Реабилитация диафрагмы

Введение

Реабилитация является важной частью восстановления; она является неотъемлемой частью плана лечения для физиотерапевтов. Однако эта мышца часто упускается из виду в реабилитационном плане пациентов, получили травму, вызвавшую повреждение диафрагмы^{[1] [2]}, или находившихся на аппарате ИВЛ. Диафрагма, основная дыхательная мышца, работает постоянно в течение дня и выполняет множество различных вдохов и задержек дыхания. Поэтому переобучение диафрагмы имеет решающее значение для оптимальной функции.

Причины дисфункции диафрагмы

Ниже обсуждаются некоторые причины дисфункции диафрагмы:

Хирургические диагнозы

• Врожденная диафрагмальная грыжа: Один или несколько органов брюшной полости (например, желудок, селезенка, печень, кишечник) перемещаются вверх в грудную клетку через дефект в диафрагме. Врожденные грыжи считаются неотложным состоянием и требуют срочного хирургического вмешательства.^[3]
• Приобретенная диафрагмальная грыжа (ПДГ): Обычно вызывается проникающим повреждением (например, огнестрельное ранение, колото-резаная рана) или тупым повреждением (например, падение, автокатастрофа). Проникающие ранения являются гораздо более распространенной причиной разрыва диафрагмы и последующих грыж, чем тупые травмы.^[4]

Атрофия диафрагмы вследствие механической вентиляции

• После длительного использования аппарата искусственной вентиляции легких у пациента может возникнуть атрофия, вызванная бездействием. Это обусловлено снижением синтеза белка,^[5] увеличением протеолиза^[6] или сочетанием обоих факторов после механической вентиляции.
• Оксидативный стресс определяется как "нарушение баланса между производством реактивных форм кислорода (свободных радикалов) и антиоксидантной защитой".^[7] Оксидативный стресс начинается в течение шести часов непрерывной механической вентиляции и связан с дисфункцией и слабостью диафрагмы.^[8] Это явление также происходит в скелетных мышцах, но для его развития требуется больше времени.^[9]
• Исследование Гросу и Ли, проведенное в 2017 году^[10], пришло к заключению, что изменения в толщине диафрагмы не связаны с результатами экстубации.^[10] Однако Голифер и др.^[11] обнаружили, что атрофия диафрагмы, развившаяся во время механической вентиляции, сильно влияет на клинический исход: "Достижение уровня дыхательных усилий, аналогичного здоровым субъектам в состоянии покоя, может ускорить освобождение пациента от вентиляции."^[11]
• Существует несколько исследований, подчеркивающих преимущества ранней реабилитации в реанимации. Ранняя реабилитация может уменьшить дисфункцию, вызванную механической вентиляцией, и способствовать экстубации пациента.^[12]
• Шкала ручной оценки функции диафрагмы^[13] (MED) — единственная в мире шкала оценки, позволяющая оценивать подвижность диафрагмы.
  • Шкала MED была разработана для использования навыков пальпации терапевта во время оценки. Это означает, что это первый неинструментальный инструмент для оценки функции диафрагмы.
  • Для получения дополнительной информации, пожалуйста, прочтите следующую статью: Шкала ручной оценки мышц диафрагмы.^[14]

Слабость диафрагмы вследствие травматического события

• Парадоксальное дыхание происходит, когда диафрагма движется в противоположном направлении, чем должна:
  • Живот втягивается при вдохе и выдвигается при выдохе. ^[15]
  • Это приводит к одышке, усталости и тахипноэ (быстрое дыхание)
  • Причины парадоксального дыхания включают обструктивное апноэ сна, травму или повреждение стенки грудной клетки, повреждение нерва (например, синдром Гийена-Барре, мышечная дистрофия, рассеянный склероз) или слабые дыхательные мышцы как следствие неврологических состояний (амиотрофический латеральный склероз).

Это видео демонстрирует последовательность парадоксального дыхания:

1. Дыхание с мешком с песком

Пациент лежит на спине (Рисунок 1). Его позвоночник должен быть прямым (т.е. не согнутым в сторону). Мешок с песком помещен на живот пациента.

Помогите пациенту установить поток расслабленного дыхания с помощью следующих трех шагов:^[16]

1.       Почувствуйте, как дыхание плавно выходит и входит повторно
2.       Смягчите живот и почувствуйте, как он поднимается на вдохе и опускается на выдохе
3.       Позвольте дыханию течь, не делайте пауз между вдохами

2. Дыхание глубоким грудью

Пациент должен сесть на пол и разместить два блока для йоги на полу за собой. Один блок должен лежать плоско, другой — на средней высоте. Потом пациент должен положить лопатки на плоский блок, а голову на блок средней высоты, как показано на Рисунке 2. Им следует расслабить руки в стороны ладонями вверх и вытянуть ноги вперед. В этой позиции они должны глубоко вдохнуть и разрешить грудной клетке полностью подняться.^[16]

На выдохе пациент должен сначала опустить живот, затем диафрагму, потом легкие и, наконец, грудную клетку. Это упражнение следует повторить девять раз с обычным дыханием между каждой повторностью.^[16]

Глубокое грудное дыхание поможет улучшить тонус диафрагмы и межреберных мышц.^[16]

3. Дыхание кузнечных мехов

Дыхание кузнечных мехов считается детоксицирующим дыхательным упражнением. Для выполнения этого упражнения клиент должен находиться в сидячем положении. Удобно расположившись, клиент должен вдохнуть через нос. На выдохе он должен резко напрячь мышцы живота, усиливая выдох. Этот дыхательный ритм следует выполнять в течение 30 секунд, постепенно увеличивая темп.^[16]

4. Дыхание с растяжением межреберных мышц

Для выполнения дыхания с растяжением межреберных мышц пациент начинает стоя. Попросите их вытянуть обе руки над головой. Глубоко вдохните, и на выдохе они должны вытянуть обе руки вправо. Это растягивает межреберные мышцы на левой стороне тела. При вдохе они должны вернуться в центр.^[16]

На следующем выдохе они должны вытянуть руки влево, создавая растяжение в правых межреберных мышцах. Повторите еще два раза на каждую сторону.^[16]

5. Сфокусированное диафрагмальное дыхание

При выполнении сфокусированного диафрагмального дыхания пациент должен сначала понять, где находится его диафрагма. Возьмите их пальцы и положите их на нижнюю часть грудины. Инструктируйте их сделать несколько вдохов, чтобы почувствовать движение диафрагмы под пальцами.^[16]

Для выполнения этого дыхательного упражнения пациент должен напрячь мышцы живота и удерживать пальцы на диафрагме. Сделайте несколько вдохов и выдохов, сосредоточившись на движении диафрагмы. Это упражнение может помочь повысить осведомленность и тонус диафрагмы.^[16]

6. Растяжения диафрагмы

Для выполнения растяжения диафрагмы,^[17] пациент должен начать лежа на спине в положении изгиба 90/90 бедра и колена. Положите пятки ладоней пациента на их проксимальные бедра (около бедренных сгибов). Они должны выполнить несколько расслабленных вдохов через нос.^[18]

После глубокого вдоха и полного выдоха клиент должен надавить руками на бедра. На этом этапе они должны попытаться вдохнуть без забора воздуха. Затем попросите их втянуть живот и расширить ребра, создавая вакуум. Затем клиент должен слегка перемещать позвоночник/таз через изгиб и растяжение. Введение боковых смещений также увеличит растяжку в разных частях диафрагмы. Дышите нормально в течение одного или двух циклов и повторите пять раз.^[18]

7. Активация поперечной мышцы живота

При выполнении активации поперечной мышцы живота,^[17] пациент должен лечь на спину с согнутыми коленями (положение лежа). Они должны расположить ноги на ширине бедер и поместить блок по длине между бедрами. Убедитесь, что их таз и нижняя часть спины находятся в нейтральном положении. Попросите их положить кончики пальцев на низ живота (т.е. между передними верхними подвздошными остями).^[18]

При выдохе инструктируйте пациента опускать пупок, напрягать тазовое дно и сжимать блок между бедрами. Во время этого движения они должны почувствовать напряжение поперечной мышцы живота под кончиками пальцев. Важно, чтобы пациент поддерживал нейтральное положение позвоночника по мере опускания живота. На вдохе живот должен расслабляться и смягчаться. Это движение следует выполнять несколько раз, чтобы пациент мог научиться распознавать глубокую активацию своих мышц.^[18]

В качестве прогрессии это упражнение можно повторить, но инструктируйте пациента приподнять обе ноги на единственный дюйм от земли в конце выдоха. Это положение удерживается во время вдоха, прежде чем они снова поставят ноги на землю.^[18]

8. Дыхание через соломинку

Для выполнения этого упражнения инструктируйте вашего клиента держать соломинку между губами. Они должны вдыхать через нос и выдыхать через соломинку. Благодаря выдоху через длинную соломинку, выдох станет длиннее, чем вдох.^[18]

9. Поза кота-коровы

Начните это упражнение с коленно-кистевого положения. Инструктируйте пациента вдохнуть через нос и выдохнуть через рот. Когда пациент вдыхает, инструктируйте его опустить живот вниз к полу и выпятить/опустить спину.^[16][19]

Инструктируйте их округлить спину и подтянуть подбородок к груди, когда они выдыхают. Они должны удерживать это положение во время выдоха. Пациента следует поощрять к паузе на пять секунд в конце выдоха, продолжая удерживать округленное положение. После этого они могут снова вдохнуть через нос.^[16][19]

8. Растяжка диафрагмы в положении стоя

Эта растяжка в основном направлена на волокна, расположенные между 12-м ребром и центральным сухожилием вдоль внутренней части грудной клетки, которые называются Зоной Аппозиции.

Инструктируйте клиента встать в удобное положение. Чтобы растянуть левую сторону диафрагмы, клиент должен поднять левую руку над головой и поставить правую руку на нижние левые ребра.^[20]

На выдохе клиент должен перейти в правый боковой прогиб позвоночника. Это вызывает удлинение диафрагмы из-за выдоха и увеличения расстояния между верхней частью диафрагмы и 12-м ребром.^[20]

Пациент должен затем вдохнуть, возвращаясь в исходное положение. Это движение следует повторить пять раз.^[20]

Ниже представлены рисунки, иллюстрирующие растяжку диафрагмы в положении стоя.^[16]

Чтобы продвинуть упражнение, выполните следующие шаги:^[20]

• Шаг 1: Чтобы увеличить растяження, попросите пациента слегка надавить правой рукой на левые ребра 7-12. Это движение затем повторяется на правой стороне (пять раз на каждой стороне). Каждый раз, когда клиент двигается в сторону, он должен выдыхать. Возвращаясь в вертикальное положение, он должен вдыхать.^[20]
• Шаг 2: Чтобы завершить эту растяжку, пациент должен вытянуть обе руки вверх и сцепить их вместе. Пациент должен выполнить боковое сгибание вправо, а затем влево. Выдыхайте при боковом сгибании и вдыхайте, возвращаясь в вертикальное положение. Клиент должен переместить в каждую сторону четыре раза.^[20]

• 

  Стоя дыхание Шаг 1

• 

  Стоя дыхание Шаг 2

• 

  Стоя дыхание Шаг 3

Дополнительные техники дыхания

Техники дыхания Пранаяма

Дыхание Уджайи

Дыхание Мехами

Освобождение диафрагмы

Миофасциальное освобождение диафрагмы

Ссылки