Раннее начало болезни Альцгеймера: исследование случая

Резюме

Альцгеймер — это самая распространенная причина деменции. Она характеризуется постепенной деградацией различных физических и когнитивных функций^[1]. В текущем вымышленном случае речь идет о 42-летней женщине с ранним началом болезни Альцгеймера (EOAD), которая обратилась за физиотерапией. Результаты оценки включают нарушения походки, сниженный баланс и когнитивные способности. Пациентка была с положением головы вперед, легкой постуральной кифозой и ощутимым напряжением мышц верхнего трапециевидного. Незначительная слабость в нижних конечностях (Л/К) и сниженное сгибание плеча с обеих сторон. В состав физиотерапии входят обучение, домашние упражнения, исправляющие аэробные и силовые недостатки. После физиотерапии миссис С улучшила активную амплитуду движений (AROM), мышечную силу, постуральный контроль и походку, при этом снижая общую усталость и риск падений. На протяжении всей программы лечения изменений в когнитивной функции не наблюдалось. Миссис С будет продолжать участвовать в межпрофессиональном уходе для поддержания качества своей жизни. Роль физиотерапевта в случаях EOAD состоит в максимизации независимости, чтобы помочь предотвратить прогрессирование физического и когнитивного упадка^[2]. В будущем потребуется провести еще больше исследований, чтобы определить достаточную частоту, интенсивность и продолжительность лечения пациентов с EOAD^[3][4].

Введение

Альцгеймер — это «тип деменции, вызывающий проблемы с памятью, мышлением и поведением. Симптомы обычно развиваются медленно и со временем ухудшаются, становясь настолько серьезными, что мешают повседневным задачам»^[1]. Литература показывает, что физическая активность неоднократно улучшает способность пациентов с деменцией выполнять повседневные дела (ADL)^[5]. Однако частота, интенсивность и продолжительность упражнений значительно различаются между исследованиями^[5]. С другой стороны, исследования влияния физической активности на когнитивные функции пациентов с деменцией являются неоднозначными. Обзор, проведенный МакДоннелом и др., заявил о незначительном эффекте аэробных упражнений на улучшение когнитивных функций^[6]. Однако другой обзор утверждает, что программа упражнений, сочетающая аэробные и силовые упражнения, не вызывает эффектов на когнитивные функции^[7]. Текущее описание случая касается пациентки с EOAD, у которой наблюдаются легкие трудности с повседневными делами, а также другие симптомы, такие как сниженный баланс, нарушения походки, сниженная аэробная способность и когнитивный упадок. Этот отчет стремится задокументировать изменения в презентации симптомов у пациентки в процессе физиотерапии.

Характеристики клиента

Миссис С, 42-летняя женщина с годичной историей EOAD, обратилась в клинику. Ранее она работала полным рабочим днем администратором в офисе недвижимости. Недавно она осталась без работы из-за ухудшения состояния в последние 3 месяца. Различные прогрессивные когнитивные симптомы, такие как проблемы с памятью и путаница, сделали ее неспособной продолжать работать. Миссис С обратилась за физиотерапией, чтобы замедлить физическое прогрессирование болезни. Её основные жалобы включают в себя легкие проблемы с ходьбой, балансом и быструю утомляемость. Она отметила, что несколько раз спотыкалась и падала в последние 3 месяца, но, к счастью, не пострадала. Она также заметила, что ей становится все труднее выполнять точные моторные задачи, такие как письмо и застегивание пуговиц при одевании. При диагнозе EOAD пациентка подвержена большему риску разнообразных вторичных состояний, таких как остеопороз и падения.

Результаты обследования

Субъективные данные

• Анкетные данные пациента (PP): Женщина, 42 года
• История настоящего заболевания (HPI): Диагноз EOAD поставлен год назад, с легкими когнитивными и физическими нарушениями, в настоящее время не получающая лечения от физиотерапевта.
• Предшествующая медицинская история: Депрессия
• Лекарственные препараты: Целекса (циталопрам) 20 мг/день, донепезил (арисепт) 10 мг/день
• Здоровые привычки: Не курит, один бокал красного вина в неделю, без других веществ
• Семейная история: Мать умерла от осложнений EOAD в 2001 году
• Социальная история: Недавно оставила работу на полную ставку в должности администратора в офисе недвижимости из-за когнитивных трудностей. Живет одна в бунгало со своей собакой. Семья живет в соседнем городе (25 минут езды). В настоящее время проводит большую часть дня, выгуливая свою собаку и присматривая за детьми соседей. Методы визуализации: Магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), одномагнитно-эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ)

Предосторожности / Противопоказания: Небольшая путаница с краткосрочной памятью, риск возбуждения, текущее безработное состояние и депрессия.

Объективные данные

Основные показатели: ЧСС: 80 ударов в минуту, АД: 120/80 мм рт.ст., ЧДД=20 дыханий в минуту.

Наблюдение: Положение головы вперед (протрактированное) вместе с легкой постуральной кифозой. Ощутимое напряжение мышц верхнего трапециевидного. Пациентка кажется слегка декондиционированной.

• Шейный AROM= незначительно ограничен в разгибании
• Плечевой AROM= уменьшено сгибание плеча с обеих сторон.
• Все остальные UE AROM= в пределах нормы
• Чувствительность верхних конечностей сохранена
• Л/К AROM= ограничено разгибание туловища, все остальные в пределах нормы
• Чувствительность нижних конечностей сохранена

Тест изометрического сопротивления (IBT):

• Верхние конечности: сильные, безболезненные и хорошая моторика.
• Нижние конечности: слегка слабые, безболезненные и хорошая моторика.

Тесты координации:

• Палец к носу: гладко и контролируемо, с легкой билатеральной дисметрией
• Оппозиция пальцев: легкое двустороннее нарушение координации

Самостоятельно представленные исходные измерения:

• Анкета функциональных активностей (FAQ): оценка 13/30
• Обобщенное тревожное расстройство (GAD-7): 8/21
• Анкета Здоровья Пациента (PHQ-9): 10/27

Измерения результатов:

• Мини-психическое обследование (Измерения результатов психического здоровья для физиотерапевтов в клинической практике): оценка 20/30

• Тест рисования часов: оценка 2/5 по методу Шульмана
• Тест "Встать и идти": 13 секунд
• Мини-Тест Оценки Баланса Систем (BESTest): Оценка 21/28.

Клиническое впечатление

Основные клинические находки, выявленные в ходе субъективного интервью, включают историю падений пациентки, нарушения походки и снижение когнитивных способностей из-за прогрессирования ее состояния. Это влияет на ее ADL, качество и количество сна, а также на ее взаимодействие с другими людьми. Она больше не могла работать из-за когнитивных и физических изменений. Эти факторы, в сочетании с ее состоянием, как представляется, негативно сказываются на ее функциональности, которая когда-то была на высоком уровне до ее диагноза. Это отражается в ее баллах по FAQ 13/30, что указывает на нарушение функции и возможное когнитивное нарушение^[8]. Ее результат по шкале GAD-7 составляет 8/21, а по шкале PHQ-9 - 10/27, что отражает легкую, вероятную генерализованную тревогу, которая потребует клинического суждения врача для вмешательства^[9][10]. Базовый когнитивный уровень пациентки оценивался с помощью MMSE и теста на рисование часов с результатами 20/30 и 2/5 соответственно. Оба теста поддерживают ее диагноз легкой EOAD^[11][12].

Затруднение с балансом указано в результате TUG 13 секунд, что предполагает повышенный риск падений^[13]. Слабость, которую она испытывает в ее L/E, и трудности с постуральным контролем и двойными задачами по ходьбе продемонстрированы в Mini-BESTest с оценкой 21/23^[14]. Задачи с плохими результатами, указывающими на необходимость вмешательства в физиотерапию, включают: реактивный постуральный контроль во время компенсаторного шага при выполнении корректировок внешних возмущений вперед, назад и в стороны. Также были отмечены значительные трудности в динамической походке при просьбе ускориться, повернуть голову при ходьбе, выполнить поворот на месте и при перешагивании через препятствия. Мелкие моторные навыки, оцененные через тест пальце-носу и противопоставление пальцев, указывают на легкую дисметрию.

Список проблем

• Сниженный постуральный контроль: из-за слабости при внешних возмущениях
• Сниженный баланс: нестабильность во время ходьбы, особенно при выполнение двойных задач
• Уменьшение силы мышц L/E и проприоцепции
• Снижение аэробной способности
• Сниженный контроль мелкой моторики и координации
• Нарушение памяти: трудности с запоминанием инструкций и компонентов задач
• Увеличение усталости вторичное по отношению к депрессии

Вмешательство

Цели пациента

1. Улучшение реактивного постурального контроля на внешние возмущения в Mini-BESTest, не более чем 2 шагов для восстановления равновесия в течение 2 месяцев
2. Улучшить результат TUG с 13 секунд до 10 секунд в течение 8 недель, чтобы преодолеть пороговый показатель для независимой мобильности
3. Увеличить силу нижних конечностей на IBT на 1 балл в течение 2 месяцев
4. Улучшить точность движений в тесте координации пальце-носу
5. Быть способным ходить и считать двойками без колебаний и остановок в течение 8 недель для улучшения моторной координации и когниции

План лечения

	Частота	Интенсивность	Время	Обоснование
Образование 1) Когнитивные стратегии 2) Техники релаксации 3) Важность, инструкции и как управлять рисками, связанными с упражнениями 4) Когда следует обращаться за медицинской помощью	Как можно раньше	По мере необходимости	На постоянной основе	1) Стратегия компенсации когнитивного снижения и проблем с памятью, например, письменные списки, установка напоминаний и т.д. 2) Управление стрессом и тревожностью 3&4) Повышение соблюдения программы упражнений, обеспечение безопасности и эффективности
Быстрая ходьба	Начните с 80 мин/нед и прогрессируйте до >150 мин/нед	Умеренная интенсивность	Сессии по 10 минут и более, в общей сложности 150 мин/нед	У г-жи С сниженная аэробная способность, повышенная усталость и отклонения в походке, следовательно, легкие трудности с ADLs. Метаанализ показал, что аэробные упражнения имеют положительный эффект на улучшение ADLs и когнитивной функции[3]
Тренировка на баланс (например, тандемная стойка, ходьба на пятках и носках)	2-3 раза в неделю	в пределах стабильности	3 сета по 10 шагов	В нескольких случаях г-жа С спотыкалась и спотыкалась, но к счастью избежала травм. Индивидуализированная программа упражнений с тщательным контролем, включающая баланс среди других компонентов, может помочь предотвратить падения и связанные с ними последствия[15]
Укрепление L/E (упражнения с использованием раковины, например, подъемы на пятки, отведения и вытяжения бедер, полуприседы)	2-3 раза в неделю	60% от 1 RM	3 сета по 10 повторений с 1 минутой отдыха Темп: 1:0:1 секунды	При объективном обследовании у г-жи С отмечалось снижение силы мышц L/E и проприоцепции. Для решения этой проблемы сочетание аэробных и неаэробных упражнений может улучшить показатели физической функции, такие как TUG, функциональный охват и оценка подвижности, а также когнитивные показатели, такие как MMSE[4]
Тренировка двойных задач (ходьба с одновременным счетом двойками)	2 раза в неделю	легкая интенсивность	3 сета по 30 секунд	Для решения проблемы нарушений когнитивной функции и моторного контроля у г-жи С
Задача на мелкую моторику (противопоставление пальцев, пальце-носу)	Ежедневно	Не применимо	3 сета по 10 повторений	Поддержание ADLs и задач на трудоспособность, таких как застегивание пуговиц и письмо

Медицинское и образ жизни управление являются областями практики, охватываемыми межпрофессиональной командой по уходу. Фармакологические агенты будут управлять когнитивными функциями и поведенческими симптомами^[16]. Кроме того, употребление здоровой пищи, такой как Средиземноморская диета (MeDi), может помочь замедлить когнитивный упадок у людей с болезнью Альцгеймера^[17].

Исход

После первоначальной оценки г-жи С было решено, что она получит четыре месяца физиотерапевтического ухода для решения ее постуральных и походочных нарушений с сопутствующей усталостью. Ее программа лечения состояла из визитов два раза в неделю в течение первого месяца и одного визита каждые 3 недели в течение последних трех месяцев. Был проведен тщательный последующий осмотр.

Через четыре месяца ее активная амплитуда и мышечная сила немного улучшились, и не было значительных изменений в жизненно важных показателях. Г-жа С все еще проявляет переднее (вытянутое) положение головы вместе с легким постуральным кифозом. Она имела небольшое улучшение в постуральной осведомленности и повысила моторный контроль за стабилизирующими мышцами скапулаторакального отдела.

Результаты ее контрольных измерений указаны ниже:

• FAQ = 13/30
• GAD-7 = 7/21
• PHQ-9 = 8/27
• MMSE = 20/30
• Тест на рисование часов = 2/5
• TUG = 10 секунд
• Mini-Best = 24/28

Результаты по GAD-7 и PHQ-9 снизились, указывая на меньшее количество симптомов, связанных с тревожностью и депрессией. Это может отражать ее увеличение уверенности в ежедневных задачах, постуральном контроле, силе и сниженной усталости. Г-жа С улучшила результаты по компонетам теста Mini-Best, увеличив свой балл на три очка в общей сложности. Кроме того, ее время в тесте TUG при повторной оценке составило 10 секунд, что снижает ее риск падений. Для MMSE и теста на рисование часов значительных изменений не наблюдалось. Эти тесты будут продолжать использоваться для мониторинга когнитивного статуса со временем.

Основываясь на ее прогрессе и улучшениях за последние четыре месяца, г-жа С должна продолжать физиотерапевтическое лечение по мере необходимости, чтобы помочь справиться с прогрессированием нарушений опорно-двигательного аппарата, постуральных и походочных нарушений вторично к EOAD. Рекомендуется, чтобы она посетила своего лечащего врача для получения направления к программам по общественному балансу и здоровому старению. Г-жа С будет полезно направление к эрготерапевту для проведения тщательной оценки дома, поддержания психического здоровья и будущей необходимости в вспомогательных устройствах. Г-жа С также будет полезно сотрудничество с нутрициологом или диетологом, чтобы обучить ее правильным привычкам в еде, таким как MeDi, которая, как показано, приносит пользу пациентам с болезнью Альцгеймера^[17].

Обсуждение

Г-жа С обратилась с жалобами на падения, недостатки походки и понижение когнитивных способностей. Г-жа С и её физиотерапевт разработали список целей для помощи в управлении и предотвращении дальнейшего прогрессирования её трудностей с подвижностью. После четырех месяцев курса физиотерапии было проведено тщательное последующее обследование. Улучшения наблюдались в её уверенности в выполнении повседневных задач и снижении уровня стресса и тревоги. Более того, увеличилась её сила в нижних конечностях, а также её подвижность. Другие когнитивные симптомы не изменились, что может быть связано с прогрессированием заболевания.

Существует много случаев раннего начала болезни Альцгеймера (EOAD), проявляющегося нарушениями походки, нестабильностью позы, снижением функции опорно-двигательного аппарата и памяти вследствие заболевания. Роль физиотерапевта варьируется в зависимости от прогрессирования болезни, но общей целью является максимальная независимость, улучшая и сохраняя моторные и когнитивные функции^[2]. Хотя есть сходства в симптомах у пациентов с EOAD, план лечения должен быть индивидуализирован. Однако по мере прогрессирования заболевания следует уделять особое внимание снижению риска падений, управлению когнитивным спадом и уменьшению нагрузки на семью и опекунов^[2][4].

Как обсуждалось, методы вмешательства, такие как физические упражнения и активность, полезны для тех, кто страдает EOAD. Эти вмешательства также применимы для пациентов с деменцией и возрастными когнитивными нарушениями. Исследования показали, что сочетание аэробных и силовых упражнений может улучшить физическую функцию^[4]. Участие в программах упражнений на дому и в сообществе, состоящих из ежедневных упражнений и постепенного увеличения программы ходьбы, показывают улучшение независимости при выполнении повседневных задач и общего качества жизни (QOL)^[18]. Улучшая функциональную способность пациента, исследования показывают, что домашние программы упражнений также приносят пользу их опекунам, снижая физическую и эмоциональную нагрузку^[18].

Реабилитационная терапия постоянно развивается, как и потребности каждого отдельного пациента с болезнью Альцгеймера. Прогрессирование заболевания варьируется по тяжести и времени для каждого пациента, и также должны варьироваться их методы лечения. Дальнейшие исследования должны сосредоточиться на заполнении пробела в литературе, касающейся прогрессирования заболевания и физиотерапевтического вмешательства, с акцентом на определение подходящей частоты, интенсивности и продолжительности лечения для этой группы^[3][4]. Развитие исследований должно сосредоточиться на выборе дизайна исследования и методического подхода, которые увеличат внешнюю валидность и, следовательно, позволят передать знания в когорту EOAD.

Below is the translation of the provided medical text into Russian while retaining the original HTML format:

Ссылки