Войти

Ранняя мобилизация в отделении интенсивной терапии

17.08.2025
5 просмотров
Вопросы и комментарии

Введение

В мировом масштабе люди выздоравливают от критических заболеваний и выписываются из отделения интенсивной терапии (ОИТ), однако замечено, что у пациентов развивается слабость, вероятно, из-за их длительного периода обездвиженности.[1] Термин "постинтенсивная синдром" использовался для описания ухудшения физических, психических и когнитивных проблем.[2] Ранняя мобилизация критически больных пациентов является безопасным вариантом с дополнительными преимуществами в улучшении функциональных результатов.[3] Термин "мобилизация" в отделении интенсивной терапии относится к физической активности, выполняемой с такой интенсивностью, которая может вызвать физиологические изменения.[4] Ранняя мобилизация - это применение физической активности уже на 2–5 день после возникновения критического заболевания или травмы.[1]

Зачем нужна ранняя мобилизация

Длительное пребывание в ОИТ всегда связано с осложнениями у высокого процента выживших. Продолжительные периоды обездвиженности часто связаны с физическим ослаблением, усталостью, потерей функции и снижением качества жизни.[1]

Систематический обзор и мета-анализ предполагают, что ранняя реабилитация в ОИТ снижает риск развития слабости, приобретенной в ОИТ (ICUAW).[5] Другое кросс-секционное исследование предполагает, что отсутствие реакции пациента (n = 50; 24,4%) и гемодинамическая нестабильность (n = 42; 20,5%) являются наиболее распространенными барьерами для ранней мобилизации.[6] Кроме того, исследование выявляет значительную положительную связь между типом вентиляции и мобилизацией пациента вне кровати.

Согласно ретроспективному когортному исследованию среди выживших после длительного пребывания в ОИТ, способность к амбулаторному передвижению связана с более высокой вероятностью выписки. Таким образом, подчеркивается важность тренировок по мобильности в долгосрочных острых стационарах.[7] Более того, недавнее исследование с участием более 6000 пациентов установило, что каждые дополнительные 10 минут физиотерапии или профессиональной терапии приводят к уменьшению длины пребывания в больнице на 1,2 дня.[8]

Ниже приведена краткая информация о системных осложнениях при длительной обездвиженности.

  • В дыхательной системе это вызывает задержку секрета, уменьшение дыхательной экскурсии, пневмонию и ателектаз.
  • Кардиоваскулярные осложнения включают ортостатическую гипотонию, тромбоз глубоких вен, гиповолемию и эмболизацию.
  • Гастроинтестинальные осложнения включают снижение моторики, запор, парез.
  • Опорно-двигательные осложнения включают укорочение мышц, слабость и истощение, что приводит к функциональной денервации, контрактурам суставов, деминерализации костей и гетеротопичной оссификации.[9] [10]
  • Нервная система страдает от полинейропатий из-за уменьшенной микроциркуляции в нерве.
  • Осложнения, связанные с эндокринной системой, включают гипергликемию с инсулинорезистентностью и катаболизмом.
  • В коже могут образовываться пролежни.
  • Психика человека страдает, вызывая депрессию и делирий.[10]

Барьеры для ранней мобилизации в ОИТ

Несмотря на постоянно подтверждаемые преимущества ранней мобилизации в ОИТ, исследования показали, что только 54% всех дней пациентов включали в себя мобильность. Фактически, среди пациентов, получающих механическую вентиляцию, 95% из них не были мобилизованы в первые 72 часа.[11] Более того, исследование, проведенное в период с 2009 по 2010 год, наблюдавшее за 38 ОИТ в Австралии и Новой Зеландии в один конкретный день, показало, что ни один из пациентов с механической вентиляцией не участвовал в ранней мобильности и ее различных формах, таких как сидение на краю кровати или выполнение упражнений на основе кровати.[12]

Это безопасно?

Безопасность и стабильность пациента кажутся очень распространенной озабоченностью при изучении барьеров для ранней мобилизации в ОИТ.[13] Некоторые исследования указывают на то, что физиотерапевты часто избегают ранней мобилизации из-за убеждения, что пациенты физиологически нестабильны, часто это связано с кардиопульмональной системой.[14] [15]

Хотя пациентов ОИТ часто считают неподготовленными и небезопасными для мобилизации, существует огромное количество литературы, указывающей на обратное. Исследования регулярно показывают, что ранняя мобильность в ОИТ связана с низкими неблагоприятными эффектами.[15] [16] Было также сообщено, что ранняя мобилизация в ОИТ безопасна с низкими неблагоприятными эффектами у пациентов с искусственной вентиляцией.[17]

Ограничения по времени и недостаток персонала

Еще одним распространенным барьером для ранней мобилизации в ОИТ является фактор времени. Физиотерапевты и другие медицинские работники постоянно сообщают, что ограничения по времени, увеличенная нагрузка и нехватка персонала препятствуют их способности начинать раннюю мобилизацию у пациентов в ОИТ.[18] [19]

Низкий уровень уверенности и недостаток обучения

Недостаток специфической подготовки для работы в ОИТ может вызывать низкий уровень уверенности среди физиотерапевтов и вносить вклад в перечисленные ранее барьеры. Согласно опросу, в котором физиотерапевты отвечали на вопросы об их отношении к ранней мобилизации в ОИТ, 71% сообщили о низкой уверенности в управлении случаями в ОИТ, а 42% отметили недостаточную подготовку.[20] Низкий уровень уверенности и недостаточная подготовка взаимосвязаны. Для того чтобы помочь физиотерапевтам преодолевать чувство низкой уверенности, необходимо обеспечить адекватное обучение в мультидисциплинарной команде.[21]

Физиологические эффекты

Острые физиологические эффекты ранней мобилизации приведены ниже

СистемыФизиологические эффекты
Дыхательная системаУвеличение региональной вентиляции

Увеличение региональной диффузии

Увеличение региональной перфузии

Увеличение дыхательного объема

Повышение эффективности дыхательной механики

Снижение сопротивления воздушных потоков

Увеличение скоростей потоков

Увеличение зоны 2 (зона соответствия вентиляции перфузии)

Увеличение или уменьшение частоты дыхания

Увеличение скоростей потоков

Увеличение силы и качества кашля

Увеличение мукоциллиарного транспорта и очищения дыхательных путей

Увеличение распределения и функции иммунных факторов легких

Сердечно-сосудистая системаУвеличение венозного возврата

Увеличение ударного объема

Увеличение частоты сердечных сокращений

Увеличение сократимости миокарда

Увеличение ударного объема, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса

Увеличение коронарной перфузии

Увеличение объема циркулирующей крови

Увеличение дренажа через грудную трубку

Периферические циркуляторные эффектыСнижение периферического сосудистого сопротивления

Увеличение кровотока

Увеличение периферической тканевой экстракции кислорода

Лимфатическая системаУвеличение легочного лимфатического потока

Увеличение дренажа легочного лимфотока

Гематологическая системаУвеличение времени транзита циркуляции

Снижение застоя циркуляции

Нервная системаПовышение бодрствования

Увеличение электрической активности мозга

Увеличение стимула для дыхания

Увеличение симпатической стимуляции

Увеличение постуральных рефлексов

Эндокринная системаУвеличение освобождения, распределения и деградации катехоламинов
Мочеполовая системаУвеличение клубочковой фильтрации

Увеличение мочеиспускания

Желудочно-кишечная системаУвеличение моторики кишечника

Снижение запоров

Интегументная системаУвеличение кожного кровообращения для терморегуляции
Мультисистемные эффектыСнижение эффектов анестезии и седации

Снижение вредных кардиопульмональных эффектов операции

Снижение риска потери гравитационного стимула и стимула упражнений

Улучшение соответствия вентиляции/перфузии, лучшая податливость легких, мукоциллиарная очистка, уменьшение работы дыхания в вертикальных положениях. Движение нижних конечностей, главным образом лодыжки, предотвращает застой крови и, следовательно, предотвращает глубокий венозный тромбоз, а также образование легочной эмболии.

Назначение ранней мобилизации

Для помощи в процессе клинического принятия решений, вы можете следовать шагам ниже:

Шаг 1: Определение факторов, способствующих дефициту транспортировки кислорода

  • Понимание патофизиологии состояния или заболевания
  • Внешние факторы, влияющие на уход за пациентом
  • Внутренние факторы, связанные с пациентом
  • Относительная неподвижность

Шаг 2: Определение конкретной потребности в мобилизации и, соответственно, формы мобилизации или упражнения, которое будет решать дефицит транспортировки кислорода.

Шаг 3: Сопоставление выбранной техники мобилизации или типа упражнения с кислородоемкостью пациента.

Шаг 4: Установка дозировки, то есть интенсивности, чтобы соответствовать безопасным пределам транспортировки кислорода пациента.

Шаг 5: Комбинация поз тела с этими маневрами

  • Упражнения на мобилизацию грудной клетки
  • Упражнения ROM (активные, пассивные и с активной помощью)
  • Координация контроля дыхания с движениями тела
  • Кашель, поддерживаемый самим пациентом или другими

Шаг 6: Используйте транспортировку кислорода и ее индексы для контроля дозы мобилизации, не фиксированную продолжительность времени.

Шаг 7: Повторяйте эту мобилизацию так часто и безопасно, как это приемлемо для пациента.

Шаг 8: Интенсивность мобилизационного стимула может увеличиваться, пока емкость пациента позволяет действию стрессора мобилизации, сохраняя транспортировку кислорода в качестве ориентира, постоянно контролируя жизненно важные показатели.[22]

Вмешательства ранней мобилизации

Частота ранней мобилизации может проводиться каждый день недели или пять дней в неделю.[1] Хотя активные техники предпочтительнее пассивных и способствуют предотвращению осложнений, вот некоторые из перечисленных техник, которые входят в сферу ранней мобилизации:

  • Пассивная и активная амплитуда движений
  • Активное поворачивание с боку на бок
  • Упражнения в постели
  • Сидение у кровати
  • Перемещения с кровати на стул и наоборот
  • Ходьба
  • Подъемная терапия
  • Наклонный стол
  • Упражнения с сопротивлением
  • Электрическая стимуляция [23]

Ссылки

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Castro-Avila AC, Serón P, Fan E, Gaete M, Mickan S. Влияние ранней реабилитации во время пребывания в отделении интенсивной терапии на функциональный статус: систематический обзор и мета-анализ. PloS one. 2015;10(7):e0130722. Doi: 10.1371/journal.pone.0130722.
  2. ↑ Harrold ME, Salisbury LG, Webb SA, Allison GT, Australia and Scotland ICU Physiotherapy Collaboration. Ранняя мобилизация в отделениях интенсивной терапии в Австралии и Шотландии: перспективное, наблюдательное когортное исследование, изучающее практики мобилизации и преграды. Crit Care. 2015;19(1):336. Doi: 10.1186/s13054-015-1033-3
  3. ↑ Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, et al. Улучшение долгосрочных результатов после выписки из отделения интенсивной терапии: отчет с конференции заинтересованных сторон. Crit Care Med. 2012;40(2):502-9.
  4. ↑ Stiller K. Физиотерапия в отделении интенсивной терапии: обновленный систематический обзор. Chest 2013;144(3):825–47.
  5. ↑ Anekwe DE, Biswas S, Bussières A, Spahija J. Ранняя реабилитация снижает вероятность развития слабости, приобретенной в отделении интенсивной терапии: систематический обзор и мета-анализ. Physiotherapy. 2020;107:1-10. Doi: 10.1016/j.physio.2019.12.004..
  6. ↑Tadyanemhandu C, van Aswegen H, Ntsiea V. Организационные структуры и практика ранней мобилизации в отделениях интенсивной терапии государственного сектора Южной Африки — поперечное исследование. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2021; 27(1):42-52. Doi: 10.1111/jep.13378.
  7. ↑ Tran DH, Maheshwari P, Nagaria Z, Patel HY, Verceles AC. Статус мобильности связан с успешной выпиской домой у переживших тяжелую болезнь. Respiratory Care. 2020; 65(8):1168-1173. Doi: 10.4187/respcare.07437.
  8. ↑ Jenkins AS, Isha S, Hanson AJ, Kunze KL, Johnson PW, Sura L, et al. Реабилитация в отделении интенсивной терапии: как объем физической и трудотерапии влияет на функцию пациентов и продолжительность пребывания в больнице. PM & R [Интернет]. 2024 Feb 14;16(3):219–25.
  9. ↑ Morris PE, Herridge MS. Ранняя мобильность в отделении интенсивной терапии: направления на будущее. Crit Care Clinics. 2007;23(1):97-110.
  10. ↑ 10.0 10.1 Amidei C. Мобилизация в интенсивной терапии: анализ концепции. Intens Crit Care Nur. 2012;28(2):73-81.
  11. ↑ Barber E, Everard T, Holland AE, Tipping CJ, Bradley SJ, Hodgson C. Препятствия и содействие ранней мобилизации в интенсивной терапии: качественное исследование. Australian Critical Care [Интернет]. 2015 Nov 1;28(4):177–82. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2014.11.001
  12. ↑ Berney S, Harrold M, Webb S a R, Seppelt I, Patman S, Thomas PJ, et al. Практика мобильности в отделениях интенсивной терапии в Австралии и Новой Зеландии: исследование точечной распространенности. Critical Care and Resuscitation [Интернет]. 2013 Dec 1;15(4):260–5. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/s1441-2772(23)01424-2
  13. ↑ Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, Pradhan P, Colantuoni E, Palmer JB, et al. Ранняя физическая медицина и реабилитация для пациентов с острым дыхательным срывом: проект по улучшению качества. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [Интернет]. 2010 Apr 1;91(4):536–42. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2010.01.002
  14. ↑ Winkelman C, Peereboom K. Перепятствия и содействие по мнению сотрудников. Critical Care Nurse [Интернет]. 2010 Apr 1;30(2):S13–6. Доступно по адресу: https://doi.org/10.4037/ccn2010393
  15. ↑ 15.0 15.1 Harrold M, Salisbury L, Webb S, Allison G. Ранняя мобилизация в отделениях интенсивной терапии в Австралии и Шотландии: проспективное, наблюдательное когортное исследование, изучающее практику мобилизации и препятствия. Critical Care [Интернет]. 2015 Dec 1;19(1). Доступно по адресу: https://doi.org/10.1186/s13054-015-1033-3
  16. ↑ Bailey P, Thomsen G, Spuhler VJ, Blair RV, Jewkes J, Bezdjian L, et al. Ранняя активность возможна и безопасна у пациентов с дыхательным срывом *. Critical Care Medicine [Интернет]. 2007 Jan 1;35(1):139–45. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000251130.69568.87
  17. ↑ Schweickert WD, Pohlman M, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Ранняя физическая и трудотерапия у механически вентилируемых, критически больных пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. The Lancet [Интернет]. 2009 May 1;373(9678):1874–82. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(09)60658-9
  18. ↑ Capell EL, Tipping CJ, Hodgson C. Препятствия при реализации экспертных рекомендаций по безопасности для ранней мобилизации в отделении интенсивной терапии во время механической вентиляции: проспективное наблюдательное исследование. Australian Critical Care [Интернет]. 2019 May 1;32(3):185–90. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/j.aucc.2018.05.005
  19. ↑ Johnson K, Petti J, Olson AL, Custer T. Выявление препятствий для ранней мобилизации среди механически вентилируемых пациентов в отделении интенсивной терапии травм. Intensive and Critical Care Nursing [Интернет]. 2017 Oct 1;42:51–4. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2017.06.005
  20. ↑ Alqahtani M, Kashoo FZ, Alzhrani M, Ahmad F, Seyam M, Ahmad M, et al. Текущая практика физиотерапии в отделении интенсивной терапии в Саудовской Аравии: многоцентровое поперечное исследование. Critical Care Research and Practice [Интернет]. 2020 Dec 29;2020:1–7. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1155/2020/6610027
  21. ↑ Anekwe D, Milner SC, Bussières A, De Marchie M, Spahija J. Клиницисты отделений интенсивной терапии выявляют множество препятствий для ранней мобилизации, а также факторы, способствующие ей: качественное исследование с использованием теоретической доменной структуры. Journal of Physiotherapy [Интернет]. 2020 Apr 1;66(2):120–7. Доступно по адресу: https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.001
  22. ↑ Frownfelter D, Dean E. Принципы и практика кардиореспираторной физиотерапии. 3е изд. Миссури: Mosby; 1996
  23. ↑ Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Физиотерапия для взрослых пациентов с критическими заболеваниями: рекомендации Европейского респираторного общества и Европейского общества интенсивной терапии по физиотерапии у критически больных пациентов. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-1199. Doi: 10.1007/s00134-008-1026-7.

Вопросы и комментарии