Развитие ребёнка с церебральным параличом

Нейромышечная система:

Ребенок пытается поднять голову, тем самым вызывая чрезмерное разгибание средней части грудного отдела с плохой синергией между экстензорами и вращающими манжетами плеч (Надостная, Подостная, Малая круглая, Подлопаточная мышцы: SITS), грудной, ромбовидной и передней зубчатой мышцами. Это создает специфическую мышечно-скелетную особенность.

Со временем и по мере усилий ребенка поднять голову, грудная и широчайшая мышцы сокращаются, приводя плечо в большее разгибание и внутреннюю ротацию.

В результате бицепс брахиалис не может выполнить эксцентрическое сокращение, так как локоть не может создать опорную базу в epitroclea против силы тяжести и выровнять с плечом, что приводит к сгибанию локтя.

Пронация предплечья и сгибатели кисти не полностью удлинены.

Нейромышечная система:

Разгибатели поясницы и прямая мышца живота легко рекрутируются, поскольку они расположены поверхностно. Фактически, эти две мышцы вместе с грудной мышцей являются основными для смещения центра масс вперед и поддержания сидячей позы.

Невозможно вращать или разделять верхние и нижние конечности из-за трудностей в рекрутировании многофидусной мышцы и внешних и внутренних косых мышц живота.

Сильное сокращение сгибателей бедра, внутренних ротаторов, аддукторов тянет бедро в положение вывиха или деформации тазобедренного сустава.

Напряжение подколенных сухожилий тянет таз в задний наклон.

Антагонисты; мышцы внешней ротации (Большая ягодичная мышца, Средняя ягодичная мышца и ротаторы) не могут ко-контрироваться и действовать синергично из-за потери выравнивания таза и бедер. Таким образом, мышцы не находятся в правильном анатомическом положении для корректного сокращения. Тем не менее, сгибатели, подколенные сухожилия и аддукторы имеют более длинные рычаги, что позволяет им сокращаться больше, чем их антагонистам.

Мышечно-скелетная особенность:

Ребенок будет принимать патологические модели в попытке увидеть или играть:

Голова поддерживается с асимметричным гиперразгибанием, шейный отдел позвоночника не удлинен, не способен двигаться в 3 плоскостях (фронтальной, сагиттальной, поперечной), что часто приводит к напряженности в экстензорах и потере диапазона движений в верхнем шейном отделе в сгибании.

Отсутствие подтягивания подбородка

Минимальное удлинение от верха до середины грудного отдела

Плечи в разгибании и внутренней/медиальной ротации

Грудная клетка приподнята вместе с лопаткой, приподнята и в отведении

Вынужденное разгибание грудного отдела без удлинения шейных и грудных позвонков в 3 плоскостях

Предплечье остается в пронации

Запястье в сгибании и локтевом отведении

Сгибание пальцев и приведение большого пальца

Примечание: Этот паттерн соответствует ребенку с нормальным развитием 1 месяца, но развивающиеся нормально дети меняют эту позу, контролируя голову в 3 плоскостях: разгибание, сгибание, боковое сгибание и ротация, одновременно отталкиваясь от поверхности против силы тяжести.

Мышечно-скелетная особенность:

Ребенок с квадриплегией способен разгибать поясничный отдел больше, чем грудной и шейный отделы

Тазобедренные суставы в сгибании, большой вертел в передней торсии и поясничный лордоз.

Ноги во внутренней ротации и стопы в пронации, задние части в эверсии, подошвенное сгибание и передние части в приведении.

Ходьба - узор в виде ножниц

Сенсорная и перцептивная система:

Отсутствие бинокулярного зрения. Глаза не зависят от движения головы (как у нормального ребенка в возрасте 3 месяцев), что усложняет восприятие окружающей среды.

Челюсть остается открытой (разгибание) и язык втянут, координация между ними сильно нарушена. Из-за этого плохого выравнивания оральных структур возникнут сложности с кормлением и произнесением звуков.

Дети с квадриплегией испытывают крайние трудности с использованием верхних конечностей, такими как протягивание руки, хватание и отпускание.

Прогноз:

Необходимо различать между;

Антигравитационная квадриплегия

Сидячее положение: Недостижимо

Стоящий прямо: Недостижимо

Ползание: Недостижимо

Манипуляция: Неэффективная

Питание: С помощью ложки и мелко нарезанной пищи.

Познание: Интеллектуальное нарушение

Требуется инвалидное кресло

Вертикальный ствол против силы тяжести

Сидячее положение: На крестце со стволом в кифозе и полусгибанием коленей

Стоящий прямо: Возможно с устройствами для верхних конечностей

Ползание: Возможно патологическое ползание или передвижение

Манипуляция: Возможна с трудностями

Питание: Эффективно

Познание: Обычно сохранено

Опорно-двигательная система:

Дети с диплегией имеют хороший контроль головы.

В положении на животе плечи слегка приподняты и находятся во внутренней ротации.

Шейный и верхнегрудной отдел позвоночника вытянут, а нижний грудной отдел позвоночника находится в положении вытяжения (не вытянут), из-за трудности подвести плечи к сгибанию с нейтральной ротацией и поднять вверх с разгибанием локтя и активной поддержкой живота, в результате чего нижний грудной отдел позвоночника не активно вытягивается.

Нижняя грудная вытяжка необходима для достижения вертикального сидения и расположения для эффективного использования веса и свободы верхних и нижних конечностей. Для детей с диплегией такое пассивное сидение затруднено, поэтому они часто сидят в положении W, потому что это позволяет им использовать сгибание бедер, приведение и внутреннюю ротацию, сгибание груди и поясницы и гиперэкстензию шеи. Позиция W-sitting обеспечивает им большую базу поддержки, чем долгое сидение, поэтому им нравится это, потому что они могут манипулировать.

Суставные соединения в грудном отделе позвоночника могут вращаться (в поперечной плоскости), но суставные соединения в поясничном отделе зафиксированы в сагиттальной плоскости, позволяя только движения сгибания/разгибания, поэтому у них отсутствует диссоциация таза (замороженный таз).

Бедра подтянуты к сгибанию, приведению и внутренней ротации, из-за этого дети с диплегией ползают с паталогическим рисунком.

Дети с диплегией могут ходить на более или менее функциональном уровне.

Нервно-мышечная система:

При диплегических формах функциональная хирургия обычно проводится после приобретения вертикального положения и ходьбы.

Наиболее распространенные скелетные проблемы - это внутренняя ротация бедра, внешнеторсионная ротация голени и разрушение блока таранной лопатки с вальгусной приведенной стопой.

Сенсорная и перцептивная система: 

С визуальной точки зрения паралич взгляда встречается довольно часто у детей с диплегией, особенно при сходящемся косоглазии. Это усугубляет патологический двигательный паттерн, особенно во время передвижения (ножничный паттерн) и манипуляции (координация глаз-рука-рот).

Прогноз:

Начало подтягивания в стоя в возрасте около 2 лет, самостоятельная ходьба около 3-5 лет, но они не способны справляться с лестницами до 5 лет. Однако из-за вторичных деформаций они испытывают раннее утомление и недостаток мотивации. Более серьезные случаи отказываются от ходьбы в начале подросткового возраста.

Самостоятельное одевание нижних конечностей затруднено.

Достигают достаточно удовлетворительной компетентности в манипуляции, особенно в положении сидя, кроме тех случаев, когда присутствуют также дискнетические элементы.

Опорно-двигательная система:

Ребенок с гемиплегией показывает легкие асимметрии в положении на спине во 2 триместре, гемиплегическая рука остается в позиции поднятия плеча и вытяжения.

Дети с гемиплегией сидят на непораженной стороне, так что они остаются в сокращенной позиции на паретической стороне туловища и избегают несения веса на гемиплегической стороне.

Многие дети используют это положение для перемещения по полу, полностью избегая позиции на четырех.

Все четыре положения требуют более симметричного туловища и несения веса на конечностях, что трудно для детей с гемиплегией. Поэтому большинство из них не ползают, они передвигаются, используя боковую сидячую позу.

Когда они растут, сторона туловища на стороне гемиплегии сокращается, как и шейный отдел позвоночника на ранних стадиях.

Верхняя конечность остается в положении проэкции, локоть в сгибании, а рука закрыта, возможно, с приведенным большим пальцем. Это создает большие трудности для интеграции руки в повседневные активности.

Ребенок с гемиплегией контролирует нижние конечности по-разному;

Однако существуют позы, которые остаются в 3 различных схемах ходьбы. Одна из них - это тазовая асимметрия в 3 плоскостях. В фронтальной плоскости таз приподнят (краниальное наклонение), в поперечной плоскости гемипелвис на стороне гемиплегии повернут назад, в сагиттальной плоскости бедро находится в сгибании. Нога остается во внутренней ротации, колено в сгибании, а стопа приподнята.

Различия проявляются в том, как ребенок контролирует бедро и ногу из положения таза:

Функциональная разница в длине ног, показывающая, что сторона с гемиплегией короче, потому что гемипелвис приподнят. На самом деле это может быть истинное различие в размерах костей из-за роста. Это происходит у детей с жесткими бедрами, коленными суставами и внутренней ротацией.

Сокращенная нога имеет тенденцию к внутренней ротации, плантарному сгибанию и инверсии с сильным вовлечением задней большеберцовой мышцы. Гемиплегическая стопа супинирует при опоре на вес.

Другой тип - это гемиплегик с меньшим сгибанием бедра и меньшей внутренней ротацией, но гиперэкстензией колена при нагрузке и плантарном сгибании, хотя первый контакт в фазе стойки происходит с пальцами, а не с пяткой.

Бедро во внешней или внутренней ротации, колено подвижное с фазами сгибания и разгибания, и легкое плантарное сгибание с пронацией стопы. Дети с нервно-мышечной жесткостью.

Нервно-мышечная система:

Сокращения мышц и изменения раннего или позднего роста костей встречаются более или менее часто в зависимости от степени тяжести.

Сенсорная и перцептивная система:

Тактильные, температурные, болевые, проприоцептивные… ощущения чаще встречаются у взрослых, а у детей с гемиплегией не так часто. Хотя нарушения стереогнозии достаточно часты.

Двигательные нарушения, перцептивные изменения, нейрофизиологические аспекты, эпилепсия - все это факторы, которые непосредственно влияют на способность ребенка к обучению.