сторонах, изменяя кинетику и кинематику обоих коленей. Исследования показывают более высокие углы колен, моменты и силы суставов по сравнению с контролем[7]. 3-мерные биомеханические анализы и тесты на стабилизацию позы выявили изменения в моменте вращения тазобедренного сустава при приземлении на не пораженной стороне, движение колена в фронтальной плоскости при приземлении, асимметрии момента колена в сагиттальной плоскости при начальном контакте и дефициты положения на реконструированном конечности[10].

Развитие компенсаторных стратегий не пораженного бедра считается основным предиктором риска у спортсменов, которые получили вторичную травму ПКС в течение первого года после возвращения в спорт[10]. Следовательно, необходимо включать обе конечности в процесс реабилитации[7].

Пол может быть фактором, способствующим вторичной травме ПКС. Разрыв трансплантата чаще происходит у мужчин, согласно 15-летнему исследованию[11]. Другое исследование не выявило различий между полами в разрывах трансплантатов, однако, травмы на противоположной стороне были выше у спортсменок[12].

Молодые спортсмены находятся в группе повышенного риска повторной травмы, а также травм противоположной стороны [7].

Ранний возврат к спорту менее чем через 9,5 месяцев после операции был показан как значительный предиктор повторной травмы.[9]

Профилактика повторной травмы

Повторная травма и необходимость проведения второй реконструкции ПКС подвергают коленный сустав тяжелым осложнениям, таким как развитие ОА, нестабильность колена и трудности с возвращением к спорту. Около 25% спортсменов проходят вторичную ревизию в течение 6 лет после первичной реконструкции ПКС[13].

Понимание факторов риска, связанных с повторной травмой, важно для устранения всех дефицитов в реабилитационной программе.

Симметрия квадрицепсов по бокам имеет решающее значение для возвращения к спорту и профилактики будущих травм. Соотношение силы сгибателей/разгибателей — это еще один важный фактор, который необходимо учитывать в реабилитации. Цель — достичь по крайней мере 85% симметрии силы перед возвращением к спорту[7].

Тесты на одноногие прыжки могут дать врачу представление о том, как функционирует травмированная конечность и различия между обеими сторонами. Результаты этих тестов следует учитывать при разработке плана реабилитации[7].

Одно исследование показало, что 38,2% спортсменов, не прошедших критерии возвращения к спорту, вновь получили травму по сравнению с 5,6% тех, кто прошел. То же исследование оценивает снижение на 84% частоты повторных травм колена у пациентов, которые прошли критерии возвращения к спорту[14].

Влияет ли время на предотвращение повторной травмы?

В одном исследовании сообщается о значительном снижении риска на 51% за каждый месяц, который возврат к спорту был отложен до 9 месяцев после операции, после чего дальнейшего снижения рисков не наблюдалось. Отсрочка возвращения к спорту до 9 месяцев дает достаточно времени для восстановления спортсмена и тренировки по всем необходимым спортивным упражнениям, чтобы избежать нестабильности и будущих травм[14]

Другое исследование рекомендует откладывать возвращение к спорту, особенно для молодых спортсменов, на два года после реконструкции ПКС. Это связано с увеличенной частотой вторичных травм ПКС в течение двух лет после операции и тем фактом, что биологическое здоровье и функция коленного сустава ближе к исходному состоянию через два года. [15]

Влияние психологических факторов

Страх, связанный с болью, играет ключевую роль в лечении спортсменов, которые могут не вернуться к предтравматическому уровню. Недостаток уверенности и страх повторной травмы, как полагают, влияют на функции[16]. По этим причинам оценка этих факторов должна быть включена в план лечения[17].

Модель избегания страха, теория самоэффективности, стресс, социальная поддержка и спортивная самоидентификация объясняют невозможность возвращения к спорту у спортсменов на полном уровне функционирования и предсказывают исходы после операции[18].

Мотивация также играет роль, когда вовлекает спортсмена в реабилитацию (45% спортсменов уровня сообщества прекращают контролируемую реабилитацию через 3 месяца после реконструкции ПКС[14]) и также прохождение всех этапов восстановления к спорту. Спортсмен может чувствовать себя готовым и конкурентоспособным до прохождения всех этапов и может отказываться от реабилитации до восстановления всех необходимых критериев для возвращения к спорту. Качественное обучение пациентов, постановка целей, частая обратная связь и индивидуализация плана реабилитации все рекомендованы для стимулирования мотивации[19].

Прогнозирование функциональных исходов после операции

Факторы, такие как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), курение, сопутствующие травмы и физические нарушения до и после операции, влияют на ожидаемые результаты после операции. Однако они не объясняют вариации в функции колена после реконструкции ПКС и реабилитации. Недавно было показано, что существует сильная корреляция между ранней стадией силы квадрицепсов и поздней стадией силы квадрицепсов. Чем раньше восстанавливается сила, тем лучше пациент выполняет задачи на более позднем этапе.[20][21]

Логерстедт и соавт.[22] сообщили, что проведение 4 тестов на прыжок на 6 месяцев после операции статистически значимо предсказывает самооценку функции колена. Из этих 4 тестов, 6-метровый прыжок по времени и тесты перекрестного прыжка были лучшими предикторами. 6-метровый прыжок по времени вызывает нейромышечный контрольный вызов колена и подчеркивает асимметрии.

Проведение этих тестов через 6 месяцев после операции на момент перед возвращением к спортивной тренировке дает достаточно времени для устранения дефицитов, которые могут способствовать повторной травме.

Следующие факторы, если они присутствуют, могут предсказать возвращение к предтравматическому состоянию[23]:

  • Меньший выпот колена
  • Меньшее количество эпизодов "выхода" колена
  • Низкая интенсивность боли в колене
  • Более высокий пиковый крутящий момент квадрицепсов к массе тела
  • Более высокий балл на формы международного комитета по документированию состояния колена
  • Низкий уровень кинезифобии

Этап I: Динамическая стабилизация и укрепление CORE

Цели этого этапа:

  • Улучшение функции опоры на одну ногу для выдерживания больших углов сгибания колена.
  • Улучшение симметрии нижних конечностей
  • Укрепление постурального равновесия на одной ноге в закрытой цепи.

Сильный CORE позволит атлету контролировать замедление центра массы с уравновешенной позой и быстро ускорять массу контролируемой силой. Слабость и дефициты в мускулатуре туловища и бедер связаны с биомеханическими аномалиями и травмами ПКС, особенно у женщин-атлетов[5][25].

Перед тренировками на укрепление CORE необходимо решить вопросы баланса, проприоцепции и отклонений в походке.

Важно отметить, что у атлета может быть полный анатомический ROM (диапазон движений), но при функциональных действиях могут присутствовать асимметрии и дефициты[24]. Работа над этими дефицитами позволит прогрессировать в скорости и интенсивности бега без боли и повторных травм. Дефициты в ритмичности шагов и симметрии можно обнаружить с помощью аудиомониторинга контакта стопы. Боль, особенно пателлофеморальная, или дефицит ROM являются факторами, способствующими неуравновешенной спринтерской походке. Ходьба назад является способом уменьшения пателлофеморальной боли и помогает атлету продвинуться на этом этапе, а также может увеличить силу квадрицепсов[24].

Примеры упражнений для этого этапа:

Каждому атлету потребуются индивидуальные вариации в зависимости от его характеристик и вида спорта.

Интенсивность упражнений должна постоянно изменяться, чтобы бросить вызов балансу и проприоцепции. Изменения положения тела, смена различных неустойчивых поверхностей, изменения скорости, добавление спортивно-специфических навыков и/или неожиданных движений могут быть способами бросить вызов устойчивости и балансу.

Следующие рекомендации представлены в клиническом обновлении на основе доказательств[26]

  • Изометрические упражнения на квадрицепсы считаются безопасными с первой недели после реконструкции ПКС
  • Экстенционные упражнения на квадрицепсы в закрытой кинематической цепи через 3 недели после реконструкции ПКС считаются безопасными и приводят к большему улучшению силы квадрицепсов по сравнению с концентрическими упражнениями
  • Важно добавлять нейромышечную тренировку к силовым упражнениям, так как это улучшает показатели самооценки

Этап II: Функциональное укрепление

Цели этого этапа:

  • Увеличение силы нижних конечностей без опоры.
  • Улучшение распределения нагрузки на обе нижние конечности в действиях, требующих опоры на обе ноги.
  • Улучшение стратегий снижения силы приземления на одну ногу.

С укреплением CORE и упражнениями на динамическую стабилизацию, продолжающимися в течение этого этапа, вводится прогрессивное укрепление нижних конечностей. Постепенное и частое добавление большей нагрузки без нарушения правильной формы.

Ретроградная тренировка, например, бег назад на беговой дорожке или прыжки назад, показала увеличение функциональной активации квадрицепсов и уменьшение пателлофеморальной боли[27][28]

Примеры упражнений для этого этапа:

Этап III: Развитие силы

На этом этапе основное внимание уделяется развитию силы нижних конечностей. Кроме того, спортсменов обучают сопротивляться усталости и выполнять плиометрические упражнения с хорошей биомеханикой[24]. Тренировки включают плиометрические прыжки средней интенсивности с использованием обеих конечностей и прыжки низкой интенсивности с использованием одной конечности.

Обратная связь и обучение спортсмена мягкой посадке с контролем колен в корональной плоскости.

Сочетание плиометрии с силовыми тренировками улучшило показатели прыжков и силу ног[29]. Добавление нейромышечной тренировки к плиометрии, тренировкам кора и скорости привело к отличным результатам в показателях производительности[24].

Примеры упражнений для использования на этом этапе:

<Тbody>

Этап IV: Симметрия спортивных показателей

На этом этапе спортсменов обучают использовать безопасную биомеханику (увеличенное сгибание коленей и уменьшение углов отведения коленей с симметричными силами и движениями между конечностями) в высокоинтенсивных плиометрических упражнениях, вырабатывать симметричную силу между обеими нижними конечностями и формировать уверенность для поддержания динамической стабильности коленей при высокоинтенсивных изменениях направления[24].

Вербальная и визуальная обратная связь важны на этом этапе.

Увеличение угла вальгуса является фактором, способствующим травмам, особенно у женщин. При неожиданных маневрах режущего типа нагрузки на колено могут удваиваться. Обучая спортсменов использовать техники движений, которые создают низкие моменты отведения коленей при движениях, создающих высокие нагрузки на сустав, можно снизить риск травмы[24].

Примеры упражнений для использования на этом этапе:

[30]
[31]
[32]
[33]
[34]

Критерии Возвращения в Спорт

Существуют доказательства дефицита мышечной силы и баланса в течение нескольких месяцев после операции как на колене с реконструкцией ПКС, так и на противоположной конечности[35]. Ненормальная кинематика колена выявлена до года после операции[36].

Систематический обзор, проведенный Барбер-Вестин и коллегами[35], изучил критерии возвращения в спорт во многих исследованиях и пришел к выводу, что для получения разрешения на возвращение в спорт атлет должен иметь:

  • Менее 10% дефицита силы квадрицепса и подколенного сухожилия при тестировании на изокинетическом тренажере на 180°/сек и 300°/сек,
  • Менее 15% дефицита симметрии нижних конечностей при тестировании на одном жиме (одиночный прыжок, тройной прыжок, перекрестный прыжок и прыжок на время)[20]
  • Менее 3 мм увеличенного передне-заднего смещения большеберцовой кости при тесте Лахмана или тестировании артометром колена,
  • Более 60% нормализованного расстояния между коленями при видеотесте на прыжок с падением,
  • Отсутствие выпота,
  • Полный объем движений в колене,
  • Нормальная подвижность надколенника,
  • Отсутствие или незначительные трения надколенника,
  • Безболезненные активности без отека.
[37]
[38]

Международный комитет по документации колена — это отличный инструмент для оценки функции колена и различения высокой и низкой функции колена[22].

Тесты на прыжки на одной ноге оценивают различные параметры, такие как производительность, сила, нейромышечный контроль, уверенность в конечности и способность терпеть нагрузку, связанную со спортивными действиями. Специфические дефициты могут быть выявлены в этих тестах, что позволяет клиницисту устранить их в реабилитационном плане, а также дает представление о времени возвращения в спорт[22].

Ссылки

  1. ↑ Dunn WR, Spindler KP, Moon Consortium. Прогнозы уровня активности через 2 года после реконструкции передней крестообразной связки (ACLR) Исследование когорты многопрофильной ортопедической сети (MOON) ACLR. The American journal of sports medicine 2010;38(10):2040-50.
  2. ↑ 2.0 2.1 Paterno MV, Rauh MJ, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Частота вторичных травм передней крестообразной связки через 2 года после первичной реконструкции и возвращения к спорту. The American journal of sports medicine 2014;42(7):1567-73.
  3. ↑ Salmon L, Russell V, Musgrove T, Pinczewski L, Refshauge K. Частота и факторы риска разрыва трансплантата и контралатерального разрыва после реконструкции передней крестообразной связки. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2005;21(8):948-57.
  4. ↑ Hurley ET, Mojica ES, Haskel JD, Mannino BJ, Alaia M, Strauss EJ, Jazrawi LM, Gonzlaez-Lomas G. Тестирование на возвращение к спорту после реконструкции передней крестообразной связки – систематический обзор и мета-анализ. The Knee. 2022 Jan 1;34:134-40.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3

Hewett TE1, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, McLean SG, van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. Биомеханические показатели нейромышечного контроля и вальгусной нагрузки на колено предсказывают риск повреждения передней крестообразной связки у спортсменок: проспективное исследование. The American journal of sports medicine 2005;33(4):492-501.

Вопросы и комментарии